SKRINING HIV PADA IBU HAMIL

No. Dokumen :
No. Revisi :
D Tanggal Terbit :
T Halaman : /

UPTD PUSKESMAS dr. Arbana Eka Juwita

NGROTO NIP. 198402262019022002

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Jenis Kegiatan ya tidak

Apakah petugas membuatkan status Ibu

1.
( buku KIA atau kartu ibu ) untuk pasien baru

Apakah petugas melakukan anamnese pada

2
ibu hamil

Apakah petugas melakukan pemeriksaan

3 antenatal yang berkualitas salah satunya
skrining untuk testing HIV

Apabila tes HIV positif, apakah petugas

4
merujuk di konselor hiv dan dokter

Apakah petugas mengantar ibu hamil yang

5
positif ke kerumah sakit rujukan

Apakah petugas melakukan monitor

6 perkembangan kesehatan ibu dan janinnya
untuk ibu hamil yang dinyatakan positif

CR :.................................%
.....................................
.............
Pelaksana /Auditor