CHECKLIST SUPERVISI KESEHATAN LINGKUNGAN

Pustu/Polindes :
Tanggal :
JAWABAN
NO ITEM KETERANGAN
YA TIDAK

Tersedianya register sarana kesehatan

dan buku data jumlah rumah yang
diperiksa Kesling yang meliputi Jaga,
1 SPAL, TPS, SAB, TPM dan TTU
menurut jenisnya dan memenuhi syarat
kesehatan atau tidak (supervisor
memberi contoh buku register)

2 Jika TIDAK lakukan Bimtek

Buku data kelompok pemakai air yang

3
aktif dan tidak aktif

Jika TIDAK, darimana memperoleh data

4
sasaran tersebut

Jika ADA, apakah data tersebut

5
dituangkan ke papan data

Jika TIDAK, dalam bentuk apa data

6
tersebut ? (arsip, dll)

Padang,
Mengetahui
Kepala Puskesmas Padang Pelaksana Kesling

dr. RINA YULYA AGUSTIN .................................

Penata NIP. 19650316 198702 1 003
NIP. 19800814 201001 2 016