PENDAMPINGAN PASIEN DAN

KELUARGA HIV BARU

No. Dokumen :
No. Revisi :
D Tanggal Terbit :
T Halaman : /

UPTD PUSKESMAS dr. Arbana Eka Juwita

NGROTO NIP. 198402262019022002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Jenis Kegiatan ya tidak

Apakah petugas melakukan kunjungan ke

1.
rumah pasien HIV

Apakah petugas memberikan dukungan moral

2 dan edukasi baik kepada penderita, keluarga
dan masyarakat

Apakah petugas melakukan kolaborasi dengan

poli VCT RSU dengan melakukan rujukan ke
3
rumah sakit untuk melakukan pengobatan
lebih lanjut

CR :.................................%
.....................................
.............
Pelaksana /Auditor