CEMTC -2.

Aplikasi Maintenance
BNI Virtual Account
No. Aplikasi Nasabah Pengguna*) :

Dengan ini hendak mengajukan permohonan penambahan dan/atau perubahan data terkait BNI Virtual Account kepada PT.
Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk, yang selanjutnya disebut "Bank"
Nasabah Pengguna
Nama Nasabah Pengguna :
PUSKESMAS KOPO (Perusahaan/instansi/Institusi)
yang diwakili secara sah oleh
Nama : HJ SITI JUHAENI S.ST,MARS
(Sesuai Anggaran Dasar)
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS

dengan ini hendak menambah dan/atau mengubah data terkait BNI Virtual Account pada Bank dan menyampaikan informasi
sebagai berikut :

** Contact Person Yang

Ditunjuk
Nama :
Jabatan :
No. Telepon : Alamat Email :
** Iinformasi Rekening Pooling
N0. Nomor Rekening Nama Rekening Tipe Rekening Mata Uang
1. 1590084604 1033481 BOK PKM KOPO GIRO IDR
2.
3.

JENIS VIRTUAL ACCOUNT

Virtual Accout Debit Virtual Accout Kredit Virtual Account Debit/Kredit

** Nomor Company Code Virtual (diisi oleh Bank)

s.d

** Laporan Via Email

1. 2. 3.

Jenis Biaya Virtual Account Debit Virtual Account Nomor Rekening Pendebitan Biaya
Kredit
Biaya Admin Rp. Rp.

Biaya per Transaksi Rp. Rp.

Biaya Cetak Kartu Rp. Rp.

DAFTAR REK VA 2024 : 5265880033481006 PMT LOKAL, 5265880033481007 INSENTIF UKM, 5265880033481008 MANAJEMEN PUSKESMAS,
Catatan *)
5265880033481009 AKI-AKB, 5265880033481010 DETEKSI DINI.

*) Diisi oleh petugas Bank **)

 CEMTC -2.1

Aplikasi Maintenance
BNI Virtual Account
Checklist jika ada perubahan dan/atau penambahan

1/2
 CEMTC -2.1

Aplikasi Maintenance
BNI Virtual Account

PERNYATAAN, TANDATANGAN NASABAH PENGGUNA & VALIDASI CABANG

Nasabah Penguna dengan ini menyatakan bahwa seluruh data dan informasi yang tercantum dalam Aplikasi Maintenance BNI Virtual Account ini
adalah benar, lengkap dan sah serta menjadi dasar perubahan data perusahaan sehubungan dengan penggunaan BNI Virtual Account.

Materai

Validasi Cabang Nama jelas, tanda tangan, materai, dan stempel Nasabah Pengguna
Nama dan tanda tangan sesuai AD/Kuasanya

CABANG : KODE CABANG : NO. TELP CABANG :

Contact Person Cabang Pemasaran/Penyelia Pemasaran Penyelia CS/Pemp. KLN Pemimpin Cabang***
NAMA :
NPP :
Telp/HP : NAMA : NAMA : NAMA :

eMail : TGL : TGL : TGL :

Validasi Divisi Transactional Banking Services (Pilih salah satu)

BNI Virtual Account Commercial
MENGETAHUI DITERIMA & DIPROSES OLEH
Processing Unit
Sales Management Registration Admin

Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

BNI Virtual Account Corporate

DITERIMA & DIPROSES OLEH
Service Implementation Group Corp. Platform Management Group
Group Head Implementor Group Head Field Support

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

***) Dibubuhi Stampel Cabang

2/2