PENYAMPAIAN INFORMASI

DAFTAR No. Dokumen :UKP/7.1.2.3/PDF/DT/001/2016

No. Revisi :-
TILIK
Tanggal Terbit: 01 Juli 2016
Halaman :1

Puskesmas Dr. Herawaty

Sematang NIP 196903252002122005
Borang

No
Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas menyapa pasien?

2 Apakah Petugas mengidentifikasi kebutuhan informasi pasien?

3 Apakah Petugas menjelaskan informasi yang dibutuhkan

pasien, dan jika diperlukan dapat memberikan
penjelasan atau berupa brosur puskesmas kepada
pasien?

4 Apakah Petugas menanyakan kembali pada pasien, apakah

pasien sudah paham dengan penjelasan atau brosur
yang diberikan?

5 Apakah Petugas menawarkan tenaga medis yang akan

memberikan pelayanan, sesuai permintaan pasien?

6 Apakah Petugas melanjutkan pelayanan pada pasien tersebut

sesuai dengan kebutuhannya?

CR = ……%

Palembang,……………

Pelaksana/Auditor

(……………….)