PENGELOLAAN SAMPAH MEDIS DAN NON MEDIS

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas kebersihan mengenakan Alat Perlindungan
Diri (APD) seperlunya dengan baik dan benar sebelum
menangani limbah medis?
Apakah Petugas melakukan pemilahan sampah medis dari
2
sampah Lainnya?
Pengelolaan Alat Medis Habis Pakai tajam :
3
 Apakah Spuit dan alat medis tajam bekas pakai
dimasukkan ke dalam safety box?
 Apakah Setelah isi dari safety box sudah mencapai ¾
penuh tutup safety box?
 Apakah Safety box yang sudah tertutup disimpan di tempat
yang aman sementara menunggu poses pengangkutan
oleh pihak ke 3 yaitu PT Tenang Jaya?
 Sebaiknya safety box yang sudah terisi tersebut disimpan
kurang dari 3 bulan dan dikirim ke puskesmas Patokbeusi?

4 Apakah sampah non medis setiap harinya petugas

kebersihan mengambil sampah dari ruang pelayanan
kemudian dikumpulkan dan dibuang oleh petugas
kebersihan?
 IKL DEPOT AIR MINUM

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan,
termasuk surat tugas?

2 Apakah Petugas mendatangi tempat depot air minum isi

ulang dan meminta ijin kepada pemilik?
Apakah Petugas melaksanakan pemeriksaan kesehatan
3
lingkungan sesuai dengan isi Formulir pemeriksaan?
Apakah Setelah dilakukan pemeriksaan petugas memaparkan
4
hasil pemeriksaan kepada pemilik?
5 Apakah Petugas memberikan penyuluhan kepada pemilik
(bila perlu)?
6 Apakah Hasil dilaporkan kepada kepala puskesmas dan
Dinas Kesehatan secara rutin?
 IKL JAMBAN SEHAT

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan
pemeriksaan, termasuk surat tugas?
2 Apakah Petugas mendatangi Jamban Keluarga (JAGA)
dan meminta ijin kepada pemilik Jamban Keluarga
(JAGA)?
Apakah Petugas melaksanakan inspeksi kesehatan
3 lingkungan sesuai dengan isi Formulir inspeksi
kesehatan lingkungan?
4
Apakah Setelah dilakukan pemeriksaan petugas
memaparkan hasil pemeriksaan kepada pemilik?
Apakah Petugas memberikan penyuluhan kepada
5
pemilik (bila perlu)?
Apakah Hasil dilaporkan kepada kepala puskesmas dan
6
Dinas Kesehatan secara rutin?
 IKL RUMAH SEHAT

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan pemeriksaan,
termasuk surat tugas?

2 Apakah Petugas mendatangi rumah dan meminta ijin kepada

pemilik rumah?
Apakah Petugas melaksanakan inspeksi kesehatan
3
lingkungan sesuai dengan isi Formulir inspeksi kesehatan
lingkungan?
Apakah Setelah dilakukan pemeriksaan petugas memaparkan
4 hasil inspeksi kepada pemilik?
5 Apakah Petugas memberikan penyuluhan kepada pemilik
(bila perlu)?
6 Apakah Hasil dilaporkan kepada kepala puskesmas dan
Dinas Kesehatan secara rutin?
 SPAL (SARANA PENGOLAHAN AIR LIMBAH)

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Petugas menyiapkan alat dan bahan
pemeriksaan, termasuk surat tugas?
2 Apakah Petugas mendatangi Sarana Pengolahan Air
Limbah (SPAL) dan meminta ijin kepada pemilik Sarana
Pengolahan Air Limbah (SPAL)?
3
Apakah Petugas melaksanakan inspeksi kesehatan
lingkungan sesuai dengan isi Formulir inspeksi
kesehatan lingkungan?
4
Apakah Setelah dilakukan pemeriksaan petugas
memaparkan hasil pemeriksaan kepada pemilik?
5
Apakah Petugas memberikan penyuluhan kepada
pemilik (bila perlu)?
Apakah Hasil dilaporkan kepada kepala puskesmas dan
6
Dinas Kesehatan secara rutin?
 IKL TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU)

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah Sanitarian menyiapkan alat dan bahan
pemeriksaan, termasuk surat tugas ?
2 apakah Sanitarian dan lintas program mendatangi
tempat-tempat umum dan meminta izin kepada
pemilik/pengelola tempat-tempat umum?
3 Apakah Sanitarian melakukan pengawasan sanitasi
sesuai dengan checkk list formulir pemeriksaan?
4 Apakah Sanitarian memaparkan hasil pemeriksaan
kepada pemilik/pengelola tempat-tempat umum.?
5 Apakah Sanitarian memberikan penyuluhan tentang
masalah kesehatan lingkungan yang ada pada tempat-
tempat umum kepada pemilik/pengelola tempat-tempat
umum (bila perlu).?
6 Apakah Sanitarian melaporkan hasil rekapan kepada
Kepala Puskesmas.?
 STBM (SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT)

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas Memperkenalkan tim?
2 Apakah petugas Melakukan Pencairan suasana?
3 Apakah petugas Mengidentifikasi kepemiikan jamban?
4 1. Apakah petugas Melakukan pemetaan?
5 2. Apakah petugas Melakukan penelusuran lokasi tempat
BAB sembarangan?
6 3. Apakah petugas Menghitung volume Tinja?
7 4. Apakah petugas Simulasi Air yg terkontaminasi?
8 5. Apakah petugas Diskusi Kelompok?
9 6. Apakah petugas Penandatangan kontrak pembuatan
jamban?
 SURVEY EHRA

No.
:
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal
:
Terbit
Halaman :

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas Membangun kesepahaman tentang studi
EHRA ?

2 Apakah petugas Membentuk Tim Pelaksana studi EHRA ?

Apakah petugas Menyiapkan anggaran studi EHRA ?
3
Apakah petugas Penyiapan dan pelatihan Supervisor,
4
Enumerator, dan petugas entri data?
Apakah petugas Penentuan area studi ada 8 desa
5
(pasirmuncang, gandasari, cikaum timur, cikaum barat,
tanjungsari barat, tanjungsari timur, mekarsari)?
6 Apakah petugas Penentuan Stratifikasi Desa/Kelurahan
wilayah studi EHRA ?
7 Apakah petugas Penentuan desa/kelurahan wilayah studi
EHRA ?
8 Apakah petugas Penentuan responden terpilih dalam setiap
desa/kelurahan?
Apakah petugas Pelatihan supervisor, enumerator, dan
9
petugas entri data?
Apakah petugas Pemilihan supervisor, enumerator, dan
10
petugas entri data?
Apakah petugas Pelatihan Studi EHRA, praktik wawancara
11 bagi enumerator, dan pelatihan entri data ?
Apakah petugas Pelaksanaan studi EHRA (Fasilitas sanitasi
12 yang diteliti mencakup: 1. Sumber air minum, 2. Layanan
pembuangan sampah, 3. Jamban, 4. Saluran pembuangan air
limbah rumah tangga)?