MENDAPATKAN ASUPAN PENGGUNA

TENTANG KINERJA UPT. PUSKESMAS

No. Dokumen : A/III/DT../414.27/2017
No. Revisi :
DAFTAR
TILIK
Tanggal Terbit : 5 JANUARI 2017
Halaman : 1/2

UPT. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Balung

PUSKESMAS dr. Yayak Hendarini
BALUNG NIP. 197103312002122003

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Pihak administrasi dan manajemen / petugas

menotulenkan semua proses menerima asupan dari
masyarakat / pihak terkait dalam perencanaan operasional
Puskesmas ?
2. Apakah Petugas membuat instrumen kajian kebutuhan dan
harapan pelanggan ?
3. Apakah Petugas menentukan sasaran kajian kebutuhan dan
harapan pelanggan Petugas menentukan jumlah sampel kajian
kebutuhan dan harapan pelanggan ?
4. Apakah Petugas mendistribusikan instrumen kajian kebutuhan
dan harapan pelanggan kepada pelanggan 1 kali dalam
setahun ?

UPT. MENDAPATKAN ASUPAN PENGGUNA TENTANG

 KINERJA UPT. PUSKESMAS
No. Dokumen : A/III/DT…/ 414.27/2017
PUSKESMAS
DAFTAR No. Revisi :
BALUNG
TILIK Tanggal Terbit : 5 JANUARI 2017

Halaman : 2/2

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

5. Apakah Pelanggan diminta langsung mengisi instrumen kajian dan

langsung mengembalikan kepada petugas ?

6. Apakah Petugas menginventarisasi data kebutuhan dan harapan

pelanggan dari hasil survey dan dari kotak saran, sms, langsung,
WA, email, FB, pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum
komunikasi dengan masyarakat ?
7. Apakah Petugas membahas data kebutuhan dan harapan
pelanggan ?
8. Apakah Petugas menentukan priopritas upaya pemenuhan
kebutuhan dan harapan pelanggan ?
9. Apakah Petugas menyusun RTL ?

10. Apakah Petugas memonitoring dan mengevaluasi kebutuhan dan

harapan pelanggan ?

CR =.................................. %

AUDITOR

............................