RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
UPTD
PUSKESMAS Dr. Adi Widjaja.SE
NIP: 19670216 200604 1 009
SILO 2
1. Pengertian Rujukan pasien adalah suatu proses pengiriman pasien ke fasilitas
pelayanan kesehatan yang lebih tinggi untuk mendapatkan penanganan
yang tepat
2. Tujuan Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah untuk melakukan rujukan
pasien yang tidak bisa ditangani di Puskesmas untuk mendapatkan
penangan dari fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Silo 2 Nomor :445/…..
414.15/2016 tentang Standar Prosedur Layanan Klinis di UPTD
Puskesmas Silo 2
4. Referensi Pedoman Kerja Perawat IGD di RS 1999
5. Prosedur/ 5.1 Alat :
Langkah- a. Pulpen
langkah b. Komputer
5.2 Bahan :
a. Form rujukan
b. Rekam medis
5.3 Langkah-langkah
5.3.1 Petugas menghubungi Dokter via telfon dan melakukan rujukan
atas perintah Dokter sesuai dengan kriteria rujukan yang sudah
ditetapkan.
5.3.2 Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga
pasien untuk dirujuk
5.3.3 Bila Keluarga pasien setuju, petugas melakukan tindakan
prarujukan
5.3.4 Petugas menghubungi dan memberitahu RS tujuan serta
menjelaskan kepada pihak RS beserta alasan pasien dirujuk
5.3.5 Petugas membuat surat rujukan
5.3.6 Petugas mempersiapkan persiapan rujukan dan yang lain
menghubungi sopir ambulan
5.3.7 Sopir ambulan menyiapkan ambulan (Jika sudah siap sopir
segera menghubungi petugas bahwa ambulan sudah siap)
5.3.8 Petugas memastikan bahwa pasien siap untuk dirujuk.
5.3.9 Petugas mempersiapkan alat-alat medis, cairan dan obat-obatan
sesuai kebutuhan pasien selama diperjalanan
5.3.10 Petugas mendampingi dan mengantarkan pasien ke tempat
tujuan dengan ambulan
5.3.11 Petugas memonitoring pasien selama di rujuk
 RUJUKAN
UPTD
No. Dokumen :
PUSKESMAS
No. Revisi :
SILO 2 SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 2/2
6. Diagram Alir
Petugas Petugas
menelfon membuat
Mulai RS yang surat
dituju rujukan

Petugas menelfon
sopir ambulan
dan memastikan
bahwa pasien siap
untuk dirujuk

Petugas
menyiapkan alat-
Petugas
alat medis, obat-
mendampingi
obatan sesuai
dan
SELESAI kebutuhan pasien
mengantarkan
selama diperjalanan
pasien ketempat
tujuan

7. Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
8.Unit terkait 1. Unit gawat darurat
2. Rawat Inap
3. Kamar Bersalin
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Form informed consent
3. Form rujukan

10. Rekaman Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Ket

1 Langkah-langkah Menghapus bagian pembiayaan 20 maret
2017
2 Diagram alir Menyesuaikan dengan langkah-langkah 20 maret
2017
3 Poin 5 Prosedur/Langkah-langkah 1 Oktober
2021
4 Kop UPT menjadi UPTD 1 Oktober
2021
 DAFTAR TILIK
RUJUKAN

UPTD
PUSKESMAS Dr. Adi Widjaja.SE
NIP: 19670216 200604 1 009
SILO 2

UNIT :
NAMA PETUGAS :
TGL.PELAKSANAAN :
DAFTAR KEGIATAN YA TIDAK KET
1. Apakah Petugas menghubungi Dokter via telfon dan melakukan
rujukan atas perintah Dokter sesuai dengan kriteria rujukan
yang sudah ditetapkan ?
2. ApakahPetugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
keluarga pasien untuk dirujuk ?
3. ApakahKeluarga pasien setuju, petugas melakukan tindakan
prarujukan ?
4. Apakah Petugas menghubungi dan memberitahu Rumah Sakit
tujuan serta menjelaskan kepada pihak RumahSakit beserta
alasan pasien dirujuk ?
5. Apakah Petugas membuat surat rujukan ?
6. Apakah Petugas mempersiapkan persiapan rujukan dan yang
lain menghubungi sopir ambulan ?
7. Apakah Sopir ambulan menyiapkan ambulan (Jika sudah siap
sopir segera menghubungi petugas bahwa ambulan sudah
siap) ?
8. Apakah Petugas mempersiapkan dan memastikan bahwa
pasien siap untuk dirujuk ?
9. Apakah Petugas mempersiapkan alat-alat medis, cairan dan
obat-obatan sesuai kebutuhan pasien selama diperjalanan ?
10. Apakah Petugas mendampingi dan mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan ambulan ?
11. Apakah Petugas memonitoring pasien selama di rujuk ?