Form : 1-KGB

SURAT PERMOHONAN KONTRA BANK GARANSI

No 015/Perm.GRN-BANK.PEL/RBP/III/2022

Kepada Yth.
PT. ASURANSI BRINGIN SEJAHTERA ARTAMAKMUR
Kantor Cabang
Serang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Perusahaan Calon Principal PT. RAJAWALI BANGUN PERTIWI
Alamat Kantor : Jalan Baladika No. 9 Telepon : 0254 - 8488975
Komp. Purnabhakti Gurugui Timur RT. Fax :-
01 RW. 14 Kel. Lialang Kec. Taktakan
Kota Serang - Banten

NPWP 75.305.838.7-401.000
No. SIUP/SIUJK 3007/01070/II/PM/BPTPM/2016 / 9120208601774
Nama Penanggung Jawab Soiman Anwar

dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Penjaminan Kontra Bank Garansi dari PT. Asuransi
Bringin Sejahtera Artamakmur selaku PENJAMIN, dengan ketentuan pokok Bank Garansi sebagai berikut :
Bank Penerbit Bank Garansi Bank BRI
Bank Garansi diperlukan sebagai persyaratan Jaminan Pelaksanaan

Atas kepentingan :

Obligee : PT. KRAKATAU SARANA INFRASTRUKTUR

Nama Proyek : Pekerjaan Pembuatan / Normalisasi Saluran Krenceng V
(Tahap 2) di Area Kawasan Industri Krakatau - I Cilegon
Nilai Proyek : Rp. 2.057.000.000,-
Nilai Bank Garansi : Rp. 102.850.000,-
Jangka Waktu Bank Garansi : 120 hari,sejak,tanggal, 10 Maret 2022 s/d 09 Juli 2022
No./Tgl.Kontrak/SPK/Undangan Lelang : SP.01.00.02.01/0007/2022

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan :

1. Profil Perusahaan Perusahaan Calon Principal 8. Copy Neraca dan Laba/ Rugi 2 tahun
2. Daftar pengalaman kerja Terakhir
3. Akte Pendirian Perusahaan, berikut perubahannya 9. Copy NPWP
4. Copy Aplikasi / Permintaan Bank Garansi 10. Copy TDP
5. Copy SIUP/SIUJK 11. Copy TDR
6. Copy SITU/SKDU 12. Copy tanda keanggotaan asosiasi
7. Kontrak/SPK/Undangan Lelang/BAST
Tambahan dokumen untuk Penutupan SP2D :

1. Surat Kuasa Pencairan dan Pemblokiran Dana dari Principal

2. Kontrak kerja antara Obligee dan Principal
3. Surat permintaan jaminan SP2D dari Obligee kepada Principal atas pengeluaran dana sisa anggaran
(SP2D)

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Serang, 09 Maret 2022

Pemohon
Perusahaan Calon Principal

(Soiman Anwar)
Direktur