SP Internet 2022

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BESUKI
Jl. Niyama Ds. Tanggulwelahan Telp. 0355- 531568
TULUNGAGUNG
SATUAN KERJA PEJABAT PENANDATANGAN/

SURAT PENGESAHAN TANDA BUKTI PERJANJIAN :
PESANAN NOMOR DAN TANGGAL SP :
(SP) 027/ /103.02/2022
Tanggal : 26 Februari 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini:
NAMA : MUYATI DWI ASTUTI,SKM

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Besuki
ALAMAT : Jl. Niyama Ds. Tanggulwelahan Kabupaten Tulungagung
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;
NAMA : PT. LINTAS DATA PRIMA

ALAMAT : Darmo Residence 1, Sonopakis Kidul, Ngestiharjo, Kasihan Bantul,
DIY, 55182
yang dalam hal ini diwakili oleh : WAHYU JATMIKO selaku direktur selanjutnya disebut
sebagai Penyedia;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

Rincian Barang
Kuantita Satuan Harga satuan Total
No. Jenis Barang
s Ukuran (Rp.) (Rp.)
1 Wireless Internet 5 Mbps 12 bulan 2.175.000,00 26.100.000,00
Dedicated
Jumlah 12 26.100.000,00
PPN 2.372.727,27
Nilai 23.727.272,73
TERBILANG : dua puluh enam juta seratus ribu rupiah
SYARAT DAN KETENTUAN:
1. Hak dan Kewajiban
a. Penyedia
1) Pemeliharaan dan perbaikan dari kerusakan perangkat jasa dan fasilitas pendukung
atau gangguan jaringan kecuali force majeure.
2) Memberitahukan Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
mengenai kondisi-kondisi pemeliharaan jaringan internet.
3) Tidak bertanggung jawab atas kehilangan data Pejabat Penandatangan/Pengesahan
Tanda Bukti Perjanjian akibat terputusnya pelayanan jasa ini.
4) Mengirimkan dokumen penagihan lengkap kepada Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dalam waktu 7 (tujuh) hari kerja
sebelum tanggal jatuh tempo pembayaran.
5) Melakukan penghentian sementara terhadap server apabila Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian belum membayar semua
kewajiban setelah 7 (tujuh) hari dari tanggal jatuh tempo.
6) Menjaga saluran internet sesuai dengan ruang lingkup yang tercakup dalam SP ini
tanpa terputus dengan tingkat kestabilan sebesar 99% setiap bulan (tingkat down
yang diterima maksimal sebesar 7 jam per bulan). Apabila hal tersebut tidak
terpenuhi maka Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian berhak
untuk mengajukan kompensasi kepada Penyedia dengan perhitungan :
(H / 24) x Harga Pesanan / D

Keterangan:
H = Jumlah jam selama terjadinya gangguan dikurangi SLA yang dijamin (7 jam)
D = Jumlah hari per bulan
7) Pengiriman (deliver) bandwitdh sampai ke router Pejabat

Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian. Sedangkan konfigurasi
LAN/WAN Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian bukan
tanggung jawab Penyedia
8) Tidak bertanggungjawab atas kerusakan atau gangguan-gangguan teknis yang
disebabkan oleh perilaku user seperti misalnya, virus, spyware, dan gangguan
lainnya yang tidak berhubungan dengan pengiriman (deliver) bandwidh).
9) Menyediakan hotline keluhan di +6285735777742.
b. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian

1) Berhak mengajukan keluhan terhadap Penyedia bila terjadi gangguan pada jaringan
internet dengan menghubungi nomor hotline +6285735777742.
2) Mendapatkan servis berupa perawatan, perbaikan-perbaikan atas kerusakan-
kerusakan dan/atau gangguan yang terjadi dengan Jasa Service jaringan internet ;
3) Melunasi semua tagihan tepat pada tanggal jatuh tempo kepada Penyedia sepanjang
Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) disetujui.
4) Pajak-pajak yang timbul sehubungan dengan SP ini harus diperlakukan sesuai
dengan peraturan perundangan perpajakan yang berlaku di Indonesia.
5) Memberitahukan kepada Penyedia jika suatu pembayaran telah dilakukan dengan
mengirimkan salinan bukti pembayaran.
2. Waktu Pengiriman Barang

Penyedia memberikan layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated sejak tanggal 1 Januari
2022 sampai dengan tanggal 31 Desember 2022.
3. Alamat Pengiriman Barang

Penyedia memberikan layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated ke alamat UPT
Puskesmas Besuki Jl. Niyama Ds. Tanggulwelahan Kabupaten Tulungagung
4. Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang

a. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
melakukan pemeriksaan layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated berdasarkan
ketentuan di dalam SP ini.
b. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated
Connection, Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian menemukan
bahwa tidak sesuai dengan SP ini maka Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanjian dapat menolak dan menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia
atas ketidaksesuaian tersebut.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap layanan Wireless Internet 5 Mbps
Dedicated yang diterima.
d. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
Penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu serta melakukan pengujian
terhadap layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated yang dianggap Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak sesuai dengan SP ini.
e. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 5 Mbps
Dedicated, dengan memberikan kompensasi sesuai dengan yang diatur dalam SP ini.
5. Harga
a. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
atas pelaksanaan pekerjaan sebesar harga yang tercantum pada SP ini.
b. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
biaya asuransi, biaya layanan tambahan dan biaya layanan purna jual.
c. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
6. Perpajakan
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang
sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SP. Semua pengeluaran
perpajakan ini dianggap telah termasuk dalam harga SP.
7. Pengalihan dan/atau subkontrak : tidak ada
8. Perubahan SP
a. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
b. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
perubahan jadwal pengiriman barang atas permintaan Pejabat Penandatangan/Pengesahan
Tanda Bukti Perjanjian atau permohonan Penyedia yang disepakati oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian.
9. Peristiwa Kompensasi
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian terlambat melakukan pembayaran
prestasi pekerjaan kepada Penyedia.
b. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
keterlambatan pembayaran sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari nilai kontrak atau sisa
nilai bagian kontrak sebelum PPN untuk setiap hari kalender keterlambatan.
10. Pembayaran
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan;
2) pembayaran dilakukan dengan sistem bulanan; dan
3) pembayaran harus dipotong denda apabila ada dan pajak.
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
perseratus) dan bukti penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
pembayaran atas pembelian barang selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja setelah PPK
menilai bahwa dokumen pembayaran lengkap dan sah.
d. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 5 Mbps Dedicated sejak 1 Januari 2022
sampai dengan SP ini ditandatangani oleh para pihak dibayarkan mulai uang persediaan
tersedia.
11. Sanksi
a. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
1) Tidak menanggapi pesanan barang selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja;
2) Tidak dapat memenuhi pesanan sesuai dengan kesepakatan dalam transaksi melalui
e-Purchasing dan SP ini tanpa disertai alasan yang dapat diterima; dan/atau
3) menjual barang melalui proses e-Purchasing dengan harga yang lebih mahal dari
harga Barang/Jasa yang dijual selain melalui e-Purchasing pada periode penjualan,
jumlah, dan tempat serta spesifikasi teknis dan persyaratan yang sama.
b. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
sanksi administratif berupa:
1) peringatan tertulis;
2) denda; dan
3) pelaporan kepada LKPP untuk dilakukan:
a) penghentian sementara dalam sistem transaksi e-Purchasing; atau
b) penurunan pencantuman dari Katalog Elektronik (e-Catalogue).
c. Tata Cara Pengenaan Sanksi
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian mengenakan sanksi
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b berdasarkan ketentuan mengenai
sanksi sebagaimana diatur dalam Peraturan Kepala LKPP tentang e-Purchasing.
12. Penghentian dan Pemutusan SP

a. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
b. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
1) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat melakukan
pemutusan SP apabila:
a) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
b) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanjian, Penyedia tidak akan mampu menyelesaikan keseluruhan pekerjaan
walaupun diberikan kesempatan sampai dengan 50 (lima puluh) hari kalender
sejak masa berakhirnya pelaksanaan pekerjaan untuk menyelesaikan pekerjaan;
c) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima
puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan pekerjaan, Penyedia
Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan;
d) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
e) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang; dan/atau
f) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar oleh instansi
yang berwenang.
2) Pemutusan SP sebagaimana dimaksud pada angka 1) dilakukan selambat-lambatnya
7 (tujuh) kerja setelah Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
menyampaikan pemberitahuan rencana pemutusan SP secara tertulis kepada
Penyedia.
c. Pemutusan SP oleh Penyedia
1) Penyedia dapat melakukan pemutusan Kontrak jika terjadi hal-hal sebagai berikut:
a) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
sesuai ketentuan SP atau adendum SP;
b) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
keputusan akhir penyelesaian perselisihan; atau
c) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
kewajiban sebagaimana dimaksud dalam SP atau Adendum SP.
7 (tujuh) kerja setelah Penyedia menyampaikan pemberitahuan rencana pemutusan
SP secara tertulis kepada Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
Perjanjian.
13. Denda Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan

Penyedia yang terlambat menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu sebagaimana
ditetapkan dalam SP ini karena kesalahan Penyedia, dikenakan denda keterlambatan sebesar
1/1.000 (satu perseribu) dari total harga atau dari sebagian total harga sebagaimana
tercantum dalam SP ini untuk setiap hari keterlambatan.
14. Keadaan Kahar
a. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam SP menjadi
tidak dapat dipenuhi.
b. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
Keadaan Kahar kepada Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
secara tertulis dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak
terjadinya Keadaan Kahar yang dikeluarkan oleh pihak/instansi yang berwenang sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
c. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
perbuatan atau kelalaian para pihak.
d. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar
tidak dikenakan sanksi.
e. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang
dituangkan dalam perubahan SP.
15. Penyelesaian Perselisihan

Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dan penyedia berkewajiban
untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang
timbul dari atau berhubungan dengan SP ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka
perselisihan akan diselesaikan melalui arbitrase, mediasi, konsiliasi atau pengadilan negeri
dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
16. Larangan Pemberian Komisi

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian telah atau akan menerima komisi dalam
bentuk apapun (gratifikasi) atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung maupun tidak
langsung dari SP ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini merupakan
pelanggaran yang mendasar terhadap SP ini.
17. Masa Berlaku SP

SP ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh para pihak sampai dengan selesainya
pelaksanaan pekerjaan.
Demikian SP ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermeterai dan masing-
masing memiliki kekuatan hukum yang sama.
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

Kuasa Pengguna Anggaran
Bertindak sebagai PT. LINTAS DATA PRIMA
Pejabat Pembuat Komitmen
MUYATI DWI ASTUTI,SKM. WAHYU JATMIKO

NIP. 19700629 199102 2 001 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BESOLE
Jl. Raya Popoh Desa Besole Kec. Besuki Telp. 0355- 531965
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : dr. DANANG ANDHIKA

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Besole
ALAMAT : Jl. Raya Popoh Desa Besole Kec. Besuki Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 18.000.000,00
PPN 1.636.363,64
Nilai 16.363.636,36
TERBILANG : delapan belas juta rupiah
c. Penyedia

Keterangan:

d. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Besole Jl. Raya Popoh Desa Besole Kec. Besuki Kabupaten Tulungagung

f. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
g. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 3 Mbps Dedicated
h. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
i. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
j. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 3 Mbps
22. Harga
d. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
e. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
f. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
23. Perpajakan
25. Perubahan SP
c. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
d. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi

c. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
d. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
27. Pembayaran
e. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
f. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
g. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
h. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 3 Mbps Dedicated sejak 1 Januari 2022
tersedia.
28. Sanksi
d. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
e. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
5) denda; dan
f. Tata Cara Pengenaan Sanksi

d. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
e. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
g) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
h) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
i) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima
j) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
k) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
l) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
f. Pemutusan SP oleh Penyedia
d) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
e) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
f) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

31. Keadaan Kahar

f. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
g. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
h. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
i. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar
j. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang


34. Masa Berlaku SP


dr. DANANG ANDHIKA. WAHYU JATMIKO

NIP. 19801108 201001 1 011 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANDUNG
Jl. P. Sudirman No. 18 Kec. Bandung Telp. 0355- 532902
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : SUPRIADI, S.Kep. Ners.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Bandung
ALAMAT : Jl. P. Sudirman No. 18 Kec. Bandung Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 32.400.000,00
PPN 2.945.454,55
Nilai 29.454.545,45
TERBILANG : tiga puluh dua juta empat ratus ribu rupiah
e. Penyedia

Keterangan:

f. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Bandung Jl. P. Sudirman No. 18 Kec. Bandung Kabupaten Tulungagung

k. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
l. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 10 Mbps Dedicated
m. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
n. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
o. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 10 Mbps
39. Harga
g. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
h. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
i. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
40. Perpajakan
42. Perubahan SP
e. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
f. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi

e. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
f. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
44. Pembayaran
i. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
j. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
k. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
l. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 10 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
2022 sampai dengan SP ini ditandatangani oleh para pihak dibayarkan mulai uang
persediaan tersedia.
45. Sanksi
g. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
h. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
8) denda; dan
i. Tata Cara Pengenaan Sanksi

g. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
h. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
m) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
n) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
o) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima
p) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
q) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
r) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
i. Pemutusan SP oleh Penyedia
g) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
h) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
i) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

48. Keadaan Kahar
k. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
l. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
m. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
n. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar
o. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang


51. Masa Berlaku SP


SUPRIADI, S.Kep. Ners.. WAHYU JATMIKO

NIP. 19640314 198603 1 025 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAKEL
Jl. Empu Sendok 54 Kec. Pakel Telp. 0355- 531742
TULUNGAGUNG

UPT PUSKESMAS PAKEL
(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : DESI LUSIANA WARDHANI, SKM, M.Kes.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Pakel
ALAMAT : Jl. Empu Sendok 54 Kec. Pakel Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 26.100.000,00
PPN 2.372.727,27
Nilai 23.727.272,73
g. Penyedia

Keterangan:

h. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Pakel Jl. Empu Sendok 54 Kec. Pakel Kabupaten Tulungagung

p. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
q. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated
r. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
s. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
t. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 5 Mbps
56. Harga
j. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
k. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
l. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
57. Perpajakan
59. Perubahan SP
g. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
h. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi

g. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
h. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
61. Pembayaran
m. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
n. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
o. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
p. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 5 Mbps Dedicated sejak 1 Januari 2022
tersedia.
62. Sanksi
j. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
k. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
11) denda; dan
l. Tata Cara Pengenaan Sanksi

j. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
k. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
s) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
t) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
u) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima
v) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
w) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
x) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
l. Pemutusan SP oleh Penyedia
j) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
k) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
l) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

65. Keadaan Kahar
p. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
q. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
r. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
s. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar
t. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang


68. Masa Berlaku SP


UPT PUSKESMAS PAKEL
DESI LUSIANA WARDHANI, SKM, WAHYU JATMIKO

M.Kes.. Direktur
NIP. 19771206 200312 2 005
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANGUNJAYA
Jl. Raya Bangun Jaya No. 1 Kec. Pakel Telp. 0355- 531742
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : drg. DYAH YULIA MOERIASIH

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Bangunjaya
ALAMAT : Jl. Raya Bangun Jaya No. 1 Kec. Pakel Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 32.400.000,00
PPN 2.945.454,55
Nilai 29.454.545,45
i. Penyedia

Keterangan:

j. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Bangunjaya Jl. Raya Bangun Jaya No. 1 Kec. Pakel Kabupaten Tulungagung

u. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
v. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 10 Mbps Dedicated
w. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
x. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
y. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 10 Mbps
73. Harga
m. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
n. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
o. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
74. Perpajakan
76. Perubahan SP
i. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
j. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi

i. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
j. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
78. Pembayaran
q. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
r. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
s. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
t. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 10 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
79. Sanksi
m. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
n. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
14) denda; dan
o. Tata Cara Pengenaan Sanksi

m. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
n. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
y) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
z) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
aa) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima
bb) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
cc) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
dd) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
o. Pemutusan SP oleh Penyedia
m) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
n) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
o) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

82. Keadaan Kahar
u. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
v. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
w. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
x. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar
y. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang


85. Masa Berlaku SP


drg. DYAH YULIA MOERIASIH. WAHYU JATMIKO

NIP. 197907112010012018 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
Jl. Gorda Wijaya No. 1 Desa Wates Kec. Campurdarat Telp. 0355-
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : drg. NIKEN MOERWANI YUDIARTI

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Campurdarat
ALAMAT : Jl. Gorda Wijaya No. 1 Desa Wates Kec. Campurdarat Kabupaten
Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 50.400.000,00
PPN 4.581.818,18
Nilai 45.818.181,82
TERBILANG : lima puluh juta empat ratus ribu rupiah
k. Penyedia

Keterangan:

l. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Campurdarat Jl. Gorda Wijaya No. 1 Desa Wates Kec. Campurdarat Kabupaten
Tulungagung

z. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
aa. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 30 Mbps Dedicated
bb. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
cc. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
dd. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 30 Mbps
90. Harga
p. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
q. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
r. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
91. Perpajakan
93. Perubahan SP
k. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
l. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi

k. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
l. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
95. Pembayaran
u. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
v. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
w. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
x. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 30 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
96. Sanksi
p. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
q. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
17) denda; dan
r. Tata Cara Pengenaan Sanksi

p. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
q. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
ee) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
ff) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
gg) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima
hh) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
ii) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
jj) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
r. Pemutusan SP oleh Penyedia
p) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
q) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
r) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

99. Keadaan Kahar

z. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
aa. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
bb. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
cc. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar
dd. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang
100.Penyelesaian Perselisihan
101.Larangan Pemberian Komisi

102.Masa Berlaku SP

drg. NIKEN MOERWANI YUDIARTI. WAHYU JATMIKO

NIP. 19750515 200501 2 012 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANGGUNGGUNUNG
Jl. Raya Tanggunggunung No. 14 Telp. 0355- 561023
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : dr. HARI SUBAGIYO

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Tanggunggunung
ALAMAT : Jl. Raya Tanggunggunung No. 14 Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 26.100.000,00
PPN 2.372.727,27
Nilai 23.727.272,73
103.Hak dan Kewajiban
m. Penyedia

Keterangan:

n. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian

104.Waktu Pengiriman Barang

105.Alamat Pengiriman Barang

Puskesmas Tanggunggunung Jl. Raya Tanggunggunung No. 14 Kabupaten Tulungagung
106.Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang

ee. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
ff. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated
gg. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
hh. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
ii. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 5 Mbps
107.Harga
s. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
t. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
u. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
108.Perpajakan
109.Pengalihan dan/atau subkontrak : tidak ada
110.Perubahan SP
m. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
n. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
111.Peristiwa Kompensasi
m. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
n. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
112.Pembayaran
y. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
z. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
aa.Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
bb. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 5 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
113.Sanksi
s. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
t. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
20) denda; dan
u. Tata Cara Pengenaan Sanksi
114.Penghentian dan Pemutusan SP

s. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
t. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
kk) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
ll) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
mm) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
(lima puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan pekerjaan,
Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan;
nn) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
oo) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
pp) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
u. Pemutusan SP oleh Penyedia
s) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
t) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
u) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.
115.Denda Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan

116.Keadaan Kahar
ee. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
ff. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
gg. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
hh. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar
ii. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang

119.Masa Berlaku SP

dr. HARI SUBAGIYO. WAHYU JATMIKO

NIP. 197110162014101001 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KALIDAWIR
Jl. Melati No. 2 Kec. Kalidawir Telp. 0355- 591179
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : HANIK MUDAYATI, S.ST., M.Kes.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Kalidawir
ALAMAT : Jl. Melati No. 2 Kec. Kalidawir Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 26.100.000,00
PPN 2.372.727,27
Nilai 23.727.272,73
o. Penyedia

Keterangan:

p. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Kalidawir Jl. Melati No. 2 Kec. Kalidawir Kabupaten Tulungagung

jj. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
kk. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated
ll. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
mm. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
nn. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 5 Mbps
124.Harga
v. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
w. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
x. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
125.Perpajakan
127.Perubahan SP
o. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
p. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
o. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
p. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
129.Pembayaran
cc.pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
dd. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
ee.Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
ff. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 5 Mbps Dedicated sejak 1 Januari 2022
tersedia.
130.Sanksi
v. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
w. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
23) denda; dan
x. Tata Cara Pengenaan Sanksi

v. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
w. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
qq) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
rr) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
ss) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima
tt) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
uu) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
vv) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
x. Pemutusan SP oleh Penyedia
v) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
w) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
x) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

133.Keadaan Kahar
jj. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
kk. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
ll. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
mm. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
Kahar tidak dikenakan sanksi.
nn. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang

136.Masa Berlaku SP

HANIK MUDAYATI, S.ST., M.Kes.. WAHYU JATMIKO

NIP. 19720416 199203 2 007 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TUNGGANGRI
Jl. Raden Patah Kec. Kalidawir Telp. 0355- 591274
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : Dr. DONY WAHYU BAKTI SISWOYO

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Tunggangri
ALAMAT : Jl. Raden Patah Kec. Kalidawir Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 26.100.000,00
PPN 2.372.727,27
Nilai 23.727.272,73
q. Penyedia

Keterangan:

r. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Tunggangri Jl. Raden Patah Kec. Kalidawir Kabupaten Tulungagung

oo. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
pp. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated
qq. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
rr. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
ss. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 5 Mbps
141.Harga
y. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
z. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
aa. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
142.Perpajakan
144.Perubahan SP
q. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
r. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
q. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
r. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
146.Pembayaran
gg. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
hh. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
ii. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
jj. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 5 Mbps Dedicated sejak 1 Januari 2022
tersedia.
147.Sanksi
y. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
z. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
26) denda; dan
aa. Tata Cara Pengenaan Sanksi

y. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
z. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
ww) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
xx) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
yy) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima
zz) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
aaa) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
bbb) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan benar
oleh instansi yang berwenang.
Penyedia.
aa. Pemutusan SP oleh Penyedia
y) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
z) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
aa) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

150.Keadaan Kahar
oo. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
pp. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
qq. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
rr. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar
ss. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang

153.Masa Berlaku SP

Dr. DONY WAHYU BAKTI SISWOYO. WAHYU JATMIKO

NIP. 19831016 201001 1 001 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUCANGLABAN
Jl. Sarang Angin No. 1 Kec. Pucanglaban Telp. 0355- 571095
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : MIG SLAMET PINARDI, S.T

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Pucanglaban
ALAMAT : Jl. Sarang Angin No. 1 Kec. Pucanglaban Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 12.000.000,00
PPN 1.090.909,09
Nilai 10.909.090,91
TERBILANG : dua belas juta rupiah
s. Penyedia

Keterangan:

t. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Pucanglaban Jl. Sarang Angin No. 1 Kec. Pucanglaban Kabupaten Tulungagung

tt. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
uu. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 2 Mbps Dedicated
vv. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
ww.Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
xx. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 2 Mbps
158.Harga
bb. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
cc. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
dd. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
159.Perpajakan
161.Perubahan SP
s. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
t. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
s. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
t. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
163.Pembayaran
kk. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
ll. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
mm. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
nn. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 2 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
164.Sanksi
bb. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
cc. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
29) denda; dan
dd. Tata Cara Pengenaan Sanksi

bb. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
cc. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
ccc) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
ddd) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
eee) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima
fff) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
ggg) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
dan/atau
hhh) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
dd. Pemutusan SP oleh Penyedia
bb) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
cc) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
dd) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

167.Keadaan Kahar
tt. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
uu. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
vv. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
ww. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
xx. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang

170.Masa Berlaku SP

MIG SLAMET PINARDI, S.T. WAHYU JATMIKO

NIP. 196512171987031010 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS REJOTANGAN
Jl. Dhoho No. 1 Kec. Rejotangan Telp. 0355- 395651
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : SULIASIH, SKM

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Rejotangan
ALAMAT : Jl. Dhoho No. 1 Kec. Rejotangan Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 30.000.000,00
PPN 2.727.272,73
Nilai 27.272.727,27
TERBILANG : tiga puluh juta rupiah
u. Penyedia

Keterangan:

v. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Rejotangan Jl. Dhoho No. 1 Kec. Rejotangan Kabupaten Tulungagung

yy. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
zz. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 8 Mbps Dedicated
aaa. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
Teknis untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap layanan Wireless Internet 8
Mbps Dedicated yang diterima.
bbb.Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
ccc. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 8
Mbps Dedicated, dengan memberikan kompensasi sesuai dengan yang diatur dalam SP
ini.
175.Harga
ee. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
ff. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
gg. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
176.Perpajakan
178.Perubahan SP
u. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
v. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
u. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
v. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
180.Pembayaran
oo. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
pp. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
qq. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
rr. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 8 Mbps Dedicated sejak 1 Januari 2022
tersedia.
181.Sanksi
ee. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
ff. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
32) denda; dan
gg. Tata Cara Pengenaan Sanksi

ee. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
ff. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
iii) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
jjj) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
kkk) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
lll) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
mmm) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
nnn) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
gg. Pemutusan SP oleh Penyedia
ee) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
ff) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
gg) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

184.Keadaan Kahar
yy. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
zz. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
aaa. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
bbb. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
ccc. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,
yang dituangkan dalam perubahan SP.

187.Masa Berlaku SP

SULIASIH, SKM. WAHYU JATMIKO

NIP. 19630717 198512 1 003 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJAREJO
Jl. Puskesmas No. 1 Ds Banjarejo Telp. 0355- 396220
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : TUMINI, S.Tr. Keb.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Banjarejo
ALAMAT : Jl. Puskesmas No. 1 Ds Banjarejo Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 36.000.000,00
PPN 3.272.727,27
Nilai 32.727.272,73
TERBILANG : tiga puluh enam juta rupiah
w. Penyedia
100) Pemeliharaan dan perbaikan dari kerusakan perangkat jasa dan fasilitas
pendukung atau gangguan jaringan kecuali force majeure.
102) Tidak bertanggung jawab atas kehilangan data Pejabat
Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian akibat terputusnya pelayanan
jasa ini.

Keterangan:

x. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Banjarejo Jl. Puskesmas No. 1 Ds Banjarejo Kabupaten Tulungagung

ddd. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
menerima dan melakukan pemeriksaan layanan Wireless Internet 15 Mbps Dedicated
berdasarkan ketentuan di dalam SP ini.
eee. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 15 Mbps Dedicated
fff. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
ggg.Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
hhh. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 15
ini.
192.Harga
hh. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
ii. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
jj. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
193.Perpajakan
195.Perubahan SP
w. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
x. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
w. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
x. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
197.Pembayaran
ss. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
tt. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
uu. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
vv. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 15 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
198.Sanksi
hh. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
ii. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
35) denda; dan
jj. Tata Cara Pengenaan Sanksi

hh. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
ii. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
ooo) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
ppp) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
qqq) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
rrr) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
sss) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
ttt) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
jj. Pemutusan SP oleh Penyedia
hh) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
ii) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
jj) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

201.Keadaan Kahar
ddd. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
tidak dapat diperkirakan sebelumnya, sehingga kewajiban yang ditentukan dalam SP
menjadi tidak dapat dipenuhi.
eee. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
fff. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
ggg. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
hhh. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

204.Masa Berlaku SP

TUMINI, S.Tr. Keb.. WAHYU JATMIKO

NIP. 19680825 199001 2 002 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGUNUT
Jl. Raya Ngunut 1 Kec. Ngunut Telp. 0355- 395337
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : dr. AMRUL CHASANAH

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Ngunut
ALAMAT : Jl. Raya Ngunut 1 Kec. Ngunut Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 30.000.000,00
PPN 2.727.272,73
Nilai 27.272.727,27
y. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

z. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Ngunut Jl. Raya Ngunut 1 Kec. Ngunut Kabupaten Tulungagung

iii. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
jjj. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 8 Mbps Dedicated
kkk. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
lll. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
mmm. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 8
ini.
209.Harga
kk. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
ll. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
mm. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
210.Perpajakan
212.Perubahan SP
y. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
z. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
y. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
z. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
214.Pembayaran
ww. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
xx. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
yy. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
zz.Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 8 Mbps Dedicated sejak 1 Januari 2022
tersedia.
215.Sanksi
kk. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
ll. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
38) denda; dan
mm. Tata Cara Pengenaan Sanksi

kk. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
ll. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
uuu) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
vvv) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
www) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
xxx) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
yyy) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
zzz) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
mm. Pemutusan SP oleh Penyedia
kk) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
ll) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
mm) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak
memenuhi kewajiban sebagaimana dimaksud dalam SP atau Adendum SP.
Perjanjian.

218.Keadaan Kahar
iii. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
jjj. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
kkk. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
lll. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan Kahar
mmm. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

221.Masa Berlaku SP

dr. AMRUL CHASANAH. WAHYU JATMIKO

NIP. 19700409 200212 2 003 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BALESONO
Jl. Desa Balesono Kec.Ngunut Telp. 0355- 591275
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : YULI SUPRAPTINI, S.Kep.Ners.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Balesono
ALAMAT : Jl. Desa Balesono Kec.Ngunut Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 30.000.000,00
PPN 2.727.272,73
Nilai 27.272.727,27
aa. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

bb. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Balesono Jl. Desa Balesono Kec.Ngunut Kabupaten Tulungagung

nnn. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
ooo. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 8 Mbps Dedicated
ppp. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
qqq.Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
rrr. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 8 Mbps
226.Harga
nn. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
oo. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
pp. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
227.Perpajakan
229.Perubahan SP
aa.SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
bb. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
aa. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
bb. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
atas keterlambatan pembayaran sebesar 1/1.000 (satu per seribu) dari nilai kontrak atau
sisa nilai bagian kontrak sebelum PPN untuk setiap hari kalender keterlambatan.
231.Pembayaran
aaa. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
bbb. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
ccc. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
ddd. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 8 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
232.Sanksi
nn. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
oo. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
41) denda; dan
pp. Tata Cara Pengenaan Sanksi

nn. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
oo. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
aaaa) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
bbbb) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
cccc) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
dddd) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
eeee) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
ffff) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
pp. Pemutusan SP oleh Penyedia
nn) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
oo) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
pp) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

235.Keadaan Kahar
nnn. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
ooo. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
ppp. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
qqq. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
rrr. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang

238.Masa Berlaku SP

YULI SUPRAPTINI, S.Kep.Ners.. WAHYU JATMIKO

NIP. 19700425 199001 2 002 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERGEMPOL
Jl. Raya Sumbergempol Telp. 0355- 327440
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : TRI ENDAH WAHYUNI,S.ST.,M.Kes.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Sumbergempol
ALAMAT : Jl. Raya Sumbergempol Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 30.000.000,00
PPN 2.727.272,73
Nilai 27.272.727,27
cc. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

dd. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Sumbergempol Jl. Raya Sumbergempol Kabupaten Tulungagung

sss.Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP menerima dan
ttt. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 8 Mbps Dedicated
uuu. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
vvv.Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
www. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 8
ini.
243.Harga
qq. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
rr. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
ss. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
244.Perpajakan
246.Perubahan SP
cc.SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
dd. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
cc. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
dd. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
248.Pembayaran
eee. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
fff. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
ggg. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
hhh. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 8 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
249.Sanksi
qq. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
rr. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
44) denda; dan
ss. Tata Cara Pengenaan Sanksi

qq. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
rr. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
gggg) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
hhhh) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
iiii) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50 (lima
jjjj) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
kkkk) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
llll) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
ss. Pemutusan SP oleh Penyedia
qq) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
rr) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
ss) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

252.Keadaan Kahar
sss.Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan tidak
ttt. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
uuu. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
vvv. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
www. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

255.Masa Berlaku SP

TRI ENDAH WAHYUNI,S.ST.,M.Kes.. WAHYU JATMIKO

NIP. 197405132006042022 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BENDILWUNGU
Jl. Raya Bendilwungu Kec. Sumbergempol Telp. 0355- 328541
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : SIGIT JAKA P, SKM., M.Kes

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Bendilwungu
ALAMAT : Jl. Raya Bendilwungu Kec. Sumbergempol Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 32.400.000,00
PPN 2.945.454,55
Nilai 29.454.545,45
ee. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

ff. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Bendilwungu Jl. Raya Bendilwungu Kec. Sumbergempol Kabupaten
Tulungagung

xxx. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
yyy. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 10 Mbps Dedicated
zzz. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
Teknis untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap layanan Wireless Internet
10 Mbps Dedicated yang diterima.
aaaa. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
bbbb. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 10
ini.
260.Harga
tt. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
uu. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
vv. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
261.Perpajakan
263.Perubahan SP
ee.SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
ff. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
ee. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
ff. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
265.Pembayaran
iii. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
jjj. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
kkk. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
lll. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 10 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
266.Sanksi
tt. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
uu. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
47) denda; dan
vv. Tata Cara Pengenaan Sanksi

tt. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
uu. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
mmmm) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
nnnn) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
oooo) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
pppp) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
qqqq) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
rrrr) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
vv. Pemutusan SP oleh Penyedia
tt) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
uu) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
vv) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

269.Keadaan Kahar
xxx. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
yyy. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
zzz. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
aaaa. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
bbbb. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

272.Masa Berlaku SP

SIGIT JAKA P, SKM., M.Kes. WAHYU JATMIKO

NIP. 19670412 198811 1 002 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BOYOLANGU
Jl. Raya Boyolangu Telp. 0355- 325180
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : YULAIKAH, SST, M.Kes.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Boyolangu
ALAMAT : Jl. Raya Boyolangu Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 26.100.000,00
PPN 2.372.727,27
Nilai 23.727.272,73
gg. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

hh. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Boyolangu Jl. Raya Boyolangu Kabupaten Tulungagung

cccc. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
dddd. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated
eeee. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
ffff. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
gggg. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 5
ini.
277.Harga
ww. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada
Penyedia atas pelaksanaan pekerjaan sebesar harga yang tercantum pada SP ini.
xx. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
yy. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
278.Perpajakan
280.Perubahan SP
gg. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
hh. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
gg. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
hh. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
282.Pembayaran
mmm. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
nnn. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
ooo. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
ppp. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 5 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
283.Sanksi
ww.Penyedia dikenakan sanksi apabila:
xx. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
50) denda; dan
yy. Tata Cara Pengenaan Sanksi

ww. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
xx. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
ssss) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
tttt) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
uuuu) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
vvvv) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
wwww) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
xxxx) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
yy. Pemutusan SP oleh Penyedia
ww) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan
pekerjaan sesuai ketentuan SP atau adendum SP;
xx) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
yy) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

286.Keadaan Kahar
cccc. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
dddd. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
eeee. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
ffff. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
gggg. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

289.Masa Berlaku SP

YULAIKAH, SST, M.Kes.. WAHYU JATMIKO

NIP. 19740721 200604 2 025 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BEJI
Jl. Mastrip Kec. Boyolangu Telp. 0355- 322109
TULUNGAGUNG

UPT PUSKESMAS BEJI
(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : RENA ERNANI, AMK

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Beji
ALAMAT : Jl. Mastrip Kec. Boyolangu Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 30.000.000,00
PPN 2.727.272,73
Nilai 27.272.727,27
ii. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

jj. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Beji Jl. Mastrip Kec. Boyolangu Kabupaten Tulungagung

hhhh. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
iiii. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 8 Mbps Dedicated
jjjj. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
kkkk. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
llll. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 8 Mbps
294.Harga
zz. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
aaa. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
pengiriman, biaya asuransi, biaya layanan tambahan dan biaya layanan purna jual.
bbb. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
295.Perpajakan
297.Perubahan SP
ii. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
jj. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
ii. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
jj. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
299.Pembayaran
qqq. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
rrr. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
sss. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
ttt. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 8 Mbps Dedicated sejak 1 Januari 2022
tersedia.
300.Sanksi
zz. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
aaa. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
53) denda; dan
bbb.Tata Cara Pengenaan Sanksi

zz. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
aaa. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
yyyy) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
zzzz) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
aaaaa) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
bbbbb) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
ccccc) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
ddddd) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
bbb. Pemutusan SP oleh Penyedia
zz) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
aaa) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
bbb) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak
Perjanjian.

303.Keadaan Kahar
hhhh. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
iiii. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
jjjj. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
kkkk. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
llll. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan, yang

306.Masa Berlaku SP

UPT PUSKESMAS BEJI
RENA ERNANI, AMK. WAHYU JATMIKO

NIP. 19640424 198501 2 002 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TULUNGAGUNG
Jl. P. Diponegoro 42 Telp. 0355- 322168
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : Drg. INDRO EKO CAHYONO, M.Kes.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Tulungagung
ALAMAT : Jl. P. Diponegoro 42 Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 36.000.000,00
PPN 3.272.727,27
Nilai 32.727.272,73
kk. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

ll. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Tulungagung Jl. P. Diponegoro 42 Kabupaten Tulungagung

mmmm. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
nnnn. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 15 Mbps Dedicated
oooo. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
pppp. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
qqqq. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 15
ini.
311.Harga
ccc. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada
ddd. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
eee. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
312.Perpajakan
314.Perubahan SP
kk. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
ll. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
kk. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
ll. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
316.Pembayaran
uuu. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
vvv. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
www. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
xxx. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 15 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
317.Sanksi
ccc. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
ddd.Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
56) denda; dan
eee. Tata Cara Pengenaan Sanksi

ccc. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
ddd. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
eeeee) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
fffff) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
ggggg) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
hhhhh) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
iiiii)Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
jjjjj)pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau pelanggaran
yang berwenang.
Penyedia.
eee. Pemutusan SP oleh Penyedia
ccc) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
ddd) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
mematuhi keputusan akhir penyelesaian perselisihan; atau
eee) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

320.Keadaan Kahar
mmmm. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
nnnn. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
oooo. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
pppp. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
qqqq. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

323.Masa Berlaku SP

Drg. INDRO EKO CAHYONO, M.Kes.. WAHYU JATMIKO

NIP. 19710124 200604 1 007 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBUNG
Jl. Moh. Hatta 36 RT 03 RW 03 Desa Sembung Telp. 0355- 324812
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : Dr. DWI HERU WIYONO

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Sembung
ALAMAT : Jl. Moh. Hatta 36 RT 03 RW 03 Desa Sembung Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 60.000.000,00
PPN 5.454.545,45
Nilai 54.545.454,55
TERBILANG : enam puluh juta rupiah
mm. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

nn. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Sembung Jl. Moh. Hatta 36 RT 03 RW 03 Desa Sembung Kabupaten
Tulungagung

rrrr. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
ssss. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 40 Mbps Dedicated
tttt. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim Teknis
uuuu. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
vvvv. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 40
ini.
328.Harga
fff. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
ggg. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
hhh. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
329.Perpajakan
331.Perubahan SP
mm. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
nn. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
mm. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
nn. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
333.Pembayaran
yyy. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
zzz. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
aaaa. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
bbbb. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 40 Mbps Dedicated sejak 1
Januari 2022 sampai dengan SP ini ditandatangani oleh para pihak dibayarkan mulai
uang persediaan tersedia.
334.Sanksi
fff. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
ggg.Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
59) denda; dan
hhh.Tata Cara Pengenaan Sanksi

fff. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
ggg. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
kkkkk) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
lllll)berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
mmmmm)setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
nnnnn) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
ooooo) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
ppppp) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
hhh. Pemutusan SP oleh Penyedia
fff) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
ggg) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
hhh) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak
Perjanjian.

337.Keadaan Kahar
rrrr. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
ssss. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
tttt. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
uuuu. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
vvvv. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

340.Masa Berlaku SP

Dr. DWI HERU WIYONO. WAHYU JATMIKO

NIP. 19610107 198203 2 009 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGWARU
Jl. Pahlawan III / 05 Telp. 0355- 328981
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : Dr. HERU NUR CAHYONO

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Kedungwaru
ALAMAT : Jl. Pahlawan III / 05 Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 18.000.000,00
PPN 1.636.363,64
Nilai 16.363.636,36
TERBILANG : delapan belas juta rupiah
oo. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

pp. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian

101) Berhak mengajukan keluhan terhadap Penyedia bila terjadi gangguan pada
jaringan internet dengan menghubungi nomor hotline +6285735777742.
103) Melunasi semua tagihan tepat pada tanggal jatuh tempo kepada Penyedia
sepanjang Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) disetujui.


Puskesmas Kedungwaru Jl. Pahlawan III / 05 Kabupaten Tulungagung

wwww. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
xxxx. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 3 Mbps Dedicated
yyyy. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
zzzz. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
aaaaa. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 3
ini.
345.Harga
iii. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
jjj. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
kkk. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
346.Perpajakan
348.Perubahan SP
oo. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
pp. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
oo. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
pp. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
350.Pembayaran
cccc. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
dddd. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
eeee. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
ffff. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 3 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
351.Sanksi
iii. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
jjj. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
62) denda; dan
kkk.Tata Cara Pengenaan Sanksi

iii. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
jjj. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
qqqqq) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
rrrrr) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
sssss) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
ttttt)Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
uuuuu) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
vvvvv) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
kkk. Pemutusan SP oleh Penyedia
iii) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
jjj) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
kkk) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak
Perjanjian.

354.Keadaan Kahar
wwww. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
xxxx. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
yyyy. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
zzzz. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
aaaaa. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

357.Masa Berlaku SP

Dr. HERU NUR CAHYONO. WAHYU JATMIKO

NIP. 19770901 201001 1 001 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIMO
Jl. Iroendini 15 Kec. Kedungwaru Telp. 0355- 320540
TULUNGAGUNG

UPT PUSKESMAS SIMO
(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : HARI UMINARTI, S.Kep.Ners.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Simo
ALAMAT : Jl. Iroendini 15 Kec. Kedungwaru Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 36.000.000,00
PPN 3.272.727,27
Nilai 32.727.272,73
qq. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

rr. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Simo Jl. Iroendini 15 Kec. Kedungwaru Kabupaten Tulungagung

bbbbb. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
ccccc. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 15 Mbps Dedicated
ddddd. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
eeeee. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
fffff. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 15
ini.
362.Harga
lll. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
mmm. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
nnn. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
363.Perpajakan
365.Perubahan SP
qq. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
rr. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
qq. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
rr. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
367.Pembayaran
gggg. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
hhhh. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
iiii. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
jjjj. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 15 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
368.Sanksi
lll. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
mmm. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dikenakan sanksi administratif berupa:
65) denda; dan
nnn.Tata Cara Pengenaan Sanksi

lll. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
mmm. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
wwwww) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
xxxxx) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
yyyyy) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
zzzzz) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
aaaaaa) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
bbbbbb) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
nnn. Pemutusan SP oleh Penyedia
lll) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
mmm) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
nnn) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak
Perjanjian.

371.Keadaan Kahar
bbbbb. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
ccccc. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
ddddd. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
eeeee. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
fffff. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

374.Masa Berlaku SP

UPT PUSKESMAS SIMO
HARI UMINARTI, S.Kep.Ners.. WAHYU JATMIKO

NIP. 196612071989012001 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NGANTRU
Jl. Raya Ngantru Telp. 0355- 327212
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : dr. DEDI HARIYANTO

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Ngantru
ALAMAT : Jl. Raya Ngantru Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 26.100.000,00
PPN 2.372.727,27
Nilai 23.727.272,73
ss. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

tt. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Ngantru Jl. Raya Ngantru Kabupaten Tulungagung

ggggg. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
hhhhh. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated
iiiii. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
jjjjj. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
kkkkk. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 5
ini.
379.Harga
ooo. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada
ppp. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
qqq. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
380.Perpajakan
382.Perubahan SP
ss. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
tt. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
ss.Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
tt. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
384.Pembayaran
kkkk. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
llll. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
mmmm. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
nnnn. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 5 Mbps Dedicated sejak 1
385.Sanksi
ooo.Penyedia dikenakan sanksi apabila:
ppp.Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
68) denda; dan
qqq.Tata Cara Pengenaan Sanksi

ooo. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
ppp. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
cccccc) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
dddddd) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
eeeeee) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
ffffff) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
gggggg) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
hhhhhh) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
qqq. Pemutusan SP oleh Penyedia
ooo) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan
ppp) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
qqq) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak
Perjanjian.

388.Keadaan Kahar
ggggg. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
hhhhh. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
iiiii. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
jjjjj. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
kkkkk. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

391.Masa Berlaku SP

dr. DEDI HARIYANTO. WAHYU JATMIKO

NIP. 19701226 200212 1 004 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PUCUNG
Jl. Raya Pucung Kec. Ngantru Telp. 0355- 328364
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : ROSDIANA SETYO LASMOWATI, SKM

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Pucung
ALAMAT : Jl. Raya Pucung Kec. Ngantru Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 36.000.000,00
PPN 3.272.727,27
Nilai 32.727.272,73
uu. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

vv. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Pucung Jl. Raya Pucung Kec. Ngantru Kabupaten Tulungagung

lllll. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
mmmmm.Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 15 Mbps Dedicated
nnnnn. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
ooooo. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
ppppp. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 15
ini.
396.Harga
rrr. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
sss.Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya pengiriman,
ttt. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
397.Perpajakan
399.Perubahan SP
uu. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
vv. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
uu. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
vv. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
401.Pembayaran
oooo. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
pppp. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
qqqq. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
rrrr. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 15 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
402.Sanksi
rrr. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
sss. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
71) denda; dan
ttt. Tata Cara Pengenaan Sanksi

rrr. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
sss.Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
iiiiii) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
jjjjjj) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
kkkkkk) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
llllll) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
mmmmmm) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau
pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang
berwenang; dan/atau
nnnnnn) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
ttt. Pemutusan SP oleh Penyedia
rrr) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
sss) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal mematuhi
ttt) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

405.Keadaan Kahar
lllll. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
mmmmm.Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
nnnnn. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
ooooo. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
ppppp. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

408.Masa Berlaku SP

ROSDIANA SETYO LASMOWATI, WAHYU JATMIKO

SKM. Direktur
NIP. 19690428 199303 2 005
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGREJO
Jl. Dahlia 13 Kec. Karangrejo Telp. 0355- 328810
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : dr. NANIK AZIZAH

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Karangrejo
ALAMAT : Jl. Dahlia 13 Kec. Karangrejo Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 26.100.000,00
PPN 2.372.727,27
Nilai 23.727.272,73
ww. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

xx. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Karangrejo Jl. Dahlia 13 Kec. Karangrejo Kabupaten Tulungagung

qqqqq. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
rrrrr. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 5 Mbps Dedicated
sssss. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
ttttt. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
uuuuu. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 5
ini.
413.Harga
uuu. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada
vvv. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
www. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
414.Perpajakan
416.Perubahan SP
ww. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
xx. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
ww. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
xx. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
418.Pembayaran
ssss. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
tttt. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
uuuu. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
vvvv. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 5 Mbps Dedicated sejak 1
419.Sanksi
uuu.Penyedia dikenakan sanksi apabila:
vvv.Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
74) denda; dan
www. Tata Cara Pengenaan Sanksi

uuu. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
vvv. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
oooooo) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
pppppp) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
qqqqqq) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
rrrrrr) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
ssssss) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
tttttt) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
www. Pemutusan SP oleh Penyedia
uuu) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan
vvv) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
www) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak
Perjanjian.

422.Keadaan Kahar
qqqqq. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
rrrrr. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
sssss. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
ttttt. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
uuuuu. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

425.Masa Berlaku SP

dr. NANIK AZIZAH. WAHYU JATMIKO

NIP. 19780801 200701 2 015 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JELI
Jl. Jeli No.29, Denok, Jeli, Kec. Karangrejo Telp. 0355- 0
TULUNGAGUNG

UPT PUSKESMAS JELI
(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : UMI RAHAYUNINGSIH, STr.Keb.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Jeli
ALAMAT : Jl. Jeli No.29, Denok, Jeli, Kec. Karangrejo Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 32.400.000,00
PPN 2.945.454,55
Nilai 29.454.545,45
yy. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

zz. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Jeli Jl. Jeli No.29, Denok, Jeli, Kec. Karangrejo Kabupaten Tulungagung

vvvvv. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
wwwww. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 10 Mbps Dedicated
xxxxx. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
yyyyy. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
zzzzz. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 10
ini.
430.Harga
xxx. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada
yyy. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
zzz. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
431.Perpajakan
433.Perubahan SP
yy. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
zz.Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
yy. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
zz. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
435.Pembayaran
wwww. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
xxxx. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
yyyy. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
zzzz. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 10 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
436.Sanksi
xxx.Penyedia dikenakan sanksi apabila:
yyy.Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dikenakan
77) denda; dan
zzz. Tata Cara Pengenaan Sanksi

xxx. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
yyy. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
uuuuuu) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
vvvvvv) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
wwwwww) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai
dengan 50 (lima puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan
pekerjaan, Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan;
xxxxxx) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
yyyyyy) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
zzzzzz) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
zzz. Pemutusan SP oleh Penyedia
xxx) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan
yyy) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
zzz) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

439.Keadaan Kahar
vvvvv. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
wwwww. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
xxxxx. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
yyyyy. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
zzzzz. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

442.Masa Berlaku SP

UPT PUSKESMAS JELI
UMI RAHAYUNINGSIH, STr.Keb.. WAHYU JATMIKO

NIP. 197102031992032007 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAUMAN
Jl. Soekarno Hatta No. 2 Kec. Kauman Telp. 0355- 322854
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : LULUK TRI SUHARTO, S.Sos.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Kauman
ALAMAT : Jl. Soekarno Hatta No. 2 Kec. Kauman Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 42.000.000,00
PPN 3.818.181,82
Nilai 38.181.818,18
TERBILANG : empat puluh dua juta rupiah
aaa. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

bbb. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Kauman Jl. Soekarno Hatta No. 2 Kec. Kauman Kabupaten Tulungagung

aaaaaa. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
bbbbbb. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 20 Mbps Dedicated
cccccc. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
dddddd. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
eeeeee. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 20
ini.
447.Harga
aaaa. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada
bbbb. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
cccc. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
448.Perpajakan
450.Perubahan SP
aaa. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
bbb. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
aaa. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
bbb. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
452.Pembayaran
aaaaa. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
bbbbb. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
ccccc. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
ddddd. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 20 Mbps Dedicated sejak 1
453.Sanksi
aaaa. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
bbbb. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
80) denda; dan
cccc. Tata Cara Pengenaan Sanksi

aaaa. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
bbbb. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
aaaaaaa) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
bbbbbbb) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
ccccccc) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
ddddddd) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
eeeeeee) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
fffffff) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
cccc. Pemutusan SP oleh Penyedia
aaaa) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan
bbbb) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
cccc) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak
Perjanjian.

456.Keadaan Kahar
aaaaaa. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
bbbbbb. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
cccccc. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
dddddd. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
eeeeee. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

459.Masa Berlaku SP

LULUK TRI SUHARTO, S.Sos.. WAHYU JATMIKO

NIP. 196801301989031005 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDANG
Jl. Raya Tulungagung-Trenggalek Kec. Gondang Telp. 0355- 326404
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : SITI MUNAWAROH, S.ST, MM

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Gondang
ALAMAT : Jl. Raya Tulungagung-Trenggalek Kec. Gondang Kabupaten
Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 30.000.000,00
PPN 2.727.272,73
Nilai 27.272.727,27
ccc. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

ddd. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Gondang Jl. Raya Tulungagung-Trenggalek Kec. Gondang Kabupaten
Tulungagung

ffffff. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
gggggg. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 8 Mbps Dedicated
hhhhhh. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
iiiiii. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
jjjjjj. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 8
ini.
464.Harga
dddd. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada
eeee. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
ffff. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
465.Perpajakan
467.Perubahan SP
ccc. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
ddd. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
ccc. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
ddd. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
469.Pembayaran
eeeee. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
fffff. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
ggggg. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
hhhhh. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 8 Mbps Dedicated sejak 1
470.Sanksi
dddd. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
eeee. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
83) denda; dan
ffff. Tata Cara Pengenaan Sanksi

dddd. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
eeee. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
ggggggg) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
hhhhhhh) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
iiiiiii) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
jjjjjjj) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
kkkkkkk) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
lllllll) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
ffff. Pemutusan SP oleh Penyedia
dddd) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan
eeee) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
ffff) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

473.Keadaan Kahar
ffffff. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
gggggg. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
hhhhhh. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
iiiiii. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
jjjjjj. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

476.Masa Berlaku SP

SITI MUNAWAROH, S.ST, MM. WAHYU JATMIKO

NIP. 197006031991022001 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TIUDAN
Desa Tiudan Kec. Gondang Telp. 0355- 0
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : MUKLIS TRI NUGROHO, SKM.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Tiudan
ALAMAT : Desa Tiudan Kec. Gondang Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 32.400.000,00
PPN 2.945.454,55
Nilai 29.454.545,45
eee. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

fff. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Tiudan Desa Tiudan Kec. Gondang Kabupaten Tulungagung

kkkkkk. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
llllll. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 10 Mbps Dedicated
mmmmmm. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat
meminta Tim Teknis untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap layanan
Wireless Internet 10 Mbps Dedicated yang diterima.
nnnnnn. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
oooooo. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 10
ini.
481.Harga
gggg. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada
hhhh. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
iiii. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
482.Perpajakan
484.Perubahan SP
eee. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
fff. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
eee. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
fff. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
486.Pembayaran
iiiii. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
jjjjj. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
kkkkk. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
lllll. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 10 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
487.Sanksi
gggg. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
hhhh. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
86) denda; dan
iiii. Tata Cara Pengenaan Sanksi

gggg. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
hhhh. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
mmmmmmm) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas
berakhirnya SP;
nnnnnnn) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
ooooooo) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
ppppppp) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
qqqqqqq) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
rrrrrrr) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
iiii. Pemutusan SP oleh Penyedia
gggg) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan
hhhh) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
iiii) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

490.Keadaan Kahar
kkkkkk. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
llllll. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
mmmmmm. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang
disebabkan oleh perbuatan atau kelalaian para pihak.
nnnnnn. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
oooooo. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

493.Masa Berlaku SP

MUKLIS TRI NUGROHO, SKM.. WAHYU JATMIKO

NIP. 19690619 199803 1 003 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGERWOJO
Jl. Raya Pagerwojo Telp. 0355- 411020
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : SISWANTO, SKM.

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Pagerwojo
ALAMAT : Jl. Raya Pagerwojo Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 36.000.000,00
PPN 3.272.727,27
Nilai 32.727.272,73
ggg. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

hhh. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Pagerwojo Jl. Raya Pagerwojo Kabupaten Tulungagung

pppppp. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
qqqqqq. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 15 Mbps Dedicated
rrrrrr. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
ssssss. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
tttttt. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 15
ini.
498.Harga
jjjj. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada Penyedia
kkkk. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
llll. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas dan
harga.
499.Perpajakan
501.Perubahan SP
ggg. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
hhh. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
ggg. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
hhh. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi
503.Pembayaran
mmmmm. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh
Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian, dengan ketentuan:
nnnnn. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
ooooo. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
ppppp. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 15 Mbps Dedicated sejak 1
504.Sanksi
jjjj. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
kkkk. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
89) denda; dan
llll. Tata Cara Pengenaan Sanksi

jjjj. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi Keadaan
Kahar.
kkkk. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
sssssss) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
ttttttt) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
uuuuuuu) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
vvvvvvv) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
wwwwwww) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau
pemalsuan dalam proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang
berwenang; dan/atau
xxxxxxx) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
llll. Pemutusan SP oleh Penyedia
jjjj) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan pekerjaan
kkkk) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
llll) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

507.Keadaan Kahar
pppppp. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
qqqqqq. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
rrrrrr. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
ssssss. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
tttttt. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

510.Masa Berlaku SP

SISWANTO, SKM.. WAHYU JATMIKO

NIP. 19660403 198903 1 015 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SENDANG
Desa Sendang Telp. 0355- 431027
TULUNGAGUNG

(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep.Ners

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Sendang
ALAMAT : Desa Sendang Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 36.000.000,00
PPN 3.272.727,27
Nilai 32.727.272,73
iii. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

jjj. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Sendang Desa Sendang Kabupaten Tulungagung

uuuuuu. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
vvvvvv. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 15 Mbps Dedicated
wwwwww. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat
meminta Tim Teknis untuk melakukan pemeriksaan atau uji mutu terhadap layanan
Wireless Internet 15 Mbps Dedicated yang diterima.
xxxxxx. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
yyyyyy. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 15
ini.
515.Harga
mmmm. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada
nnnn. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
oooo. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
516.Perpajakan
518.Perubahan SP
iii. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
jjj. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
iii.Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
jjj.Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
520.Pembayaran
qqqqq. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
rrrrr. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
sssss.Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
ttttt. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 15 Mbps Dedicated sejak 1 Januari
521.Sanksi
mmmm. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
nnnn. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
92) denda; dan
oooo. Tata Cara Pengenaan Sanksi

mmmm. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
nnnn. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
yyyyyyy) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
zzzzzzz) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
aaaaaaaa) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai dengan 50
bbbbbbbb) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan
tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
cccccccc) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
dddddddd) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
oooo. Pemutusan SP oleh Penyedia
mmmm) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan
nnnn) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
oooo) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak
Perjanjian.

524.Keadaan Kahar
uuuuuu. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
vvvvvv. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
wwwwww. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang
disebabkan oleh perbuatan atau kelalaian para pihak.
xxxxxx. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
yyyyyy. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

527.Masa Berlaku SP

KUKUH HERU SUBAGYO, S.Kep.Ners. WAHYU JATMIKO

NIP. 197005141997031003 Direktur
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DONO
Desa Dono Kec. Sendang Telp. 0355- 0
TULUNGAGUNG

UPT PUSKESMAS DONO
(SP) 027/ /103.02/2022
NAMA : HERI SUSANTO, S.Gizi

JABATAN : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Dono
ALAMAT : Desa Dono Kec. Sendang Kabupaten Tulungagung

DIY, 55182
sebagai Penyedia;

Rincian Barang
No. Jenis Barang
Dedicated
Jumlah 12 12.000.000,00
PPN 1.090.909,09
Nilai 10.909.090,91
TERBILANG : dua belas juta rupiah
kkk. Penyedia
jasa ini.

Keterangan:

lll. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian



Puskesmas Dono Desa Dono Kec. Sendang Kabupaten Tulungagung

zzzzzz. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melalui PPHP
aaaaaaa. Dalam hal pada saat pemeriksaan layanan Wireless Internet 2 Mbps Dedicated
bbbbbbb. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat meminta Tim
ccccccc. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dapat memerintahkan
ddddddd. Penyedia bertanggungjawab atas ketiak sesuaian layanan Wireless Internet 2
ini.
532.Harga
pppp. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian membayar kepada
qqqq. Harga SP telah memperhitungkan keuntungan, pajak, biaya overhead, biaya
rrrr. Rincian harga SP sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar kuantitas
dan harga.
533.Perpajakan
535.Perubahan SP
kkk. SP hanya dapat diubah melalui adendum SP.
lll. Perubahan SP dapat dilakukan apabila disetujui oleh para pihak dalam hal terjadi
kkk. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal Pejabat
lll.Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian dikenakan ganti rugi atas
537.Pembayaran
uuuuu. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh Pejabat
vvvvv. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100% (seratus
wwwww. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian melakukan proses
xxxxx. Pembayaran untuk pemakaian Wireless Internet 2 Mbps Dedicated sejak 1
538.Sanksi
pppp. Penyedia dikenakan sanksi apabila:
qqqq. Penyedia yang melakukan perbuatan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
95) denda; dan
rrrr. Tata Cara Pengenaan Sanksi

pppp. Penghentian SP dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
qqqq. Pemutusan SP oleh Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian
eeeeeeee) kebutuhan barang/jasa tidak dapat ditunda melebihi batas berakhirnya SP;
ffffffff) berdasarkan penelitian Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti
gggggggg) setelah diberikan kesempatan menyelesaikan pekerjaan sampai
dengan 50 (lima puluh) hari kalender sejak masa berakhirnya pelaksanaan
pekerjaan, Penyedia Barang/Jasa tidak dapat menyelesaikan pekerjaan;
hhhhhhhh) Penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan
tidak memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
iiiiiiii) Penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan
dan/atau
jjjjjjjj) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
Penyedia.
rrrr. Pemutusan SP oleh Penyedia
pppp) akibat keadaan kahar sehingga Penyedia tidak dapat melaksanakan
qqqq) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian gagal
rrrr) Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian tidak memenuhi
Perjanjian.

541.Keadaan Kahar
zzzzzz. Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak dan
aaaaaaa. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar, Penyedia memberitahukan tentang terjadinya
bbbbbbb. Tidak termasuk Keadaan Kahar adalah hal-hal merugikan yang disebabkan oleh
ccccccc. Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh terjadinya Keadaan
ddddddd. Setelah terjadinya Keadaan Kahar, para pihak dapat melakukan kesepakatan,

544.Masa Berlaku SP

UPT PUSKESMAS DONO
HERI SUSANTO, S.Gizi. WAHYU JATMIKO

NIP. 198512062010011017 Direktur

SP Internet 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SP Internet 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

SATUAN KERJA PEJABAT PENANDATANGAN/

NAMA : MUYATI DWI ASTUTI,SKM

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;

NAMA : PT. LINTAS DATA PRIMA

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

(H / 24) x Harga Pesanan / D

7) Pengiriman (deliver) bandwitdh sampai ke router Pejabat

b. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian

2. Waktu Pengiriman Barang

3. Alamat Pengiriman Barang

4. Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang

7. Pengalihan dan/atau subkontrak : tidak ada

12. Penghentian dan Pemutusan SP

13. Denda Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan

15. Penyelesaian Perselisihan

16. Larangan Pemberian Komisi

17. Masa Berlaku SP

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

MUYATI DWI ASTUTI,SKM. WAHYU JATMIKO

SATUAN KERJA PEJABAT PENANDATANGAN/

NAMA : dr. DANANG ANDHIKA

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;

NAMA : PT. LINTAS DATA PRIMA

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

(H / 24) x Harga Pesanan / D

16) Pengiriman (deliver) bandwitdh sampai ke router Pejabat

d. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian

19. Waktu Pengiriman Barang

20. Alamat Pengiriman Barang

21. Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang

24. Pengalihan dan/atau subkontrak : tidak ada

26. Peristiwa Kompensasi

29. Penghentian dan Pemutusan SP

30. Denda Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan

31. Keadaan Kahar

32. Penyelesaian Perselisihan

33. Larangan Pemberian Komisi

34. Masa Berlaku SP

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

dr. DANANG ANDHIKA. WAHYU JATMIKO

SATUAN KERJA PEJABAT PENANDATANGAN/

NAMA : SUPRIADI, S.Kep. Ners.

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;

NAMA : PT. LINTAS DATA PRIMA

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

(H / 24) x Harga Pesanan / D

25) Pengiriman (deliver) bandwitdh sampai ke router Pejabat

f. Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian

36. Waktu Pengiriman Barang

37. Alamat Pengiriman Barang

38. Penerimaan, Pemeriksaan, dan Retur Barang

41. Pengalihan dan/atau subkontrak : tidak ada

43. Peristiwa Kompensasi

46. Penghentian dan Pemutusan SP

47. Denda Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan

49. Penyelesaian Perselisihan

50. Larangan Pemberian Komisi

51. Masa Berlaku SP

Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama Penyedia

SUPRIADI, S.Kep. Ners.. WAHYU JATMIKO

SATUAN KERJA PEJABAT PENANDATANGAN/

NAMA : DESI LUSIANA WARDHANI, SKM, M.Kes.

selanjutnya disebut sebagai Pejabat Penandatangan/Pengesahan Tanda Bukti Perjanjian;