RUJUKAN

No. Dok. : ..................

No. Revisi : ......................

SOP
Tgl Terbit : ......................

Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS dr. H. Aa Ahmad Nurdin, M.M

PUSPAHIANG NIP : 19710222 200212 1 003

1. Pengertian Pasien di rujuk adalah pasien yang atas pertimbangan

dokter/perawat/bidan memerlukan pelayanan rumah sakit baik untuk
diagnostic penunjang atau terapi
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit
tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Puspahiang No....................

4. Referensi Permenkes no 001 tahun 2012 tentang sistem rujukan pelayanan

kesehatan perorangan
5. Prosedur 1. Petugas menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga
pasen untuk dirujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Apabila pasien peserta BPJS/KIS/JAMKESDA ditawarkan ke
RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU dengan Pemerintah
Kabupaten Tasikmalaya. Dan apabila pasien umum bebas memilih
RS manapun.
5. Petugas menghubungi fasilitas rujukan yang dituju dengan
menggunakan sarana komunikasi
6. Petugas membuat surat rujukan dan mencatat ke dalam buku register
rujukan
7. Petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan menghubungi sopir
ambulan
8. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas bahwa ambulan sudah siap)
9. Petugas mendampingi (duduk di samping pasien) dan mengantarkan
pasien ke tempat tujuan dengan ambulan
10. Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke puskesmas petugas
menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan.
11. Laporan kegiatan dibuat oleh petugas yang merujuk.
 6. Diagram alir Petugas peserta BPJS/ KIS/
menjelaskan dan JAMKESDA ke
pasien
meminta RSUD atau RS yg
perlu
persetujuan MOU.pasien umum
rujukan
keluarga bebas

Buat surat
Siapkan pasien menghubungi
rujukan dan
dan fasilitas rujukan
catat ke dalam
menghubungi (sarana
sopir ambulan buku register komunikasi)
rujukan

Sopir Petugas
menyiapkan mendampingi dan Menulis
ambulan mengantar ke laporan
tempat tujuan kegiatan oleh
petugas

7. Unit terkait 1. Pendaftaran dan Rekam Medis

2. Ruang pemeriksaan Umum
3. Ruang kesehatan gigi dan mulut
4. Ruang KIA / KB
5. Ruang tindakan
6. Ruang MTBS
7. Ruang TB
8. Laboratorium
9. Ruang persalinan dan pasca persalinan

8. Hal-hal yang 1. Identitas Pasien

perlu 2. Diagnosa
diperhatikan
3. Monitoring Rujukan

4. Surat Rujukan

5. Tekan Darah

6. Respirasi

7. Nadi

10. Suhu

9. Dokumen terkait Rekam medik

10. Rekaman historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
perubahan