PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

KANTOR CAMAT GANDUS

Jl. TP.H. SOFYAN KENAWAS NO. 01 TELP. 445788 PALEMBANG
Email Kec. Gandus : kecamatangandus@yahoo.go.id

PERMOHONAN & PERNYATAAN

Nomor : ……………………
Lampiran : ……………………

Kepada Yth.
PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang
Jl. R.Sukamto No.2 C-D
Palembang

Perihal : Permohonan Kredit Multi Guna (KMG)

Dengan Hormat,

Bersama ini kami selaku pejabat dari :

Instansi :
Alamat :
Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Kredit Multi Guna PT. Bank Perkreditan
Rakyat Palembang bagi karyawan/karyawati :
Sebesar :
Terbilang :
Jangka Waktu :

1. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

a. Daftar pemohon KMG dan form permohonan kredit para pemohon, berikut copy kami lampirkan
fotocopy KTP pemohon dan KTP Istri/Suami, Surat Nikah, Kartu Keluarga, SK Pegawai
Tetap/ditempat terakhir dan slip gaji bulan terakhir).

2. Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya untuk :

a. Memberitahukan kepada Pihak PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang ( secara tertulis )
apabila terdapat Debitur atau staff dilingkungan kerja Kecamatan Gandus Kota Palembang
yang pindah kantor atau berhenti bekerja karena PHK, Mengundurkan Diri, terkena skorsing
penghentian pembayaran gaji dalam jangka waktu tertentu.
b. Sanggup dan bertanggung jawab untuk memotong dan menyetorkan gaji para
karyawan/karyawati peminjam yang dilakukan oleh personalia / juru bayar kepada PT. Bank
Perkreditan Rakyat Palembang sesuai tanggal yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kredit.
Apabila penyetoran melewati tanggal yang telah ditentukan, maka akan bersedia dikenakan
denda sesuai ketentuan yang belaku di PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang.
c. Menjamin penyelesaian pelunasan sisa pinjaman para anggota peminjam bilamana dikemudian
hari ada yang dipindah tugaskan (mutasi), diberhentikan karena permintaan sendiri (pension
dini), Pemutusan hubungan kerja (PHK) secara tidak hormat.

Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini kami ajukan, untuk mendapatkan persetujuan dari
PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang.

Mengetahui & Menyetujui, Hormat Kami,

Materai 6000

( ) ( )
Camat Gandus Palembang Bendahara Gaji/Pengeluaran