RUJUKAN

No. dokumen: 445/SOP/

P023/PKM-TK/V/2019
DAFTAR No.Revisi : 01
TILIK TanggalTerbit : 19 Mei 2019
Halaman : 01

PUSKESMAS YANTO YUMAME,S.KM.,M.Kes

TANJUNG KASUARI 19810701 200012 1 002

NO Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas menjelaskan pada pasien dan
keluarga bahwa pasien perlu mendapat
rujukan?
2 Apakah petugas meminta persetujuan kepada
pasien dan keluarga pasien untuk dirujuk?
3 Apakah petugas memberikan informasi
tentang fasilitas rujukan yang dituju dan
alternatif fasilitas rujukan lainnya?
4 Apakah pasien atau keluarga pasien dapat
memilih fasilitas rujukan yang dituju?
5 Apakah petugas membuat surat rujukan
untuk pasien umum dengan menulis di
blanko rujukan kemudian minta nomor
rujukan dan stempel yang sudah ditanda
tangani dokter ke bagian admin(untuk pasien
yang tidak memiliki kartu JKN)?
6 Apakah petugas membuat surat rujukan
untuk pasien BPJS dengan sistem online
yaitu nomor rujukan diambil dengan aplikasi
pcare?
7 Apakah Petugas menjelaskan kapan rujukan
harus dilakukan?
8 Apakah petugas menyerahkan surat rujukan
kepada pasien?
9 Apakah pasien menerima surat rujukan dan
segera ke Rumah Sakit yang tertulis di surat
rujukan?
10 Apakah petugas menulis surat rujukan pada
buku registrasi dan rekam medis?

CR : ………………………….? Sorong,………………………2019
Penilai/Auditor

(……………………………)