FORMULIR PERMOHONAN KMG, PERNYATAAN DAN KUASA

Melalui :

I. PERMOHONAN KREDIT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP / NRP :
Jabatan :
Alamat (sesuai KTP) :

Gaji Bersih :

Dengan ini mengajukan permohonan KMG sebesar Rp ……………………… dengan jangka waktu selama
…………… Tahun untuk pembiayaan multi guna.

Untuk melengkapi permohonan kredit tersebut, bersama ini dilampirkan :

1) Asli SK, beserta foto copy .
2) Fotocopy KTP Pemohon & Istri / Suami.
3) Fotocopy Surat Nikah.
4) Fotocopy Kartu Keluarga.
5) Fotocopy NIP / ID Card / KARPEG .
6) Fotocopy NPWP (Untuk kredit diatas Rp. 50 juta)
7) Asli slip gaji bulan terakhir.

II. PERNYATAAN
Atas diterimanya kredit tersebut dari PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang, maka saya
menyatakan :
1) Bersedia untuk dipotong gaji setiap bulan oleh Personalia / Juru Bayar guna pembayaran
angsuran kredit sampai kredit tersebut dinyatakan lunas oleh Bank.
2) Apabila dikemudian hari terjadi PHK (secara hormat ataupun tidak hormat), pindah kerja atau
pensiun, maka seluruh pendapatan yang saya peroleh dari perusahaan / Instansi maupun
koperasi a.l : Gaji, Tunjangan-tunjangan resmi lainnya, Jamsostek, Pesangon / THT, Simpanan
Pokok, Wajib Sukarela serta SHU Koperasi yang menjadi sember pelunasan fasilitas kredit.
Namun apabila sumber tersebut tidak mencukupi, maka saya bersedia untuk melunasi kredit
tersebut dari sumber lainnya.

III. KUASA
Bersama ini saya memberikan kuasa kepada Personalia / Bendahara /Juru Bayar untuk memotong
gaji dan/atau penghasilan saya setiap bulan guna disetorkan ke PT. Bank Perkreditan Rakyat
Palembang untuk pembayaran angsuran sampai kredit tersebut lunas, dan memotong sekaligus
sumber lainnya berupa Jamsostek, Pesangon / THT, Simpanan Pokok, Wajib, Sukarela serta SHU
Koperasi apabila terjadi PHK (secara hormat ataupun tidak hormat), pindah kerja, atau pensiun.

Surat kuasa ini tetap berlaku secara ex-Officio bagi Personalia / Juru Bayar pengganti untuk tetap
melaksanakan hal tersebut, surat kuasa ini tidak gugur disebabkan oleh sebagaimana yang dimaksud
dalam KUH Perdata Pasal 1812.

Menyetujui, Pemohon Penerima Kuasa

Materai 6000

,-

(_________________) (__________________) ( )
Istri Suami Bendahara Gaji/Pengeluaran
Nip.

Mengetahui & Menyetujui,

Foto 3 x 4 Foto 3 x 4
Warna Warna

( )
Camat Gandus Palembang
 Nip.

DATA NASABAH
PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang

Nama Lengkap (bukan singkatan) :

Nama Singkat : Jenis Kelamin : Pria / Wanita
Alamat (sesuai KTP) :

Alamat saat ini :

Kelurahan & Kecamatan :

Kota & Provinsi : Kode Pos : -
Telepon / Hand Phone / Fax :
Agama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Status Perkawinan : Menikah / Belum Menikah / Duda / Janda …………………………………
Jumlah Tanggungan : Istri : ………… Anak : ………… Orang Tua ……… Lainnya : ………………
Status Tempat Tinggal : Sendiri / Kontrak / Sewa / Lainnya : Lama Menempati ………thn
Pendidikan Terakhir & Titel :
Kewarganegaraan : Negara Asal :
Jenis Identitas : KTP / SIM No. Identitas :
Tanggal Terbit Identitas : Tanggal Berakhir
Jenis Pekerjaan :
Jabatan / Pangkat :
Nama Perusahaan : Bidang Usaha :
Alamat :
Telepon & Fax : Fax :
Lama Bekerja :
Penghasilan / Bulan :
Nama Gadis Ibu Kandung :

* Wajib diisi secara lengkap

* Kelengkapan data akan mempengaruhi kecepatan kredit yang diajukan

Palembang, ……………………………………2020

( ……………………………………… )

*Diisi Oleh calon Nasabah dandisimpan oleh AO sebagai Asip Permulaan Permohonan Kredit,
*untuk proses berikutnya menunggu beberapa persyaratan yang disiapkan oleh calon Debitur/PNS : Permohonan dan pernyataan
dari nasabah dan syarat-syarat pengajuan Kredit
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KANTOR CAMAT GANDUS
Jl. TP.H. SOFYAN KENAWAS NO. 01 TELP. 445788 PALEMBANG
Email Kec. Gandus : kecamatangandus@yahoo.go.id

PERMOHONAN & PERNYATAAN

Nomor : ……………………
Lampiran : ……………………

Kepada Yth.
PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang
Jl. R.Sukamto No.2 C-D
Palembang

Perihal : Permohonan Kredit Multi Guna (KMG)

Dengan Hormat,

Bersama ini kami selaku pejabat dari :

Instansi :
Alamat :
Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Kredit Multi Guna PT. Bank Perkreditan
Rakyat Palembang bagi karyawan/karyawati :
Sebesar :
Terbilang :
Jangka Waktu :

1. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

a. Daftar pemohon KMG dan form permohonan kredit para pemohon, berikut copy kami lampirkan
fotocopy KTP pemohon dan KTP Istri/Suami, Surat Nikah, Kartu Keluarga, SK Pegawai
Tetap/ditempat terakhir dan slip gaji bulan terakhir).

2. Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya untuk :

a. Memberitahukan kepada Pihak PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang ( secara tertulis )
apabila terdapat Debitur atau staff dilingkungan kerja Kecamatan Gandus Kota Palembang
yang pindah kantor atau berhenti bekerja karena PHK, Mengundurkan Diri, terkena skorsing
penghentian pembayaran gaji dalam jangka waktu tertentu.
b. Sanggup dan bertanggung jawab untuk memotong dan menyetorkan gaji para
karyawan/karyawati peminjam yang dilakukan oleh personalia / juru bayar kepada PT. Bank
Perkreditan Rakyat Palembang sesuai tanggal yang telah ditetapkan dalam Perjanjian Kredit.
Apabila penyetoran melewati tanggal yang telah ditentukan, maka akan bersedia dikenakan
denda sesuai ketentuan yang belaku di PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang.
c. Menjamin penyelesaian pelunasan sisa pinjaman para anggota peminjam bilamana dikemudian
hari ada yang dipindah tugaskan (mutasi), diberhentikan karena permintaan sendiri (pension
dini), Pemutusan hubungan kerja (PHK) secara tidak hormat.

Demikian Surat Permohonan dan Pernyataan ini kami ajukan, untuk mendapatkan persetujuan dari
PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang.

Mengetahui & Menyetujui, Hormat Kami,

Materai 6000

( ) ( )
Camat Gandus Palembang Bendahara Gaji/Pengeluaran
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KANTOR CAMAT GANDUS
Jl. TP.H. SOFYAN KENAWAS NO. 01 TELP. 445788 PALEMBANG
Email Kec. Gandus : kecamatangandus@yahoo.go.id

SU RAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pangkat / NIP :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Karyawan/karyawati yang mengajukan permohonan fasilitas kredit (KMG)

dari PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang adalah benar karyawan/karyawati
Kecamatan Gandus Kota Palembang.

2. Bersedia untuk melakukan pemotongan gaji dan penghasilan lainnya dari masing-
masing Karyawan/karyawati …………………………………( peminjam ), setiap bulan guna
pembayaran angsuran atas fasilitas kredit yang diterima dari PT. Bank Perkreditan
Rakyat Palembang.

3. Apabila dikemudian hari terjadi Pemutusan Hubungan Kerja secara tidak hormat,
Pindah Kerja ( Mutasi ) & Pensiun, maka seluruh pendapatan / pesangon yang
diperoleh Karyawan/ti peminjam akan menjadi sumber pelunasan fasilitas kredit
dari PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang yang diambil oleh
Karyawan/karyawati peminjam tersebut.

4. Bahwa apabila saya sebagai Kepala Personalia / Juru Bayar dimutasi dari jabatan
saya ini, maka tanggung jawab ini tetap mengikat terhadap Kepala Personalia /
Juru Bayar pengganti yang berlaku secara ex-Officio.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan mempunyai kekuatan
hukum yang tetap dan mengikat.

Palembang, 2020
Yang Membuat Pernyataan, Mengetahui & Menyetujui

Materai 6000

( ) ( )
Bendahara Gaji/Pengeluaran
 REKAP PENGHASILAN DAN BIAYA PERBULAN

Nama Debitur :

INSTANSI :

PENGHASILAN
:
GAJI PERBULAN ( KOTOR ) ……………………………………………………. Rp.
PENDAPATAN LAIN-LAIN ……………………………………………………. Rp.

BIAYA RUTIN PERBULAN

ANGSURAN PADA BANK SUMSEL Rp.

ANGSURAN PADA BANK BRI Rp.

ANGSURAN PADA BANK…………………………. Rp.

ANGSURAN PADA BANK…………………………. Rp.

ANGSURAN PADA KOPERASI Rp.

ANGSURAN PADA KOPERASI Rp.

BIAYA KEBUTUHAN RUMAH TANGGA Rp.

BIAYA SEKOLAH ANAK Rp.

BIAYA LAIN-LAIN Rp.

+

TOTAL BIAYA …………………………………………………………………… Rp. -

SISA GAJI DEBITUR ………………………………………………………….. Rp.

PENGHASILAN SUAMI/ISTERI PERBULAN …………………………. Rp.

( PEKERJAAN : ) +

TOTAL PENGHASILAN RUMAH TANGGA ……………………….. Rp.

YANG MENYATAKAN, MENGETAHUI,

( ……………………………. ) (………………………………)
Pemohon Bendahara Gaji/Pengeluaran
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KANTOR CAMAT GANDUS
Jl. TP.H. SOFYAN KENAWAS NO. 01 TELP. 445788 PALEMBANG
Email Kec. Gandus : kecamatangandus@yahoo.go.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nip :
Pangkat :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan fasilitas kredit di Bank Palembang
dengan angsuran yang dibyar melalui Gaji HONORER. Apabila dikemudian hari Upah /Gaji
Honorer dikurangi atau dihilangkan oleh Pemerintah Kota Palembang, maka saya akan
bertangung jawab membayar dengan penghasilan sah lainnya dan penyetoran akan saya lakukan
sendiri ke Bank Palembang atau ke Bendahara sebesar angsuran yang telah ditetapkan oleh Bank
Palembang setiap bulannya sampai kredit dinyatakan Lunas.

Palembang, 2020
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Pemohon
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KANTOR CAMAT GANDUS
Jl. TP.H. SOFYAN KENAWAS NO. 01 TELP. 445788 PALEMBANG
Email Kec. Gandus : kecamatangandus@yahoo.go.id

SURAT REKOMENDASI

Dengan Hormat,

Bersama ini kami dari Bagian Kepegawaian Kecamatan Gandus Kota Palembang menyatakan
bahwa yang bernama :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Alamat :

Memang Benar masih aktif berkerja di Kecamatan Gandus sebagai tenaga HONORER Kota
Palembang. Kami merekomendasikan karyawan tersebut untuk mendapatkan pinjaman kredit di
BPR Palembang dengan masa pinjaman 12 bulan dan akan diperpanjang sampai tahun depan.

Demikianlah Surat Rekomendasi ini kami sampaikan untuk medapatkan persetujuan dari BPR
Palembang. Atas Kerjasamanya kami Ucapkan terima Kasih

Hormat Kami,
Menyetujui,

( )
Bag. Kepegawaian Kec. Gandus
 PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KANTOR CAMAT GANDUS
Jl. TP.H. SOFYAN KENAWAS NO. 01 TELP. 445788 PALEMBANG
Email Kec. Gandus : kecamatangandus@yahoo.go.id

SURAT REKOMENDASI

Nomor :
Lampiran : Berkas

Kepada Yth.
Pimpinan PT. BPR Palembang
Jl. R. Sukamto No. 2 C-D

Prihal : Rekomendasi Calon Debitur

Dengan hormat,

Dengan ini kami sampaikan / rekomendasikan nama-nama Calon Debitur dari Kecamatan Gandus
sebagai berikut :

NO Nama NIP Alamat Jabatan

.

Demikianlah surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk mendapatkan persetujuan dari PT. BPR
Palembang bagi karyawan/karyawati kami. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui dan Menyetujui, Hormat Kami,

Kepala_________________ Bendahara
_______________________
NIP. NIP.
PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
KANTOR CAMAT GANDUS
Jl. TP.H. SOFYAN KENAWAS NO. 01 TELP. 445788 PALEMBANG
Email Kec. Gandus : kecamatangandus@yahoo.go.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah mendapatkan fasilitas kredit di PT. BPR Palembang
(Bank Palembang) dengan angsuran yang dibayar melalui Tunjangan Perbaikan Penghasilan
(TPP) atau Tunjangan Kinerja (Tukin).

Apabila dikemudian hari TPP dikurangi atau dihilangkan oleh Pemerintah Kota Palembang,
maka saya akan bertanggung jawab membayar dengan penghasilan sah lainnya dan penyetoran
akan saya lakukan sendiri ke PT. BPR Palembang (Bank Palembang) atau ke Bendahara sebesar
angsuran yang telah ditetapkan oleh Bank Palembang setiap bulannya sampai kredit
dinyatakan Lunas.

Palembang, 2020

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Pemohon