FORMULIR TANDA BUKTI PENDAFTARAN WAJIB LAPOR

KETENAGAKERJAAN DI PERUSAHAAN

Data Isian :
1. Nama Perusahaan : 7. Nama dan Alamat Pengurus Perusahaan :
2. Alamat perusahaan : 8. Tanggal, Bulan dan Tahun Pendirian Perusahaan :
3. No. Telp Perusahaan : 9. Nomor Akte Pendirian :
4. Kode pos : 10. Upah Tertinggi :
5. Jenis Usaha : 11. Upah Terendah :
6. Nama dan Alamat Pemilik Perusahaan : 12. Jumlah Upah Seluruh pekerja yang dibayarkan :

BPJS Karyawan Tetap/

N Jenis
Nama Pekerja Umur Pendidikan Terakhir Mulai menjadi peserta Karyawan Keterangan
o Kelamin Nomor Pendaftaran Jenis Jaminan
BPJS Kontrak

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Gunungsitoli,
Pimpinan Perusahaan

____________________