Form Berhenti Berlangganan / Unregistrastion Form

Data Pelanggan / Customer Information

ID Pelanggan / Customer ID :
Nama Pelanggan / Customer Name :
Nomor Identitas / ID Number :
Nomor Hp / Phone Number :
Email / Email :
Informasi Layanan / Service Information
ID Layanan / Service ID :
Tanggal Aktivasi / Activavtion Date : / /
Data Product & Layanan / Product & Service Data
ID Paket / Package ID :
Paket Service / Service Pakcage : MetroEv MetroCap MetroFiber
MetroCorp MetroDedicated
Bandwidth : mbps
Masa Kontrak / Contract Period : Tahun
Masa Berakhir Kontrak / End of Cntract : / /
Konfirmasi / Confirmation
Sales Marketing :
Tanggal Konfirmasi / Confirmation Date : / /
Tanggal Pemberhentian Layanan : No Item Biaya
/ Deactivation Date 1 OTC
2 MTC
3 Penalty Fee
Total :
Alasan Pemutusan Layanan/ Termination of Service Reason
Alasan Pemutusan Layanan : Pindah Ke ISP Lain / Move to another ISP Pelayanan / Service
Termination of Service Reasons Tutup Usaha / Closed Bussiness Jaringan / Teknis
Produk / Product Lain- Lain / Other
Note :

Syarat dan Ketentuan / Term and Condition

- Pelanggan sudah memenuhi tagihan / Customer has fulfilled the bill
Pelanggan sudah menyelesaikan sanksi administratif apabila terdapat pelanggaran dalam menggunakan fasilitas
-
layanan dari Metrosolusindo / Customer has completed administrative sanctions if there is a violation in using the service

Metrosolusindo Pelanggan / Customer

( ) ( )