PERAWATAN
SOP No. :
Dokumen
No. Revisi :
Tanggal :
Terbit
Halaman :
KLINIK Drs. Ishak, MH
KELUARGA
SEHAT
Dengan ini saya menyatakan mengerti apa yang telah disampaikan oleh pihak
Klinik Keluarga Sehat dan setuju untuk dilakukan tindakan terhadap :
Nama :
No. RM / BPJS :
Umur :
Alamat :
Jenis Kelamin :
Diagnosa :
Saksi – saksi
Petugas Yang membuat pernyataan
Dokter/Perawat/Bidan
(………………………………..) (………………………………..)