MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT

: /SK/PKM-LPG/I/2019
No. Dokumen
DAFTAR
TILIK : Januari 2019
UPTD Tanggal Terbit
PUSKESMAS : 1/2
Halaman
LAMPARINGA

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien?
2 Apakah Mempersiapkan Alat dan bukti kegiatan (register,
status)?
3 Apakah Petugas mencuci tangan?
4 Apakah Petugas menanyakan masalah anaknya?
5 Apakah Petugas menimbang BB,TB dan mengukur suhu
tubuh?
6 Apakah Petugas memeriksa tanda bahaya umum?
7 Apakah Petugas menanyakan keluhan utama?
8 Apakah Petugas menanyakan keluhan lain yang menyertai
keluhan utama?
9 Apakah Petugas memeiksa dan menklasifikasi status gizi anak
dan anemia?
10 Apakah Petugas memeriksa status immunisasi dan pemberian
Vit A?
11 Apakah Petugas mengklasifikasi masalah anak?
12 Apakah Petugas menentukan dilakukan rujukan segera?
13 Apakah Petugas memberikan tindakan dan pengobatan pra
rujukan?
14 Apakah Petugas merujuk anak, memberikan penjelasan dan
membuat surat rujukan?
15 Apakah Petugas memberikan tindakan dan pengobatan untuk
anak yang tidak memerlukan dirujuk?
16 Apakah Petugas memilih obat yang sesuai, dosis pemberian
,jadwal pemberian dan cara pemberian?
17 Apakah Petugas memberikan cairan tambahan untuk penderita
diare dan melanjutkan pemberian makan?
18 Apakah Petugas memberikan immunisasi yang dibutuhkan?
19 Apakah Petugas memberikan suplemen Vit A?
20 Apakah Petugas memberikan konseling,? meliputi :
1) Pemberian makan
2) Pemberian Cairan
3) Kapan kunjungan ulang
4) Menasehati agar ibu menjaga kesehatan dirinya
21 Apakah Mempersilahkan ibu untuk mengambil obat ke loket
obat?
22 Apakah Petugas mencuci tangan?
23 Apakah Petugas mendokumentasikan semua hasil
pemeriksaan, therapy dan tindakan?

CR : …………………………%.
LAMPARINGA,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)