SURAT KUASA

POTONG GAJI DAN/ATAU HAK LAINNYA

Yang bertandatangan di bawah ini saya :
Nama :
NIK Karyawan :
NIK. KTP :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Departemen :

Untuk selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”, dengan ini menyatan bahwa saya benar karyawan dari
PT memberi kuasa dengan hak subtitusi yang tidak dapat dibatalkan/dicabut kepada HRGA
Manager PT sampai adanya pemberitahuan pengunduran diri Pemberi Kuasa sebagai karyawan
PT , Surat Pernyataan Kuasa ini berlaku sampai dengan Pemberi Kuasa tidak bekerja lagi di
PT .

----------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan tindakan pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan
dan/atau hak lainnya sejumlah pinjaman anggota koperasi pada KSP Simbiosa Multibisnis Indonesia yang dipilih
Pemberi Kuasa sebagai berikut :

No. Pinjaman Angsuran /bulan Tanggal Mulai Tanggal Akhir

Pemotongan Pemotongan
1

Atas tindakan yang dilakukan berdasarkan pinjaman dan nominal yang dipilih Pemberi Kuasa di atas, maka saya
bersedia untuk dilakukan Pemotongan Gaji dan/atau tunjangan-tunjangan dan/atau hak lainnya pada penerimaan
gaji di bulan Desember 2022 dan/atau setiap bulannya sejak penerimaan gaji di bulan Desember 2022 dan akan
ditransfer ke nomor rekening Bank BCA atas nama KSP Simbiosa dengan nomor rekening 285-1251-881 cabang
Taman Sari.

Demikianlah Surat Kuasa Pemotongan Gaji dan/atau Hak Lainnya ini saya buat dengan sebenar-sebenarnya, tanpa
paksaan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,………/……………/………….
Penerima Kuasa Yang Pemberi Kuasa,
PT ……………………

Materai
Rp 10.000,-

( ) ( )
HR Manager
Menyetujui

(__ Roy Iswanto__) (Enny Agustianty Jacob)

Pengurus Koperasi
Chief Finance Officer