SURVEY MAWAS DIRI

No.Dokumen :
No Revisi :
DAFTAR
Tanggal Terbit :
TILIK
Halaman :

PUSKESMAS dr. Kristina Dwiastuti

CIBEUNYING 19721217 200604 2 001

Nama Petugas

Tanggal
Pelaksanaan

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berarti

1 Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggung
jawab UKM membentuk tim SMD di masing-masing
desa ?

2 Apakah penanggung jawab UKM bersama tim SMD

menyusun formulir SMD ?

3 Apakah tim di masing-masing desa menyebarkan

formulir SMD kepada masyarakat melalui kader
kesehatan setempat ?

4 Apakah tim di masing-masing desa mengumpulkan

formulir SMD dari masyarakat dan mengidentifikasi
data SMD ?

5 Apakah tim SMD menganalisis data SMD terutama

usulan kegiatan kesehatan masyarakat di wilayah ?

CR = Ya x100% Cibeunying, .............................2018

5 Pelaksana
.......................................