REKAM MEDIS NO REGISTER OOOUR Isis) tanun: [alo] 2) al JKNIKIS_ UMUM NAMA KEPALAKELUARGA :fSy [ALU] [Elelb [elt lal nit[t EE NIK :pRlolen [S| | NO KARTU JKNIKIS :[ololelz[s[ulo ole ANGGOTA KELUARGA NO NAMA NIK NO JKNIKIS TGLLAHIR 1 By 2 3 | [| ‘ 4 4 [3 ALAMAT: JALAN KAMPUNGIDUSUN L DESA H4CYUBAIGH —_KECAMATAN PUSPAHIANG KABUPATEN : TASIKMALAYA UPTD PUSKESMAS PUSPAHIANG Ji, Raya Puspahiang No. 07 Ds. Puspahiang 46472 Telp. (0265)520118 ° e-mail : pkmSpuspahiang@gmail.com i f 4 Dipindai dengan CamScanneraM HAK PASIEN | Memperoteh infmasi mengenai tata trib dan peraturun yang berlaku di puskesmas, Ws hak dan kewajiban pasien, usiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminast; 2. Memperolel informa ter | 3. Memperoteh tayanan yang n 4. Memperoteh pelayanan keschatan yang bermutu. ses operasional prosedur, Memperoieh Inyanan yang efektif dan efisien schingea pasien terhindar dari kerugian fisik dan mates dengan standar profesi dan. standar 6. Memilih doktertenaga Kesehatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di pskesmas; 7. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second opinion) yang ‘memitiki Surat zin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di Iuar puskesmas; 8. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritatermasuk data-data medisnya; 9. Memberikan persetyjuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanye; 10, Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tyjuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan; | “J 11. Memperolch keamanan dan keslamatandrnyaselama dalam perawatan puskesmas; | 12. Mengajukan usul saran, perbaikan atas perlakukan puskesmas terhadap dirinya 13.Menjalankan ibadah sesuai agama atau Kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak rmengganggu pasien lainnya (14. Memperolch keamanan dan keselamatan dirnya selama dalam perawatan di puskesmas puspahiang | 15. Mengajukan usul.saran,perbeikan atas Puskesmas tethadap diviaya 16, Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya 17, Menggueat dan/tau menuntut puskesmas apabila puskesmas diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata staupun pidana 18. Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media ‘cetak dan elekt sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Dipindai dengan CamScanner (Obra denaon CarscanerJAN PASIEN 1. Memberikan informasi ya enghap dan jujur tentang masalah keschatannya; 2. Mematutinasihat dan petunjuk dokter dan dokter gi 3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di puskesmas; 4. Member imbalan jasa atas pelayanan yang diterima 5. Memberikan informasi mengenai kemampuon finansial dan jaminan keschatan yang dimilkinya § Mematuhi rencana terapi yang dirckomendasikan oleh tenaga keschatan di puskesmas dan disetyjui olch pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjlasan sesuai dengan peraturan perunda undangan 7. Menerima segala konsekuensi alas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga keschatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya 8. Memberikan imbalan jasaatas pelayanan yang diterima, SUMBER. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan Dipindai dengan CamScanner (Obra denaon CarscanerRMI TPT PUSKESMAS No Rekam Medis : COOD. 257g rUSPATIANG ' ( rorsuuin Nama qty Yom. 6) @® illite Se ee ‘engan menandatangani dokumen di bawah ini SAA M YATAKAN BAHWA Saya telah mengetahui tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien. Saya telah mendapat peneranga n mengenai perawatan, pemeriksaan fisik, prosedur diagnostik, tindakan medis dan atau terapi yang akan dilaksanakan terhadap pasien dengan akibat sampingan yang mungkin terjadi 3. Saya memberikan kuasa kepada pihak Puskesmas untuk memberikan perawatan, pemeriksean fisik, prosedur diagnostik, tindak an medis dan atau terapi sya mengetahui bahwa Puskesmas merupakan Fasilitas Keschatan yang menjadi tempat praktik linik bagi mahasiswa keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya, dengan demikian saya bersedia berpartisipasi atau terlibat dalam perawatan dan pengembangan ilmu pengetahuan di bawah supervisi dokter penanggung jawab pelayanan (DPIP) 5. Saya tidak diperkenankan membawa barang-barang yang berharga dan tidak diperlukan seperti perhiasan, barang elektronik, dl, Dan Puskesmas tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang- barang tersebut. 6. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada. 7. Untuk pembiayaan jasa pelayanan *) & Saya menyatakan setuju sebagai pasien atau penanggung jawab pasien dengan STATUS UMUM untuk membayar total biaya jasa pelayanan yang diberikan sesuai rincian biaya dan kKetentuan Pemerintah Daerah. b. Saya menyatakan setuju sebagai pasien atau penanggung jawab pasein dengan STATUS DITANGGUNG PENJAMIN (ASKES/BPJS/KIS/JAMKESDA/UPCPK/LAINNYA) dan. segera melengkapi persyaratan administrasi jan surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa sksaan, PUSPAHIANG, ..06..O.5...-.U1. tam 52:0 Pihak Puskesmas Pihak Payien/Kcluarga ( (nue Aber) ayer Webyol “Tanda tangan dan nama elas “Tanda tangan dan nama jlas ingharsesuat yang dipl Dipindai dengan CamScanner (Obra denaon CarscanerPEMERINTAH KABU VASIKMALAYA UPTD PUSKESMAS PUSPATIANG JL Raya Puspahi von hy, si ) Umur OM Coun Alamat kp: Sulccimutye Tha. Desa Meurlolasar’ M Depernergiomb mH: TO chan os Uerur $0 thon ‘Alamat ke. Sukomutye, Ge Bese... Mandelasar’ Hubungan dengan pasien : [ ] Suami (fIstri [ ] Anak [ J Orang tua J Keluarga lain Telah mendapat penerangan tentang hak pasien, untuk memilih tenaga kesehatan yang akan memberikan pelayanan Kesehatan kepada pasien, Oleh karena itu saya MEMILIH untuk diberikan pelayanan keschatan berupa [U-Anamnesa dan kajian awal [Uy Pemeriksaan : pengukuran tinggi badan, berat badan, frekuensi nadi permenit, frckuensi pemnafasan per menit dan suhw [}¥Tindakan medi: pemasangan IV line dan pemberian ob injeksi sesuai instruksi dokter [_] Penyerahan obat dan penerangan tentang dosis obat, cara meminum obat dan efek samping bat [ )Konsultasi gizi [ ] Konsultasi kesehatan lingkungan [ ]Lain - Iain Dilaksanakan oleh tenaga Kesehatan [ ] Yang sedang tugas jaga []Nama —; WA. Deve Jabatan : iden emikian surat pernyataan ini dibuat dengan penub rasa tanggung jawab. Puspahiang, ...06.~ OS tort Pasien Penanggung Jawab Pasien Petugas Puskesmas MeL wisi ORM Sesen6 Dipindai dengan CamScannerPr RINTAH KABUPATEN TASIKM DINAS KESEMATAN PUSK pahiang No. Tip. (0268) Hk AYA uy JL Raya P No Rekam Medis ama Fy uur = Li) Tangeal Lahit/Umur zy = HarifBulanpf ahi [Aanat hp mo Ir Dade Mandetersein | com tee Kepala Keluarga ve Oiler (ucthyrek wna coun Pendidikan fe Saas Pembayaran imum (13 7ISTIAMRESDR T UPC KKAIAN AWAL a8 Riwayat Sakit [pu Mengonu mempursiar riweyot Hyper tend Sebelumnya Serrk Use behamiler + 19.20 mhmge Riwayat Psikologis 2 Riwayat Penyakit _ Keluarga Riwayat alergi ‘Alergi Obat-obatan 11 ¥a, Alergi [9 Tidak ‘Alergi Makanan [1 Ya, AlCIgi oonnnnnennnne [Tidak Alergi Cuaca (1 Ya, Alergi MTidak Riwayat Obat-Odatan [EVALUASTTUMBUH KEMBANG DAN STATUS IMUNISASI (ANAK DAN REMAJA) Sayi > HBO (Ya [] Tidak BCG []¥a [ } Tidak POLIO [1¥a [ ] Tidak DPT/Hb/Hib C)¥a [) Tidak ‘nunisast + DPT/HbMib 18bulan [Ya [ ] Tidak anjutan Campak 24 bulan []¥a [Tidak 5 Campak Kelas []¥a [ ] Tidak DT Kelas! []¥a [ ] Tidak 1D Kelast []¥a [ ] Tidak Kelas2 []¥a — [ ] Tidak Kelas3[]¥a [ ] Tidak Dipindai dengan CamScanner (Obra denaon Carscaneroy | worm OOOO | nanianiuray [Sue LY: Yom | 7 MENDALAM tultanie — OY. Tethun | DENGAN : coe Poned Tanggal 06) OF, Tous urrp Lokasi nyeri (silakan beri Skala nyeri (J , ©©\elolele Dimana Nyeri Anda? zy 4 3 i Tents [Werke | Kiersey | Weta | ps oo Sedang Hebat iat gambar, pilih salah satu angka yang sesuai) 3 Karakteristik nyeri ] Mengiris Menusuk Menckan [7] Menyebar | Dovssi damanya waktu jka nyeritimbul Ji C23 34” Ces | Kenai onenimana ner simbat [J Bila bergerak [>| Tiba-tiba timbul History/riwayat : a Sebutkan riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan nyeri | b. Apakah sudah mengkonsumsi obat penghilang rasa nyeri ? [_] Sudan Belum ©. Apakah nyer ini mengganggu aktivitas sehari-hari ? Ya Tidak Paraf Dokier /PerpwalBidan/Petugas Parat Pasien Co SAV genh) ban 7 ) Dipindai dengan CamScanner (Obra denaon Carscaner