TRANSFER PASIEN

No. Kode 081/SOP-PKMT/2017

DAFTAR Terbit 03 Juli 2017
TILIK No. Revisi 0
UPT Puskesmas Tanggal Mulai Berlaku 03 Juli 2017
Talisayan Halaman 1/1

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TB
1. Apakah Dokter memberi penjelasan berkaitan
dengan alasan pasien dirujuk atau ke poli lain,
diagnosis beserta terapi, resiko bila tidak dirujuk
pada pasien atau keluarga pasien?

2. Apakah Dokter menanyakan apakah penjelasan

yang diberikan sudah jelas kepada pasien atau
keluarga pasien?

3. Apakah Dokter menulis anamnesa, hasil

pemeriksaan, diagnosa, dan terapi yang diberikan
pada saat itu di rekam medis?

4. Apakah Dokter membuat surat pengantar rujukan

untuk poli rujukan yang dituju?

5. Apakah Petugas unit perujuk membawa rekam

medis dan surat pengantar rujukan ke poli yang
dituju, pasien dipersilahkan menunggu di ruang
tunggu hingga dipanggil oleh petugas poli tujuan
rujukan
JUMLAH

Compliance Rate
(CR..............................................)

Pelaksana / Auditor

(.................................)