PENYAMPAIAN HAK DAN

KEWAJIBAN PASIEN
No. Dokumen : 440/004/UKP/VII/DT/2016
No. Revisi : 00
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 01 Juli 2016
Halaman :1

PUSKESMAS Dr. Herawaty

SEMATANG NIP 196903252002122005
BORANG

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas menyapa pasien?
Petugas mengidentifikasi kebutuhan informasi
2 Apakah pasien kemudian petugas menjelaskan informasi
yang dibutuhkan pasien tersebut?
Jika dibutuhkan petugas menunjukkan leaflet hak
3 Apakah
dan kewajiban pasien kepada pasien?
4 Apakah Petugas menjelaskan tentang hak pasien?
5 Apakah Petugas menjelaskan tentang kewajiban pasien?

CR = ……%
Palembang,……………
Pelaksana/Auditor

(……………….)