PENGENDALIAN DAN PEMBUANGAN LIMBAH B3

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
UPTD
PUSKESMAS MulaiBerlaku
AIR Halaman : 1/1
NANINGAN

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas kebersihan menyiapkan tempat sampah
padat medis secara terpisah dengan sampah non
medis yang anti bocor dengan lapisan plastik kuning
tertutup serta safety box untuk limbah padat tajam
2. Apakah Penghasil limbah B3 memasukkan limbah ke tempat
sampah sesuai dengan jenisnya
3. Apakah Petugas kebersihan menggunakan Alat Pelindung
Diri seperti sarung tangan, sepatu dan masker
4. Apakah Petugas kebersihan mengambil limbah dari masing-
masing ruang penghasl limbah B3
5. Apakah Petugas kebersiha membawa limbah ke tempat
penyimpanan limbah B3 sementara di Puskesmas
6. Apakah Petugas kebersihan mencatat keluar masuk limbah
dibuku monitoring limbah
7. Apakah Petugas melakukan pengiriman limbah ke depo
sesuai dengan peraturan yang berlaku
8. Apakah Petugas menerima manifest limbah B3 sesuai
dengan berat dan jumlah limbah yang diambil oleh
pihak ketiga

CR : …………………………%.
Air Naningan,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 ENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
INVENTARISASI, PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
PENGELOLAAN,
PENYIMPANAN
DAN
UPTD PENGGUNAAN
PUSKESMAS BAHAN
AIR NANINGAN BERBAHAYA

No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
MulaiBerlaku
Halaman : 1/1

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan inventarisasi bahan berbahaya
mengundang tim inventarisasi pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
2. Apakah Penanggung jawab dan anggota tim
menginventarisasi bahan-bahan yang berbahaya
yang ada di setiap ruangan
3. Apakah Petugas mengelola bahan berbahaya dengan
penggolongan bahan berbahaya untuk memudahkan
pengenalan dan cara penanganan bahan berbahaya
4. Apakah Petugas menempatkan bahan-bahan yang berbahaya
pada tempat yang telah ditentukan
5. Apakah Petugas menggunakan bahan-bahan berbahaya
sesuai dengan peruntukannya
6. Apakah Petugas melakukan pencatatan bila menggunakan
bahan berbahaya
7. Apakah Petugas meletakkan kembali bahan-bahan
berbahaya yang telah digunakan pada tempatnya
8. Apakah Petugas melakukan pencatatan secara berkala
sekurang-kurangnya 6 bulan sekali
9. Apakah Petugas melakukan pencatatan terhadap bahan-
bahan berbahaya yang telah habis masa berlakunya
10. Apakah Petugas melaporkan hasil pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan-bahan kepada
kepala Puskesmas
CR : …………………………%.

Air Naningan,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 ENGELOLAAN, PENYIMPANAN DAN
PEMANTAUAN, PENGGUNAAN BAHAN BERBAHAYA
PEMELIHARAAN,
PERBAIKAN
SARANA DAN
UPTD PERALATAN
PUSKESMAS PUSKESMAS
AIR NANINGAN
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
MulaiBerlaku
Halaman : 1/1

Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan pemantauan, pemeliharaan,
sarana dan peralatan sesuai jadwal yang telah dibuat
2. Apakah Ada bukti hasil pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan perlatan Puskesmas
3. Apakan Ada format laporan kerusakan sarana dan perlatan
Puskesmas
4. Apakah Petugas melaporkan hasil pemantauan pemeliharaan
perbaiakn sarana dan peralatan Puskesmas
5. Apakah Hasil pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan didokumentasikan
6. Apakah Hasil pemantauan pemeliharaan perbaikan sarana
dan perlatan dilakukan evaluasi dan dibuat rencana
tindak lanjutnya
7. Apakah Petugas melaporkan hasil pemantauan pemeliharaan
perbaikan sarana dan peralatan kepada kepala
Puskesmas
CR : …………………………%.

Air Naningan,……………………..
Pelaksana / Auditor

(……………………..)