Nama Debitur :
INSTANSI :
PENGHASILAN
:
GAJI PERBULAN ( KOTOR ) ……………………………………………………. Rp.
PENDAPATAN LAIN-LAIN ……………………………………………………. Rp.
( ……………………………. ) (………………………………)
Pemohon Bendahara Gaji/Pengeluaran