PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN
Jl. Ahmad A WahabLimboto Telp. (0435) 881431

Limboto, Januari2018

Nomor : 800/Dikes/ Kepada Yth

Lampiran : Kepala Puskesmas
Hal :Pemberitahuan se-Kabupaten Gorontalo
di-
Tempat

Menyingkapipermasalahanyang
seringterjaditerkaitSistemRujukandanuntukmencegahterjadinyafenomena
bypassrujukan,
sekaligusuntukmendorongberfungsinyaSistemRujukanmediksecaraefektif
, efisiendanmantap,
untukitudiharapkankepadaseluruhKepalaPuskesmasuntuk :
1. MembuatStandarOperasionalProsedur (SOP)
tentangSistemRujukan (RujukanRawatJalan, RujukanRawatInap,
RujukanPasienEmergensi)
2. MembuatSuratPengantarRujukandanResume Rujukansetiap kali
merujuk (Format Terlampir).
3. Melakukan monitoring/follow uppasienselama proses
rujukandanmemcatatnyadalamBuku Monitoring Rujukan
4. MembuatBuku Register Rujukan (pasienUmumdanpasienpeserta
JKN/BPJS)
5. MembuatcatatandanpelaporansetiapbulankeDinasKesehatanterkai
tSistemRujukan (Format Terlampir).
Demikian disampaikan, atasnya diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO,

Dr. RONI SAMPIR, S.Kep, M.Kes

PEMBINA TKT. I
NIP. 19660320 198802 1002

Tembusan,
1. Yth,Bupati Gorontalo (sebagai laporan)
2. Arsip
LAMPIRAN I : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR SISTEM RUJUKAN
NOMOR :
TANGGAL : Januari2018

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR SISTEM RUJUKAN

RUJUKAN PASIEN

No.Dokumen :

No. Revisi :0
SOP
TanggalTerbit :
Halaman : 1-2

Puskesmas ………. TandaTangan : KepalaPuskesmas ………..

A. SOP RujukanPasien

Rujukan Pasienadalahsuatu kegiatan merujuk pasien ke fasilitas kesehatan

1. Pengertian yang mampu menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien untuk
memperoleh pemeriksaan, tindakandan atauperawatanlanjutan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan rujukan pasien

3. Kebijakan Surat Keputusan KepalaPuskesmas …….. Nomor : ……..

PeraturanMenteriKesehatan RI Nomor 001 Tahun 2012
4. Referensi
TentangSistemRujukanPelayananKesehatanPerorangan
I. Petugaslayananklinismenjelaskanbahwapasienharusdirujuk,
dengankriteriasebagaiberikut :
- Pasienmembutuhkanpelayanankesehatanspesialistikatau sub spesialistik;
- Puskesmastidakdapatmemberikanpelayanankesehatansesuaidengankebut
uhanpasienkarenaketerbatasanfasilitas, peralatandan/atauketenagaan.
II. Jikapasien/keluargapahamdansetujudenganpenjelasanpetugas
layananklinis,
petugasmemintapasien/keluargauntukmenandatanganipersetujuanrujuka
n, jikatidaksetujumakapasien/keluargamenandatangani informed choice.
A. UntukpasienRawatInap
5. Prosedur
a. Petugasmenyiapkan pasien / keluargauntuk di rujuk
b. Petugasmembuatsuratpengantarrujukan yang berisiidentitas
c. pasien, hasilpemeriksaan, diagnose kerja,
terapidan/atautindakanyang telahdiberikan, untukpasienpeserta
JKN/BPJS
d. petugasmembuatrujukan online melaluip-care
e. Petugasmenghubungi /komunikasidenganfasilitaskesehatan yang
menjaditujuanrujukanuntukmemastikankesiapanfasilitastersebutu
ntukmenerimarujukan
f. Petugas yang berkompetenmendampingi pasien ke fasilitas
 kesehatan yang dituju
B. Untukpasienrawatjalan
a. Petugasmembuatsuratpengantarrujukan yang berisiidentitas
pasien, hasilpemeriksaan, diagnose kerja, terapidan/atautindakan
yang telahdiberikan, untukpasienpeserta JKN/BPJS petugas
membuatrujukan online melaluip-care
b. PetugasmempersilahkanpasienuntukkeRumahSakittempat
rujukan
C. UntukRujukanDiagnostik
Untukrujukanpemeriksaanpenunjang, petugasmembuatsuratpengantar
pemeriksaanpenunjangkeLaboratorium/RumahSakit yang dipilih.
1. Poli Umum
2. Poli Gigi
6. Unit Terkait 3. Poli KIA-KB
4. UGD
5. RawatInap
b. SOP RujukanPasienEmergensi

RUJUKAN PASIEN EMERGENSI

No.Dokumen :
No. Revisi :0
SOP TanggalTerbit :
Halaman : 1 /1
Tandatangan :
Puskesmas KepalaPuskesmas ………..
…………
1. Pengertian Rujukan Pasien Emergensi adalah kegiatan menerima, memeriksa, dan menstabilkan
kondisi pasien gawat darurat serta merujuk ke pelayanan yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untukmelakukan rujukan pasien emergensi
3. Kebijakan SK KepalaPuskesmas ………. Nomor :

4. Referensi Pedoman Pelayanan Gawat Darurat, CetakanKedua, DepartemenKesehatan RI

DirjenPelayananMedikDirektoratRumahSakitKhususdanSwasta, 1995

5. Prosedur 1. Petugasmenerimapasien gawat darurat

2. Petugasmenstabilkankondisipasiensesuaikondisipasien
3. Petugasmelakukanobservasikepadapasiendenganmengisi lembarobservasi
4. Petugas melakukan komunikasi kepada keluarga pasien bahwa kondisi pasien
harus dirujuk
5. Petugas melakukan komunikasi ke fasilitas rujukan yang menjadi tujuan
6. Petugasmenyiapkanambulansuntukmerujukpasien
7. Selama proses rujukanpasien di 4ampingolehpetugas
6. Unit Terkait UGD
LAMPIRAN II : FORM SURAT RUJUKAN DAN RESUME RUJUKAN
NOMOR :
TANGGAL : Januari2018

FORM SURAT RUJUKAN UNTUK PASIEN UMUM DAN RESUME RUJUKAN

A. SuratRujukanPasienUmum

KOP PUSKESMAS

SURAT RUJUKAN
No.
Tanggal :
Jam :

Kepada Yth
Dokter ………
Di …………

Dengan Hormat,
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan lanjut pada pasien yang
kami rawat :
Nama :
Jenis Kelamin/ Umur :
Diagnosa Klinis :
FORM RESUME RUJUKAN
Pengobatan Yang Telah Diberikan :

Mohon kesediaan dokter untuk mengirim surat balasan rujukan kepada

kami apabila penderitaini telah sembuh atau keluar dari perawatan
dokter.
Atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Dokter/Bidan/Perawat
Yang Mengirim Rujukan,

( )
b. Resume Rujukan

RESUME RUJUKAN

NAMA : ALAMAT :
UMUR : NO. RM :
JENIS KELAMIN: TGL MASUK :
AGAMA : TGL KELUAR:

KELUHAN UTAMA / ANAMNESIS :

PEMERIKSAAN FISIK :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB,RONTGEN, DLL) :

DIAGNOSA :

TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :

ALASAN MERUJUK :

TANGGAL :

TANDA-TANGAN
DOKTER YANG MERUJUK
LAMPIRAN III : FORM BUKU MONITORING RUJUKAN
NOMOR :
TANGGAL : Januari2018

FORM BUKU MONITORING RUJUKAN

NO HARI/TGL/ NAMA PASIEN TANGGAL DIAGNOSIS MONITORING TANDA VITAL TINDAKAN YG PETUGAS RUMAH SAKIT PETUGAS YG KETERANGAN
JAM LAHIR/JK TENSI NADI PERNAP PERDAR DIBERIKAN YG TUJUAN/CALL MENERIMA
ASAN AHAN MERUJUK CENTER RUJUKAN
(Ttddan cap
RS)

 Bukuinidibawasetiap kali merujukpasien, ditandatanganidan cap olehpenerimarujukan

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO,

Dr. RONI SAMPIR, S.Kep, M.Kes

PEMBINA TKT. I
NIP. 19660320 198802 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELAGA
Jln. Ahmad A. Wahab Raya No : 11

NOMOR :
TANGGAL : Oktober 2018

FORM BUKU MONITORING RUJUKAN

NO HARI/TGL/J NAMA PASIEN TANGGAL DIAGNOSIS MONITORING TANDA VITAL TINDAKAN YG PETUGAS RUMAH SAKIT PETUGAS KETERANGAN
AM LAHIR/JK TENSI NADI PERNAP PERDARA DIBERIKAN YG TUJUAN/CALL YG
ASAN HAN MERUJUK CENTER MENERIMA
RUJUKAN
(Ttddan cap
RS)
1 01-10-18 Hapsa Antu Otitis Media 100 70 20 80 Dr.sitty Rs As
mmhg yosephus

2 Uten Mahdali Hpt 120 80 20 80 Dr Sitty Rs As

mmhg Yospehus

3 Dermatitis 120 80 20 80 Dr Sitty Rs Islam

Sumiati Adam mmgh Yosephus

4 Suratman Ishak Stroke 130 100 20 80 Dr Sitty Rs As

mmhg Yosephus

5 Merlin Abdullah Abnormal Product 110 70 20 80 Dr Sitty Rs As

Conception mmgh Yosephus
6 02-10-18 Yanti Botutihe Calculus of Bladder 160 80 20 80 Rs Islam
mmhg Dr Sitty
Yosephus

7 Farida Pontoh Myopia 120 80 20 80 Dr Sitty Rs Bunda

mmhg Yosephus

8 Rania Rasyid Other Hearring 120 80 20 80 Dr Sitty Rs As

Loss mmhg Yosephus

9 Farida Usman Maternal Care 120 80 20 80 Dr Sitty Rs Bunda

mmhg Yosephus

10 Novita Hasan High risk 120 80 20 80 Dr Sitty Rs Siti Khadija

Pregnance Mmhg Yosephus

Astin Soman Sinus And Cists 120 100 20 80 Dr Sitty Rsas

11 mmhg yosephus

12 Rahmawati Moonti Disorder Refraksi 120 80 20 80 Rs Bunda

mmhg
Dr Sitty
Yosephus
13 Riskawati Arsyad Asthma 120 80 80 Dr sitty rsAs
mmhg yosephus
20

14 03-10-18 Muznawati Pilobu Impacted Cerumen 120 80 20 80 Dr sitty Rs Islam

mmhg yospehus

15 Abdulrahman Ishak Polyneuropathy 120 80 20 80 Rs As

mmhg
Dr sitty
yosephus
16 Nurain Paudi Pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg yosephus

17 Adinda Hapa Cerumen Impacted 120 80 20 80 Dr sitty Rs.Islam

mmhg yosephus
18 04-10-18 Fatlun Binou Scleritis 120 80 20 80
mmhg Dr sitty
yosephus reas

19 Rohana Jusuf Low Back Pain 120 80 80 Dr sitty Reas

mmhg yosephus
20

20 Fitrah Thalib Diplopia 120 80mm 20 80 Rs Bunda

hg
Dr sitty
yosephus
21 Anas B Umar Chf 120 80 20 80 Dr sitty Rs As
mmhg yosephus

22 Fifai Ramadhan Myopia 120 80 20 80

mmhg Dr sitty Rs.Bunda
yosephus

23 Hadidjah Dalie Refraksi 130 90 20 80

mmhg Dr sitty
yosephus Rs Bunda

24 05-10-18 Evendy J Male Catarac 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

mmhg yosephus

Asma Pakaya Cronik Ischemic 140 80 20 80 Dr sitty Rsas

25 Disease mmhg yosephus

26 Yuliyanti Kadit Hypermetropia 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bumda

mmhg yosephus

27 Ifany Fauzia Myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

mmhg yosephus

28 Adam Abas Hyperplasia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

06-10-18 Dewi Anggriani Other Chest Pain 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

29 mmhg yosephus
30 Islam Bau Lymphadenitis 120 80 20 80 Rsas
mmhg Dr sitty
yosephus

31 Ramin Yusuf Hypertensive Heart 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Disease mmhg yosephus

32 Karsum Mootalu Catara 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

mmhg yosephus

33 08-10-18 Feronica Rahman Surgical Follow -Up 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

34 Melisnawati Gani Myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs As

mmhg yosephus

35 Hais Mootali Osteophyte 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

36 Hairina Husna Dental Caries 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

37 Maharani Ismail Myopia 120 80 20 80 Dr sitty RsBunda

mmhg yosephus

38 Serliya Abudi Myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

mmhg yosephus

39 Rolis Yusuf Myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

mmhg yosephus

40 Asyurah Mantali Idiopathic Gout 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

41 09-10-18 Moh Abas Impected Teeth 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus
42 Hais Mootalu Osteophyte 120 80 20 80 Dr sitty rsAs
mmhg yosephus

43 Irawati Arsyad Mixed Astma 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

44 10-10-18 Madi Hypertensive Heart 120 80 20 Dr sitty Rsas

Disease mmhg yosephus

45 Yeni Sahrain Flatback Syndrome 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

46 Salma Neuralgia 180 100 20 80 Dr sitty Rsas

Madjabi mmhg yosephus

47 Rehan Paudi Impacted Serumen 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

48 Amran Viral Pneumonia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Arsyad mmhg yosephus

49 Yogi Disorder Patella 120 80 20 80 Drsitty Rsas

Pantilang mmhg yosephus

50 11-10-18 Zubair Niyo Injury Of 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Conjungtiva mmhg yosephus

51 Rostin Ismail Otitis Media 120 80 20 80 Dr sitty Rs As

mmhg yosephus

52 Maryam Chf 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Akase mmhg yosephus

53 Dian Luawo Injuries Of Head 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus
54 Maryam Acute Bronchitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
Patamani mmhg yosephus

55 12-10-18 Rahmat 120 80 20 80 Drsitty Rs Bunda

Hiola mmhg yosephus
Myopia

56 Syarif Habie Tuberculosis 120 80 20 80 Drsitty Rsas

mmhg yosephus

57 Abd.Rahman Refraksi 120 80 20 80 Dr sitty

Antu mmhg yosephus
Rs Bunda

58 Rini Idris Keratitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

59 13-10-18 Erni Thalin Diabetic 120 80 20 80 Drsitty Rsas

mmhg yosephus

Alimin Calculus Of Kidney 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Malingkonor mmhg yosephus
60

61 Indriyani Pregnancy - 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Tuki Induced mmhg yosephus

62 Sri Yolandris High-Risk 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Pregnancy mmhg yosephus

63 Fatma High-Risk 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Padido Pregnancy mmhg yosephus

64 15-10-18 Suwarni Catarak 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

Djalil mmhg yosephusrsa
s

65 Lusiana Refraksi 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

Dunggio 120 mmhg yosephus
66 Janje Laiya Arthritis 120 80 20 80 Dr.sitty Klinik Kinesia
mmhg yosephus

67 Samsia Abas Secondary 80 20 80 Dr sitty Rsas

Hyoertension 120 mmhg yosephus

68 Yeyen Tangoi Tuberculosis 120 80 20 80 Rsas

mmhg Dr sitty
yosephus

Yuliyanti Dm Type II 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

69 Mohi mmhg yosephus

70 Amran Tuberculosis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Arsyad mmhg yosephus

71 Herlina Tahir Irregular 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Menstruation mmhg yosephus

72 Defra Kasim Bronchopneumonia 120 80 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus
20
73 Rasuna Catarak 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda
Pauko mmhg yosephus

74 Nurhayati Pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty Rs As

Mahmud mmhg yosephus

75 Misnawati Diabetic 120 80 20 80 Rs Islam

mmhg Dr sitty
yosephus

76 16-10-18 Kamelia Injury Conjungtiva 120 80 20 80 Dr sitty Rs As

Mahmud mmhg yosephus

77 Indrawati Oligomenorrhea 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Thalib mmhg yosephus
78 Aqila Nayla Foreign Body 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg yosephus

79 17-10-18 Nelco Pakaya Tuberculosis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

80 Fitri Damati Epilepsy 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

81 Indrawati Chrusing Injury 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Hasan mmhg yosephus

82 Yunus Melaena 120 80 20 80 Drsitty Rsas

Hasan mmhg yosephus

83 Nur Asyifa Tuberculosis 120 80 20 80 Drsitty Rsas

Balu mmhg yosephus

84 18-10-18 Catarak 120 80 20 80 Drsitty Rsas

Zubaida Kadji mmhg yosephus

85 Yeni Sahrain Headache 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Syndrome mmhg yosephus

86 Rizki Abdominal Pain 120 80 20 80 Rsas

Pratama mmhg Dr sitty
yosephus

87 Saha Kai Tuberculosis 120 80 Dr Sitty Rs as

80 20 Yospehus
mmhg

88 Herlina Headache 80 20 80 Dr sitty Rsas

Ntune Syndrome 120 mmhg

89 Abdulrahma Tuberculosis 80 20 80 Dr sitty Rs as

n Dambe 120 mmhg
90 19-10-18 Amna Refraksi 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
Taludio mmhg

91 Ishak Hasan Chronik Kidney 80 20 80 Dr siitty Rsas

Dosease 120 mmhg

92 Rahmawati High-risk 80 Dr sitty Rs as

Oponu Pregnance
120 80 20
mmhg
93 Nurhayati Pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty rsas
Mahmud mmhg

94 20-10-18 Indra Darangement Of 120 80 20 80 Dr sitty Rs Islam

Pramita Maniscus mmhg

95 Rusman Helingo Tuberculosis 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg

96 Sahril Cerebral Infarction 80 Dr sitty rsas

Ngabito 120
80 20
mmhg
97 Moh.Aditya Otitis Media 120 80 20 80 Dr sitty Rs As
mmhg

98 22-10-18 Abubakar Ali Chf 120 80 20 80 Dr sitty Rs As

mmhg

99 Nurlaila Kai Hypermetropia 120 80 20 90 Dr Sitty Rs Bunda

mmhg

100 Emi Beu Osteoporosis 120 80 20 80 Dr sitty Rs islam

mmhg

101 Samsia Abas Ulcer Of Lower 80 20 80 Dr sitty Rs islam

Limb mmhg
120
102 Rubin Diabetes Type II 20 80 Dr sitty Rs As
Boingo
120 80
mmhg
103 Djamila Latif 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda
120 mmhg
Myopia

104 Rohana Gani Vascular 120 80 20 80 Dr sitty Rs As

mmhg

105 Nur Fadila 120 80 20 80 Dr sitty Rs Ass

Tuberculosis mmhg

106 Uco Husen Hemiplegia 120 80 20 80 Dr sitty Rs Islam

mmhg

107 Feri 120 80 20 80 Dr sitty Rs As

Febriyanto mmhg
Lymphadenitis

108 Nursofiawati Myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

Bila mmhg

109 23-10-18 Ramla Disorder Of Patella 120 80 20 80 Dr sitty Rs Islam

Ohihia mmhg

110 Feriks Schizopherenia 120 80 20 80 Dr sitty Rs As

Abdullah mmhg

11 Mastin Hemorrhoids 120 80 20 80 Dr sitty Rs Islam

mmhg

112 Zuriati Fractire Of Laterak 120 80 20 80 Dr sitty Rs Islam

Mustafa mmhg

113 Astina Saleh Myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

mmhg
114 Sarfin Calculus Of 120 80 20 80 Dr sitty RsAs
Ibrahim Galblader mmhg

115 Sabrilulhaq Bronchopneumonia 120 80 20 80 Dr sitty

Gue mmhg Rs Multazam

116 24-10-18 Anshar Chf 120 80 20 80 Dr sitty Rs Ainun

mmhg

117 Mastin Foliullar Cists 120 80 20 80 Dr sitty rsAs

mmhg

118 Harun Utina Tuberculosis 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg

119 Rabiyance 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

Thalib mmhg
Catarac 120

120 Amran Dm Type II 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Arsyad mmhg

121 Abd.Rozak Dermatitis 120 80 20 80 Dr sitty Rs toto

Timbuli mmhg

122 Maharani Hypokalaemia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Djafar mmhg

123 Muzafi Otitis Media 120 80 20 80 Dr sitty Rs Ainun

Ansori mmhg

124 Salma Dm Type II 120 80 20 80 Dr sitty Rs Islam

Abdullah mmhg

125 Moh. Tyo Hernia Abstruction 120 80 20 80 Dr sitty rsas

Djafar mmhg
126 Yazid Hasan Tuberculosis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg

127 25-10-18 Feriks Schizophrenia 120 20 80 Dr sitty Rs as

Abdullah 80
mmhg

Candra Ischeamic Attacks 120 80 20 80 Dr sitty rsas

128 Harmain mmhg

129 Sumarlin Anxiety Disorder 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

Adam mmhg

130 Samsia Eki Spontanious 120 80 20 80 Dr sitty rsas

Abortion mmhg

131 Rubin Ascites 120 80 20 80 Dr sitty Rs multazam

Boingo mmhg

132 Djoni Talib Low Back Pain 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

133 Elly Yocom Low Back Pain 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

134 Hajara Primary Pulmunory 120 80 20 80 Dr sitty rsas

Mohamad mmhg

135 26-10-18 Rostin Vocal Tic Disorder 120 80 20 80 Dr sitty rsas

Mohune mmhg

136 Arif Acute Tonsillitis 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

Yunitama mmhg

137 Yolan Maternal Care 80 20 80 Dr sitty rsas

Maaruf mmhg
120
138 Tonny Mononeuropathy 120 80 20 80 Dr sitty rsas
Robert Upper Limb mmhg

139 27-10-18 Sri Danial Cervical Loot 80 20 80 Dr sitty rsas

Disorders 120 mmhg

140 Sartika Endometriosis 120 80 20 80 Dr sitty rsas

Mahmud mmhg

141 Barra Cleft Palate 80 20 80 Dr sitty rsas

Sugianto mmhg
120

142 29-10-18 Rahman Polyneuropathy 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

Lihawa mmhg

143 Lisnawati Amenorhoea 120 80 20 80 Dr sitty rsas

Anwar mmhg

144 Rita Idrak Other Benign 80 20 80 Dr sitty rsas

Neoplasm mmhg
120

145 Friski Otitis Media 120 80 80 Dr sitty

Yudistiranto mmhg 20 Rs As

146 Anico Masila Chf 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

mmhg

147 Darman Dai Cardiomegaly 80 20 80 Dr sitty Rs multazam

120 mmhg

148 30-10-2018 Miko Chf 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

Wungguli mmhg

148 Pupung Dm Type II 120 80 20 80 Dr sitty Rs As

Ardini mmhg
149 Finria Pengo Dental Caries 120 80 20 80 Dr sitty Rs As
mmhg

150 Salma Adam Cholelitiasis 120 80 20 80 Dr sitty Rs Islam

mmhg

151 Moh.Bilonda Catarac 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

tu mmhg

152 Apipa Hasan Cerebral Infarction 120 80 20 80 Dr sitty Rs As

mmhg

153 Yogi Haemarthrosis 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

Tampilang mmhg

154 Imran Dodi Asthma 80 20 80 Dr sitty Rsas

120 mmhg

Sucianti Fibroadenosis Of 80 20 80 Dr sitty Rs As

Sugianto Breast mmhg
155 120

156 Samsu Abscess 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Karim mmhg

157 Moh. Mayulu Bell’s Palsy 120 80 20 80 Dr Sitty Rs As

mmhg

158 Ratna Asthma 120 80 20 80 Dr Sitty Rs As

Deluhula mmhg

159 Pipin Abudi Refraksi 120 80 20 80 Dr Sitty Rs As

mmhg

161 Siru Rahman Chf 120 20 80 Dr Stty Rs As

80
mmhg
  Buku ini di bawa setiap kali merujuk pasien, ditandatangani dan cap oleh penerima rujukan

KEPALA PUSKESMAS TELAGA

dr Widya Pertiwi Bachmid,M.Kes

Nip. 19730507 200602 2 026

NOMOR :
TANGGAL : July 2018

FORM BUKU MONITORING RUJUKAN

NO HARI/TGL NAMA PASIEN TANG DIAGNOSIS MONITORING TANDA VITAL TINDAKAN YG PETU RUMAH SAKIT PETUGAS KETERA
/JAM GAL TENSI NADI PERNA PERDARA DIBERIKAN GAS TUJUAN/CALL CENTER YG NGAN
LAHIR PASAN HAN YG MENERIM
/JK MER A
UJUK RUJUKAN
(Ttddan
cap RS)
1 02-07-18 Fahri Yusuf Dermatitis 100 70 20 80 Dr.sit Rs As
mmhg ty
yosep
hus
2 Usman Presbyopia 120 80 20 80 Dr Rs Bunda
mmhg Sitty
Yospe
hus
3 Abd.Harid Hpt 190 130 20 80 Dr Rs As
mmgh Sitty
Yosep
hus
4 Melki Rahim Osteoarthropy 130 100 20 80 Dr
mmhg Sitty
Yosep RsAs
hus
5 Tahirun Sinusitis 120 80 20 80 Dr Rs as
mmhg sitty
yosep
hus
6 Sri Sutriyani Cervical 120 80 20 80 Dr rsas
mmhg sitty
yosep
hus
7 Fatma Thaib Fibriadenosis 120 80 20 80 rsas
mmhg
Dr
sitty
yosep
hus
8 Normala Fibriadenosis 120 80 20 80 Dr
mmhg sitty
yosep
husrs
as
9 Sunarya Haometaria 120 80 20 80 Dr Rs as
mmhg sitty
yosep
hus
10 Kasma Ovarium 120 80 20 80 Rs as
mmhg
Dr
sitty
yosep
hus
11 Mohamad Pulpitis 80 20 80 Dr Rs as
mmhg sitty
120 yosep
 hus

12 Hairia Refraksi 120 80 20 80 Dr

mmhg sitty
yosep Rs as
hus
13 Sri sutriyani Lbp 80 20 80
120 mmhg Dr
sitty Rsas
yosep
hus
14 03-07-18 Cindayani wartabone Lipoma 120 80 20 80 Dr rsas
mmhg sitty
yosep
hus
15 Masram Hisyam Catarac 120 80 20 80 Dr Rs bunda
mmhg sitty
yosep
hus
16 Salma kawali Refraksi 120 80 20 80 Dr Rs bunda
mmhg sitty
yosep
hus
17 Iriyanto tolinggi Fractur tibia dan 120 80 20 80
fibula mmhg Dr
sitty rsas
yosep
hus
18 Abidin lahay Tbc 120 80 20 80 Dr rsas
mmhg sitty
yosep
hus
19 Hasan mohi konjungtivitis 80 20 80 rsas
120 mmhg
Dr
sitty
yosep
hus
20 Refraksi 120 80 20 80 Dr Rs as
Alifa maulida mmhg sitty
yosep
hus
21 Abd ihsan Lahay Tb 80 20 80 Dr Rsas
120 mmhg sitty
yosep
hus
22 04-07-18 Ckd 120 80 20 80 Dr rsas
mmhg sitty
Astina Jasin yosep
hus
23 Dianingsih pakaya Pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty rsas
mmhg yosephus

24 Amalia saputri 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg yosephus
Myopia

25 Alimin malingkonor Otitis media 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg yosephus

26 Rahmat napi Hemoroid 120 80 20 80 rsas

mmhg Dr sitty
yosephus

27 Dea fanisa Injury of nose 80 20 80 Dr sitty rsas

120 mmhg yosephus

28 Lukiana latif Diabetes 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg yosephus

29 Nur azizah Keratitis 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg yosephus

30 Iyam doda 120 80 80 Dr sitty rsas

Hpt mmhg yosephus
20

31 05-07-18 Asma pakaya hpt 20 Rsas

120 80 80 Dr sitty
mmhg yosephus

32 Naima ningkaula Chf 120 80 20 Dr sitty rsas

mmhg yosephus
80

33 Salma bahsoan hypermetropia 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg yosephus
34 Mohajirin Mohamad pulpitis 120 rsas
80 20 80 Dr sitty
mmhg yosephus

35 06-07-18 Yanti koniyo pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg yosephus

36 Indriyanti pilobu pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg yosephus

37 Rusman helingo tb 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

38 Fitria ngoe Pregnancy 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg yosephus

39 Fanly tomigolung lymphadenitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

40 Yaco alex hypermetropya 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

41 07-07-18 Nangsi Danupoyo refraksi 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

42 Sri wahyuni refraksi 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

43 Mukmin bilondatu Ambilical hernia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

44 09-07-18 Dintje nggule arthritis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

45 Valken hasan Benign neoplasm 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus
46 Nur awulia schizophernia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg yosephus

47 Alfred nalole ckd 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

48 Oli abas arthritis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

49 Nurara Rahim Benign neoplasm 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yospehus

50 Tutti Hippy myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

51 Adha Bahsoan dementia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

52 10-07-18 Rusman Potale tb 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

53 Fitria Ngoe Bighted Ovum 120 80 20 80 Rsas

mmhg Dr sitty
yosephus

54 Abdul Rozaq tb 120 80 20 80 Dr sitty

mmhg yosephus
Rsas

55 Amir Ahmad Cardiomegaly 120 20 80 Dr sitty yosephus Rsas

80
mmhg

56 11-07-18 Nirwan badu keratitis 120 80 20 80 Dr sitty yosephus

mmhg rsas

57 Sri fadila 80 80 Dr sitty Rsas

myopia 120 mmhg 20
58 Ibrahim liputo tb 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg

59 Moh.nur pulptis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

60 Azen talalu 120 20 80 Dr sitty Rsas

myopia 80
mmhg
61 Suratman Ischak ckd 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg

62 12-07-18 Yanti abdurahman refraksi 20 80 Dr sitty

120 80
mmhg Rs bunda

63 Efendy hulonggi tb 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

64 Rahmawaty fahrun myopia 120 80 20 80 Dr sitty

mmhg
Rs bunda

65 Miftahul dbd 120 80 20 Dr sitty

mmhg 80 Rsas

66 Yusnita koni bronchitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

67 Ariansyah myopia 120 80 20 80 Rsas

mmhg
Dr sitty

68 Sarfin ibrahim Acute Abdomen 80 80 Dr sitty Rsas

mmhg 20
120

69 Firman Ibrahim tb 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg
70 Haunce Pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg

71 13-07-18 Tonny robert myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

72 Syahrul Rizal pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

73 Ahmad Alimudin Psoriasis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

74 Hartati Ladiku refraksi 120 80 20 80 Dr sitty Rs bunda

mmhg

75 David putri mootalu Schizopherenia 80 20 80 Dr sitty Rs as

120 mmhg

76 16-07-18 Raflin Yusuf Sinus 120 80 20 80 Dr sitty rs as

mmhg

77 Abdul Zen Injury Shoulder 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

78 Hasna Abas Calculus of kidney 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg
120

79 Kada Yusuf tb 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

80 Iyam Rahama Catarac 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

81 Hendrik kama Myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs bunda

mmhg
82 Ratna Kai Catarac 120 80 20 80 Dr sitty Rs bunda
mmhg

83 Reflin kama Anemia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

84 Hadjirin Kama 120 20 80 Dr siitty Rsas

Myopia 80
mmhg

85 17-07-18 Feriks 120 20 80 Dr sitty Rs as

80
schizopherinia mmhg

86 Dr Irawan lbp 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

mmhg

87 Lusiana Infeksi tissue 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

mmhg

88 Neni bagu Inpected teeth 80 20 80 De sitty Rs as

mmhg
120

89 Sunarti Habie BenignNeoplasm 80 20 80 Dr sitty Rs as

mmhg
120

90 Hadawiyah Rahim diabetes 120 80 80 Dr sitty Rs as

mmhg 20

91 Memi enda tb 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

92 Rabia Thalib Fracture vertebra 20 Dr sitty

120
80 80 Rsas
mmhg
93 18-07-18 Santy gobel Volycular cyst 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg
94 Sumarlin Adam Anxiety 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg

Siti Aisya 80 80 Dr sitty Rs as

mmhg
95 Myopia 120 20

96 Rumina Padjiu Pleural Effusion 120 80 20 80 Rsas

mmhg Dr sitty

97 Yusuf Mauda Hyperplasia 120 80 20 Dr sitty Rsas

mmhg
80

98 Irfan Anis Acid Base 80 20 80 Dr sitty

mmhg
120 rsas

99 Imran dodi Mammry Dysplasia 120 20 Dr sitty Rsas

80 80
mmhg

100 Reti ise 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg
Fibriadenosis

101 Pose suleman catarac 120 20 Dr sitty Rsas

80 80
mmhg

102 19-07018 Rewangsa Akbar agnee 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

103 Debi mustafa pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

104 Djoni Thalib Lbp 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

105 Ely yocom Lbp 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg
106 Saleha Latif Fracture Femur 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg

107 Alvian Badudu Calculus of kidney 120 80 Dr sitty Rsas

mmhg
20 80

108 Misnawati Myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs bunda

mmhg

109 20-07-18 Endi Padido Ganglion 120 20 Dr sitty

80 rsas
mmhg 80

110 Helmi Mopoliwu Diabetes 120 80 20 80 Dr sitty

mmhg Rsas

111 Rasuna Pauko Myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda

mmhg

112 Ramla Pakaya arthrosis 120 80 20 80

mmhg Dr sitty rsas

113 21-07-18 Moh Fathan Atopic 120 80 20 80 Dr sitty

mmhg
rsas

114 Hairina Husna Pupitis 80 20 Dr sitty Rsas

120 mmhg 80

115 Maryam Padido hpt 120 20

80 80 Dr sitty rsas
mmhg

116 Rahim Rahman Arthrosis 120 20 Rsas

80 80 Dr sitty
mmhg

117 Fanly limfadenitis 120 80 20 80 Rsas

mmhg Dr sitty
118 Moh Fahri atopic 120 80 20 80 Rsas
mmhg
Dr sitty

119 Nadifa 120 20 80 Rsas

Hyperkinetic 80 Dr sitty
mmhg
120 Nabil kognital 120 80 20 Dr sitty
mmhg
80 rsas

121 23-07-18 Sartin Lasoma Myopia 120 80 80 Rsas

mmhg
20 Dr sitty

123 Irfan chf 120 80 20 80 Rs as

mmhg
Dr sitty

124 Dahlan Adam Appendicitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

125 Mulyawati Pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

126 Sri Maharani Acute Abdomen 120 80 80 Rs as

mmhg
20 Dr sitty

127 Yanton Saleh Diabetes 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

mmhg

128 24-07-18 Maritje diko Otitis media 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

129 Sartika Mahmud Renal colic 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg
120

130 Nurain Mayulu 120 80 Dr sitty Rs bunda

Catarac mmhg
20 80
131 Lukiana Latif diabetes 120 20 80 Dr sitty Rsas
80
mmhg

132 Sri sintia Myopia 120 80 20 Dr sitty Rsas

mmhg
80

133 25-07-18 Karsum refraksi 120 80 20 80 Dr sitty Rs bunda

mmhg

134 pulpitis 80 Dr sitty Rsas

mmhg 20
zainudin 120 80

135 Husin angina 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

136 ridwan pulpitis 80 20 80 Rsas

mmhg
120 Dr sitty

137 Rabiance catarac 120 Dr sitty Rsas

80
80 20
mmhg
138 Mohamad catarac 120 20 80 Dr sitty Rsas

80
mmhg

139 Meilan kude prematur 120 80 20 Rsas

mmhg 80
Dr sitty

140 Verawati suleman 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg
contrceptive 120

141 26-07-18 Non ali unstable 120 80 20 80 Rsas

mmhg Dr sitty

142 Salma tb 120 80

mmhg
20 80 Dr sitty rsas
143 Sri sutriyani cervical 120 80 20 Dr sitty Rsas
mmhg
80

144 Mohamad Faisal pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg

145 27-07-18 Karma thalib atopic 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg

146 Jantje laiya arthritis 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg

147 Sri liani dermatitis 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg

148 Rully djafar Calculus of kidney 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

149 Anico Masila stroke 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg

150 Nofrita yusuf polydactily 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg

151 ,isnawaaty hpt 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg

152 28-07-18 Leni hasan myopia 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg

153 Sukri yusuf Benign neoplasm 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

154 Laode Acute abdomen 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg
120
155 Yunuf luoyo pulmunary 120 80 20 80 Dr sitty rsas
mmhg

156 30-07-18 Rosni doda diabetes 120 80 20 80 Dr sitty rsas

mmhg

157 Mohamad haematoria 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

158 Irawati arsjad bronchitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

159 Farid liputo myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs bunda

mmhg

160 Santi lakoro myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs bunda

mmhg

161 Rusman helingo tb 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

162 Rommy yusuf myopia 120 80 20 80 dr sitty Rs bunda

mmhg

163 novita myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

164 leumyoma 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg
Lilyanti

165 Yunus Luoyo Pulmunary 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

167 31-07-18 Sri wahyuni Myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rs bunda

mmhg
168 Arifin umar Impacted teeth 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg

169 Masfa pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg

NOMOR :
TANGGAL : Agustus 2018

FORM BUKU MONITORING RUJUKAN

NO HARI/TGL/ NAMA PASIEN TANGGAL DIAGNOSIS MONITORING TANDA VITAL TINDAKAN YG PETUGAS RUMAH SAKIT PETUGAS YG KETERANGAN
JAM LAHIR/JK TENSI NADI PERNAP PERDAR DIBERIKAN YG TUJUAN/CALL MENERIMA
ASAN AHAN MERUJUK CENTER RUJUKAN
(Ttddan cap
RS)
1 01-8-18 Abdul syahrul callosities 100 70 20 80 Dr.sitty Rs As
mmhg yosephus

2 Pano kadji pulmunary 120 80 20 80 Dr Sitty Rs as

mmhg Yospehus

3 Osi akuba tb 120 80 20 80 Dr Sitty Rs As

mmgh Yosephus

4 Sulianti kasim Shoulder region 130 100 20 80 Dr Sitty

mmhg Yosephus
RsAs

5 Asni mataliki Sequelae Stroke 110 70 20 80 Dr Sitty RsAs

mmgh Yosephus

6 Foni Ahmad refraksi 160 80 20 80 RsBunda

mmhg Dr Sitty
Yosephus

7 Yusuf gani tb 120 80 20 80 Dr Sitty RsAs

mmhg Yosephus

8 Jahidin Rauf Catarac 180 100 20 80 Dr Sitty RsBunda

mmhg Yosephus

9 Non Maxilarry Dr Sitty Rs As

Polumulo Yosephus

10 Alimin Catarac 120 80 20 80 Dr bunda rsAs

Malingkonar Mmhg

Melis Ismail Myopia 100 20 80 Dr Sitty Rsas

11 180 mmhg yosephus
12 Yunan tb 180 100 20 80 Rs As
Usman mmhg
Dr Sitty
Yosephus
13 Hamid arif Inguinal hernia 120 80 80 Dr sitty rsAs
mmhg yosephus
20

14 02-8-18 Sri wahyuni Myopia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yospehus

15 Feri 120 80 20 80 Rsas

Febriyanto Pulpitis mmhg
Dr sitty
yosephus
16 Raisya pulpitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
sarvana mmhg yosephus

17 Arundaya dbd 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Lukman mmhg yosephus

18 Lupus 120 80 20 80
Sofyan Usman mmhg Dr sitty
yosephus reas

19 Lilyanti Leumioma 120 80 80 Dr sitty Reas

mmhg yosephus
20

20 03-8-18 Semu adam tb 120 80mm 20 80 Rs Bunda

hg
Dr sitty
yosephus
21 Maryam Kobi Catarak 120 80 20 80 Dr sitty Rs Bunda
mmhg yosephus

22 Iswanto Mohi Pterygium 120 80 20 80

mmhg Dr sitty
yosephus Rs Bunda
23 05-06-18 Lazanub Pulpitis 170 90 20 80
mmhg Dr sitty
yosephus Rs as

24 Seli Kadir Maternal 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

mmhg yosephus

Usman Tb 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

25 Suaib mmhg yosephus

26 04-8-18 Maryam Pregnancies 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Abdulrahman mmhg yosephus

27 Tropicans 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Syafrudin Adam mmhg yosephus

28 05-8-18 Fracture Humerus 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus
Sumiati Tone

07-8-18 Harianto Cholesitisis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

29 Mohamad mmhg yosephus

30 Amna Antu Refraksi 120 80 20 80 RsBunda

mmhg Dr sitty
yosephus

31 Hasna Away Cardiomegaly 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

32 Ratna Saleh Lumbar Region 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

33 Sulianti Humerus 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Kasim mmhg yosephus

34 Rumi Saaba Dermatitis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus
35 Saira Suna Refraksi 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg yosephus

36 Suratman Angina Pectoris 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Ishak mmhg yosephus

37 Mahmud Diabetes 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mantali mmhg yosephus

38 Mukmin Splenomegaly 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

Bilondatu mmhg yosephus

39 Daud Sequelaee Stroke 120 80 20 80 Dr sitty Rs as

Lumbegi mmhg yosephus

40 Muhamad Injury 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Uaka mmhg yosephus

41 17-06-18 Meyske Pregnance 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Akulu mmhg yosephus

42 21-06-18 Martin Refraksi 120 80 20 80 Dr sitty rsBunda

Suleman mmhg yosephus

43 Fathan lbp 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Ntoma mmhg yosephus

44 Indra kumai tb 120 80 20 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

45 Marpami schozophrenia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

hadati mmhg yosephus

46 Aisa Tahir Hypertensive 180 100 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus
47 23-06-18 Yayan pregnance 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
sumaga mmhg yosephus

48 24-06-18 Huvazna gastroenteritis 120 80 20 80 drsittyyosep Rsas

achir mmhg hus

49 25-06-18 Abdullah refraksi 120 80 20 80 Drsitty Rsas

ilham mmhg yosephus

50 Jantje laiya lbp 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

51 Jou ibrahm catarac 120 80 20 80 Dr sitty rsbunda

mmhg yosephus

52 Wahidin ckd 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

ladiku mmhg yosephus

53 Sun katili Fracture of femur 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

54 Samsudin catarac 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

hasan mmhg yosephus

55 Martin umar 120 80 20 80 Drsitty Rsas

mmhg yosephus
lbp

56 Hajara chf 120 80 20 80 Drsitty Rsas

mohamad mmhg yosephus

57 Saira duko haemorragic 120 80 20 80 Dr sitty

mmhg yosephus
rsas

58 Rini taha tb 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus
59 Harmain latif leprosy 120 80 20 80 Drsitty Rsas
mmhg yosephus

Djodi kaluku Atrial fibrosis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus
60

61 26-06-18 Hasna chf 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

naway mmhg yosephus

62 Firiks sy Schizopherenia 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

63 Fitri a epilepsy 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

damati mmhg yosephus

64 Asmin pjk 120 80 20 80 Dr sitty

suleman mmhg yosephusrsa
s

65 Hatim badu hypermetropi 80 20 80 Dr sitty Rsas

120 mmhg yosephus

66 Momy hypermetropi 120 80 20 80 Dr.sitty rsbunda

a.hunawa mmhg yosephus

67 Drs ramin pjk 80 20 80 Dr sitty Rsas

120 mmhg yosephus

68 Ririn labantu typhus 120 80 20 80 Rsas

mmhg Dr sitty
yosephus

Kadir abas tb 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

69 mmhg yosephus

70 Sarintan lipoma 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

Paino mmhg yosephus
71 Siti maryam Calculus of kidney 120 80 20 80 Dr sitty Rsas
mmhg yosephus

72 Husana subcuntatinous 120 80 80 Dr sitty Rsas

ramadhan mmhg yosephus
20

73 Djuleha spondylalisis 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mohamad mmhg yosephus

74 Amrin ismail catarac 120 80 20 80 Dr sitty rsbunda

mmhg yosephus

75 Yola pakaya myopia 120 80 20 80 rsbunda

mmhg Dr sitty
yosephus

76 Moh Andre Myopia 120 80 20 80 Dr sitty rsbunda

mmhg yosephus

77 Hamzah Otitis externa 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

abdulharhman mmhg yosephus

78 Hadija akuba ckd 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

79 Lestyarti ckd 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

sudirman mmhg yosephus

80 28-06-18 Ramla pjk 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

81 Ilham rahim chf 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

82 Kadir abas tb 120 80 20 80 Drsitty Rsas

mmhg yosephus
83 Satria eklampsia 120 80 20 80 Drsitty Rsas
madjodi mmhg yosephus

84 spondyliosis 120 80 20 80 Drsitty Rsas

Lisna bokil mmhg yosephus

85 29-06-18 Ansar spd chf 120 80 20 80 Dr sitty Rsas

mmhg yosephus

86 Masfa pulpitis 120 80 20 80 Rsas

monoarfa mmhg Dr sitty
yosephus
LAMPIRAN : FORM LAPORAN BULANAN RUJUKAN
NOMOR :
TANGGAL : Januari2018

FORM LAPORANBULANAN RUJUKAN

PUSKESMAS :
BULAN :
 DIAGNOSA
KASUS RUJUKAN
RUJUKAN FASYANKES
NO JUMLAH EMERGENCY JUMLAH JUMLAH RUJUK BALIK KETERANGAN
(NON RUJUKAN
(DIAGNOSA)
EMEGENCY)
FORMAT BUKU REGISTER PENGIRIMAN RUJUKAN PASIEN
FORMAT LAPORAN BULANAN SISTEM RUJUKAN

Diagnosa Jumlah