Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Follow Up Perawatan Pasien

    Diunggah oleh

    dika boy
    17 tayangan6 halaman

    Judul Asli

    FORM FOLLOW UP PERAWATAN PASIEN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    17 tayangan6 halaman

    Form Follow Up Perawatan Pasien

    Diunggah oleh

    dika boy

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6

    KOP PUSKESMAS

    FOLLOW - UP

    1. 2. 3. 4. 5. 6.

    Pasien Rujuk Masuk


    Status
    Tgl. Rencana tgl. BB (kg) & Fungsional
    Stad
    Follow Kunjungan TB untuk 1. Kerja
    Klinis
    up y.a.d anak 2. Ambulatori
    3. Baring
    Jika Ya
    Y/T
    Dengan Nama Klinik
    ART Y/T Sebelumnya

    Petunjuk dari kode


    Tanggal : tulis tanggal kunjungan yang sebenarnya sejak kunjungan pertama perawatan HIV
    Adherence ART (14) : Pemeriksaan adherence dengan menanyakan apakah pasien melupakan dosis obat. Tuliskan perkiraa
    (>95%) = <3 dosis lupa diminum dalam 30 hari ; 2 (80-95%) = 3-12 dosis lupa diminum dalam 30 hari; 3(>80%) = >12 dosis l
    Status TB(10) : 1. Tidak ada gejala / tanda; 2. Suspek TB (rujuk ke klinik DOTS atau pemeriksaan sputum); 3. Dalam terapi T
    PPK (Kolom 10): Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol
    PP INH (Kolom 11): Pengobatan Pencegahan dengan INH (Isoniazid)
    Hasil Akhir PP INH : 1. Berobat 2. Gejala selama pemberian PP INH 3. Pindah 4. Meninggal 5. Efek samping berat
    FOLLOW - UP PERAWATAN PASIEN & TERAPI ANTIRETROVIRAL

    7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

    Pengobatan Pencegahan Adhreren


    Hamil
    Infeksi Obat ARV Sisa Obat ce ART
    (ya/tidak)
    opportuni Obat dan dosis Sebelumn 1(>95%)
    atau Status TB
    stik untuk IO yang ya (dalam 2 (80-
    metode
    ( kode) diberikan tablet) 95%)
    KB
    PP INH 3 (<80%)
    PPK
    Y/T Hasil Akhir
    Y/T
    (kode)

    Efek samping (15) : Tuliskan ≥ kode R = Ruam kulit; D= Dia


    LI= Lelah;SK=Sakit kepala;Dem=Demam;Hip=Hipertensifit
    an dosis obat. Tuliskan perkiraan tingkat adherence misalnya 1 Ngan=Menhgantuk;Ln=Lain-lain uraikan
    m 30 hari; 3(>80%) = >12 dosis lupa diminum dalam 30 hari Infeksi Oportunistik(8):Tuliskan ≥kode - Kandidasis (K); Dia
    aan sputum); 3. Dalam terapi TB ; 4. TDK dilakukan screaning Pneumocystis (PCP);Cytomegalovirus (CMV);Peniciliosis(P
    Akhir follow up (kolom 20):tulisan kode M (jika meningga
    ke layanan tulis tanggal kunjungan terakhir); atau RK (Jika
    . Efek samping berat
    15. 16. 17. 18. 19. 20.

    Diberikan
    kondom
    Y/T / TT Rujuk ke
    (tidak spesialis
    Efek
    tersedia) atau Akhir
    samping Jumlah
    Hasil Lab masuk Follow up
    ART CD4
    Rumah (kode)
    (Kode)
    Sakit
    (MRS)
    Jika Y tulis
    jumlahnya

    e R = Ruam kulit; D= Diare; N= Neuropatik; Ikt =Ikterus; An=Anemi


    emam;Hip=Hipertensifitas;Dep=Depresi;P=Pankreatitis;Lip=Lipodistrofi

    ode - Kandidasis (K); Diare cryptosporidia(D);Meningitis cryptocococal(Cr);Pneumonia


    rus (CMV);Peniciliosis(P),Herpes Zoster (Z);Herpes simpleks(S);Toxoplasmosis (T)
    kode M (jika meninggal tulis tanggal meninggal).LFU (Jika pasien > 3 bulan tidak datang
    n terakhir); atau RK (Jika pasien dirujuk tulis tgl rujuk keluar dan klinik barunya)
    (Tiap hari gunakan lembaran ter
    Tanggal : /

    Nomor Register Jumlah tablet ya


    No. Urut Nama Pasien
    Nasional Duviral Neviral Efavirenz FDC TLE

    Jumlah tablet yang


    digunakan
    KOP INSTANSI

    ap hari gunakan lembaran tersendiri )


    Tanggal : / / /

    Jumlah tablet yang diberikan


    KETERANGAN
    Hiviral TDF TDF/FTC FDC TLD DTG ALUVIA
    TANDA TANGAN
    PASIEN

    Anda mungkin juga menyukai