ALUR PELAYANAN PASIEN

No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Januari 2019
Halaman :

Puskesmas Ania Kurniasih

Cigugur 19641226 198703 2 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Jamaludin
Tanggal Pelaksanaan : Januari 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Februari 2019
Halaman :

Puskesmas Ania Kurniasih

Cigugur 19641226 198703 2 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Jamaludin
Tanggal Pelaksanaan : Februari 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Maret 2019
Halaman :

Puskesmas Ania Kurniasih

Cigugur 19641226 198703 2 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Jamaludin
Tanggal Pelaksanaan : Maret 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : April 2019
Halaman :

Puskesmas Ania Kurniasih

Cigugur 19641226 198703 2 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Jamaludin
Tanggal Pelaksanaan : April 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Mei 2019
Halaman :

Puskesmas Ania Kurniasih

Cigugur 19641226 198703 2 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Yanti Yulianti
Tanggal Pelaksanaan : Mei 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Juni 2019
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Yanti Yulianti
Tanggal Pelaksanaan : Juni 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Juli 2019
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Yanti Yulianti
Tanggal Pelaksanaan : Juli 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Agustus 2019
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Yanti Yulianti
Tanggal Pelaksanaan : Agustus 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : September 2019
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Yanti Yulianti
Tanggal Pelaksanaan : September 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Oktober 2019
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Oktober 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : November 2019
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : November 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Desember 2019
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Desember 2019
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk V
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam V

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien V

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke V

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan V

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep V

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan V

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan V

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk v

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika V

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan V

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Januari 2020
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Januari 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Februari 2020
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Februari 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Maret 2020
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Maret 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : April 2020
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : April 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................

ALUR PELAYANAN PASIEN

 No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Mei 2020
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Mei 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat

9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan

 menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik Tanggal Terbit : Juni 2020
Halaman :

Puskesmas Nana Sutisna

Cigugur 19771126 200604 1 004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Juni 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Juli 2020
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Juli 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Agustus 2020
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Agustus 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : September 2020
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : September 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Oktober 2020
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Oktober 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : November 2020
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : November 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Desember 2020
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Desember 2020
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Januari 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Januari 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Februari 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Februari 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Maret 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Maret 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : April 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : April 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Mei 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Mei 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Juni 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Juni 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Juli 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Juli 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Agustus 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Agustus 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : September 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : September 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Oktober 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Oktober 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : November 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : November 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Desember 2021
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : Desember 2021
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : Januari 2022
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : 31 Januari 2022
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 26 Februari 2022
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : 26 Februari 2022
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : 31 Agustus 2022
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : 31 Agustus 2022
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : September 2022
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Anita Sri Hastuti
Tanggal Pelaksanaan : 30 September 2022
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................
 ALUR PELAYANAN PASIEN
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit : November 2022
Halaman :

Nana Sutisna
Puskesmas
19771126 200604 1
Cigugur
004

Nama Unit : PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIK

Nama Petugas : Syahid Prayoga N, A.Md.RMIK
Tanggal Pelaksanaan : November 2022
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah petugas meminta pasien yang datang untuk
mengambil nomor antrian dan meminta pasien untuk
menunggu di ruang tunggu.

2 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor

antrian, mendaftarkan, dan mengidentifikasi pasien

3 Apakah petugas pendaftaran menyerahkan rekam

medis ke unit pelayanan.

4 Apakah petugas pada unit pelayanan memeriksa pasien

5 Apakah petugas pada unit pelayanan merujuk pasien ke

unit terkait sesuai dengan kebutuhan pasien jika
memerlukan pemeriksaan lain dan/ atau pemeriksaan
penunjang

6 Apakah petugas tersebut menegakkan diagnose dan

membuat resep untuk pasien rawat jalan dan/ atau
memberikan surat rujukan bagi yang memerlukan
penanganan di fasilitas kesehatan tingkat lanjut

7 Apakah petugas meminta pasien menyerahkan resep

pada bagian obat/ apotek.

8 Apakah petugas pada bagian obat menerima resep dan

menyiapkan obat
9 Apakah petugas memberikan obat pada pasien dan
menjelaskan prosedur mengkonsumsinya

10 Apakah petugas meminta pasien kebagian kasir untuk

pembayaran jika pasien merupakan pasien umum.

11 Apakah petugas mempersilahkan pasien pulang jika

telah selesai.

12 Apakah untuk pasien kegawat daruratan atau persalinan

langsung ditangani di Unit Kegawatdaruratan atau Unit
persalinan sesuai dengan standar operasional prosedur

CR = ∑ YA X 100%
∑ YA + ∑ TIDAK

CR = X 100%

CR =

Pelaksana/ penanggung jawab unit

.................................