PELAYANAN RUJUKAN

DAFTAR No. Dokumen : SOP/....../PKM/ ..../ ......

TILIK No. Revisi :0
Tgl. MulaiBerlaku :
Halaman : 1 dari 1

UPT PUSKESMAS Dodi Supriadi

PUSPAHIANG NIP. 196803231988031006
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Keterangan
1 Apakah Patugas melakukan kajian terhadap
pasien sesuai standar profesi?
2 Apakah Petugas menegakan diagnosis utama dan
diagnosis banding serta penanganan yang
dapat diberikan?
3 Apakah Petugas memastikan pasien yang dirujuk
sesuai dengan kriteria pasien- pasien
yang perlu/ harus dirujuk ?
4 Apakah Petugas memberi penjelasan kepada
pasien dan keluarga mengenai alasan
pasien dirujuk?
5 Apakah Apabila pasien menolak untuk dilakukan
rujukan, pasien wajib mengisi dan
menandatangani surat
penolakan Tindakan medis?
6 Apakah Untuk pasien yang bersedia dirujuk,
petugas menyiapkan surat rujukan?

7 Apakah Petugas menulis secara lengkap data

dalam surat rujukan?
8 Apakah Petugas mencatat data pasien dan
fasilitas Kesehatan rujukn di buku
register rujukan?
9 Apakah Petugas menyerahkan surat rujukan
kepada pasien atau keluarga pasien?

10 Apakah Petugas yang dengan kriteria gawat

darurat, saat dirujuk harus didampingi
petugas yang kompeten dan diantar
dengan ambulance?

CR.......................%
Puspahiang,

Pelaksana /
Auditor