FORMULIR 

BERLANGGANAN / SUBSCRIPTION FORM

Informasi Pelanggan / Customer Information
Nama / Name :
Status Tempat Tinggal / Status of Residence : Milik Sendiri/Owned Sewa/Lease
No / ID    (KTP/passport/KIMS) :
Alamat Pemasangan / Installation Address :

Telephone No.  :
Mobile No. :
Email  :

Layanan / Service
Internet
50 Mbps              75 Mbps 100 Mbps Other bandwidth ………. Mbps
Internet + STB

………………Mbps + …………STB
Layanan lainnya / other services
…………………………………………..

Keterangan /Information:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa keseluruhan data yang diberikan adalah benar serta  menyetujui segala 
syarat dan ketentuan berlangganan yang berlaku dari PT. CIRCLECOM NUSANTARA INDONESIA.
I am the undersigned declare that all data provided is  correct and agree to all applicable  subscription terms and  conditions  from  PT.
CIRCLECOM NUSANTARA INDONESIA.

Tanda Tangan Pelanggan/Cust Signature diisi oleh Petugas Circleone

(…………………..)
marketing officer in charge
Nama / Name  :
Tanggal/Date   : Customer ID :
SYARAT DAN KETENTUAN BERLANGGANAN/ TERMS AND CONDITIONS

Biaya dan Pembayaran/ Fee and Payment

1) Pembayaran biaya-biaya layanan wajib dilunasi paling lambat tanggal 20 (dua puluh) setiap bulannya/ all payments should be
settled on the 20th (twentieth) of each month
2) Tarif biaya layanan CIRCLEONE dapat berubah sewaktu waktu dengan pemberitahuan terlebih dahulu melalui email, paling
lambat tanggal 14 (empat belas) hari kalender sebelumnya/ CIRCLEONE’s service charges is subject to change with prior
email notification at least 14 (fourteen) days in advance
3) PELANGGAN harus membayar ganti rugi atas unit perangkat yang dipinjamkan oleh CIRCLEONE sebesar IDR 600.000
(enam ratus ribu rupiah) untuk Optical Network Terminal (ONT) dan sebesar IDR 1.000.000 untuk Set Top Box (STB),
apabila terdapat kerusakan atau kehilangan pada perangkat-perangkat tersebut yang diakibatkan oleh PELANGGAN/
CUSTOMER shall pay a compensation fee of IDR 600.000 (six hundred thousand rupiah) for the Optical Network Terminal
(ONT) and IDR 1.000.000 for the Set Top Box (STB) in relation to the damage or loss caused by CUSTOMER to the
equipments loaned by CIRCLEONE

Larangan, Sanksi dan Pemutusan/ Prohibition, Penalties and Termination

1) PELANGGAN tidak diperkenankan untuk melakukan hal-hal tindakan yang dapat merugikan pihak manapun, termasuk dan
tidak terbatas pada/ CUSTOMER is prohibited to conduct any harmful actions to any party including and not limited to:
a. Mengganggu atau merusak jaringan pihak manapun/ disturbing or breaking other party’s networks
b. Hacking suatu jaringan dengan tujuan apapun dan melawan hukum yang berlaku/ hacking other networks with
whatever purposes and against the prevailing laws
c. Menyebarkan konten yang berisi tipuan atau berita bohong/ distributing hoax contents
d. Tindakan mengirim e-mail yang tidak diinginkan atau tidak disukai oleh si penerima e-mail/ spamming
e. menyalahgunakan alamat e-mail oleh orang lain, sehingga mengakibatkan protes dari si pemilik e-mail lainnya/
spoofing
f. Tindakan yang terus menerus memenuhi kapasitas bandwidth sehingga mengganggu backbone/ abusive bandwidth
uses which cause capacity overloads and backbone issues
g. dan untuk tidakan kejahatan lainnya atau yang bertentangan dengan hukum dan peraturandi Republik Indonesia/
other criminal activities or any activity that goes against the Indonesian Laws and Regulations

2) Jika PELANGGAN terlambat melunasi tagihan sesuai tanggal jatuh tempo, maka CIRCLEONE berhak melakukan ISOLIR.
Pengaktifan kembali akan dilakukan dalam waktu 1x24 jam setelah bukti pembayaran diverifikasi/ Should the CUSTOMER
fail to settle payment on the due date, CIRCLEONE reserves the right to isolate the service. Service reactivation will be
processed within 1x24 hour after payment proof has been verified
3) Apabila PELANGGAN tetap tidak melaksanakan kewajiban pembayarannya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari setelah masa
isolir, maka CIRCLEONE akan melakukan pemutusan layanan permanen. Untuk proses aktivasi ulang akan dikenakan biaya
denda sesuai dengan syarat dan kententuan yang diberlakukan oleh CIRCLEONE/ Should the CUSTOMER fail to settle
payment within 30 (thirty) days upon service isolation, CIRCLEONE shall terminate the service permanently. Any service
reactivation shall be charged penalties in accordance to terms and conditions imposed by CIRCLEONE
4) Dalam hal terjadi pemutusan layanan oleh PELANGGAN, maka pemutusan tersebut dihitung 30 (tiga puluh) hari setelah
CIRCLEONE menerima pemberitahuan tertulis/email dari PELANGGAN/ in the case of CUSTOMER’s service termination,
the termination will come into effect 30 (thirty) days upon written notice/email from CUSTOMER

Ketentuan lainnya/ Other Conditions

1) CIRCLEONE berhak untuk merubah sebagian atau keseluruhan isi dari syarat dan ketentuan berlangganan ini dengan
pemberitahuan sebelumnya kepada PELANGGAN/ CIRCLEONE reserves the right to modify part of or overall contents of
these terms and conditions with prior written notice to the CUSTOMER
2) Pemasangan Layanan Baru akan kami proses selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja setelah melengkapi Formulir
Berlangganan ini dan dokumen-dokumen pendukung yang diperlukan/ New service installation shall be processed no later
than 7 (seven) working days upon full submission of this Subscription Form and its required documents