CASE BASED DISCUSSION

“Laporan Kasus Geriatri”

Pembimbing:
dr. Nuniek Nugraheni Sulistiawaty, Sp.KFR

Dokter Muda (Kelompok B1-1):

Muhammad Rafli (5120023036)
Mifa Nur Diana (5120022056)

Kepaniteraan SMF Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitiasi

RSI Jemursari Surabaya
2023
1
Laporan Kasus

Nama : Tn. K.R.H Agama : Islam

No. RM :- Pekerjaan : Pensiunan
Jenis Kelamin : Laki-laki Pembiayaan : Umum
Usia : 61 tahun Konsultasi poli : 21 Desember 2023
Status Perkawinan : Menikah Caregiver : Istri pasien
Alamat : Surabaya
Suku Bangsa : Jawa

2
Anamnesis

A. Keluhan Utama : Masih ada keterbatasan gerak pada tangan sebelah kiri

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poli rehab dengan keluhan tangan kiri masih mengalami keterbatasan dalam bergerak. Pasien sebelumnya
merupakan pasien post CVA serangan kedua yaitu pada bulan januari tahun 2021. Serangan awal terjadi pada tahun 2014,
Dimana hanya terjadi kelumpuhan pada wajah (sulit berbicara, wajah merot) namun setelah diterapi dalam 48 hari yaitu
terapi wicara di RSUD dr Soetomo, keluhan hampir sepenuhnya membaik. Saat terjadi serangan kedua, keluhan diawali
dengan kelumpuhan pada anggota gerak atas sebelah kiri, dibawa ke rumah sakit dalam waktu 1 jam yaitu di RSU Premier
Surabaya, dan dalam waktu 6 jam mendapat terapi revaskularisasi menggunakan kateterisasi (cathlab). Pada saat pasca
serangan kedua, pasien hampir tirah baring selama 48 hari di kasur, namun perlahan-lahan sambil memulai fisioterapi,
pasien akhirnya mulai bisa berjalan yang awalnya harus dibantu, saat ini sudah independence. Indera pengecapan sempat
berkurang saat awal serangan kedua dulu, namun saat ini sudah membaik.
3
Anamnesis
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
● Reumatic Hearth disease
● Mitral stenosis
● Atrial fibrilasi
● Hipertensi Hearth disease
● Stroke serangan pertama tahun 2014 dan serangan kedua tahun 2021
D. Riwayat Pengobatan
○ Pasien saat ini mengkonsumsi obat penyakit jantung yaitufurosemid, Amlodipin. Atorvastatin, fenofibrate, Amiodaron,
perindopril, Warfarin

E. Riwayat Lainnya:
• Riwayat alergi : Tidak ada
• Riwayat MRS : Stroke serangan pertama (2014) dan serangan kedua (2021)
• Riwayat imunisasi : lengkap
• Riwayat makan-minum : Pasien makan 2-3 sehari, porsi sedikit

4
Anamnesis

F. Riwayat Penyakit Keluarga :

• Kakak pernah mengalami SKA
• Riwayat orang tua dengan HT (+)
H. Riwayat Psikososioekonomi :
• Kondisi Keluarga
Pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya
• Riwayat Hobi dan Rekreasi
Pasien rajin membaca berita melalui handhone
• Riwayat Spiritual → bisa beribdadahn dengan baik

I. Harapan Pasien:
Bisa terampil menggunakan tangan

5
Pemeriksaan Fisik

A.General Status
• Tanda-tanda vital : TD 130/70 mmHg, nadi 80x/menit
• Status Nutrisi : BB : 57 kg ; TB : 165 cm ; IMT: 20,92
• Status Ambulasi : Independen
• Dominasi tangan : Kanan
• Kepala & Leher : dbn
• Thoraks : Auskultasi → Murmur Diastolik di Apex
• Abdomen : dbn
• Ekstremitas : CRT<2 detik
• Skin : dbn
• VAS Score :0

6
Pemeriksaan Fisik

B. Postur
Duduk : normal
Berjalan : Punggung tegak, dapat berjalan normal (normal gait)
C. MMT
MMT:
AGA :
Shoulder : 5/4
Elbow : 5/4
Wrist : 5/5
AGB :
Hip : 5/5
Knee : 5/5
Dorsofleksi : 5/5
Plantarfleksi : 5/5

D. ROM
AGA :
ROM Sendi elbow secara aktif (D/S)
Ekstensi-titik 0-Fleksi : 25 derajat-25 derajat-90 derajat (normal : 0-180 derajat)
Supinasi-pronasi : 90-180 derajat
ROM sendi bahu secara aktif (D/S)
Ekstensi-titik 0-Fleksi : 5 derajat-0 derajat-100 derajat
AGB :
Fungsional/fungsional (full)

7
Pemeriksaan Fisik

Ekstremitasm: dbn
• Inspeksi: jejas (-), deformitas (-), atrofi (-), bekas operasi (-), spasme (-), edema(-)
• Palpasi: Nyeri tekan (-)
Refleks fisologis
• APR : +2/+2
• KPR : +2/+2
• BPR : +2/+2
• TPR : +2/+2
Refleks Patologis
• Babinski (-/-)
• Trofman Horner (-/-)
Pemeriksaan sensoris : dbn

8
Barthel Index

FUNGSI SKOR KETERANGAN

Mengendalikan rangsang BAB 0 Tak terkendali / tak teratur (perlu pencahar)

1 Kadang-kadang terkendali (1x per minggu)
2 Terkendali teratur

Mengendalikan rangsang BAK 0 Tak terkendali atau pakai kateter

1 Kadang tak terkendali (hanya 1x/24jam)
2 Mandiri

Membersihkan diri (seka muka, sisir rambut, sikat gigi) 0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri

Penggunaan jamban, masuk, dan keluar (melepaskan, memakai celana,
membersihkan, menyiram)
0 Tergantung pertolongan orang lain
Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan, tetapi dapat mengerjakan
1
sendiri beberapa kegiatan yang lain
2 Mandiri

Makan 0 Tidak mampu

1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri

9
Barthel Index

FUNGSI SKOR KETERANGAN

Berubah posisi dari berbaring ke duduk 0 Tidak mampu Skor : 15

1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2
Bantuan minimal 1 orang Keterangan
3
Mandiri

Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu 20 : Mandiri

1 Bisa (pindah) dengan kursi roda 12 – 19 : Ketergantungan ringan
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 9 – 11 : Ketergantungan sedang
3 Mandiri 5–8 : Ketergantungan berat
Memakai baju 0 Tergantung orang lain 0–4 : Ketergantungan total
1 Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 Mandiri

Naik turun tangga 0 Tidak mampu

1 Butuh pertolongan
2 Mandiri

Mandi 0 Tergantung orang lain

1 Mandiri

10
Penilaian Risiko Jatuh

No Risiko Skala
1 Gangguan gaya berjalan (diseret, menghentak, berayun) 4
2 Pusing atau pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat (contoh: pasien yang mengalami demensia) 3
4 Nokturia/Inkontinen 3
5 Kebingungan intermitten (contoh pasien yang mengalami delirium/Acute confusional state) 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat-obat berisiko tinggi (diuretik, narkotik, sedatif, antipsikotik, laksatif, vasodilator, 2
antiaritmia, antihipertensi, obat hipoglikemik, antidepresan, neuroleptik, NSAID)
8 Riwayat jatuh dalam 2 bulan terakhir 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan/atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun ke atas 1

Skor : 2
Tingkat risiko : rendah
• Risiko rendah bila skor 1-3 : Lakukan intervensi risiko rendah
• Risiko tinggi bila skor ≥ 4 : Lakukan intervensi risiko tinggi
11
 Frailty index

Keterangan:
Skor 0 – 0,12 : tidak frail (0.05)
Skor > 0,12 – 0,24 : frailty ringan
Skor > 0,24 – 0,36 : frailty sedang
Skor > 0,36 : frailty berat

FI-40 index pemeriksaan =

6/40 = 0,15

12
Mini Nutritional Assessment

PENAPISAN (SCREENING) D.Menderita stres psikologis / penyakit akut dalam

A.Apakah ada penurunan asupan makanan dalam jangka 3 bulan terakhir?
waktu 3 bulan oleh karena kehilangan nafsu makan, 0 = ya
masalah pencernaan, kesulitan menelan, atau mengunyah? 1 = tidak
0 = nafsu makan yang sangat berkurang E. Masalah neuropsikologis
1 = nafsu makan sedikit berkurang (sedang) 0 = demensia berat atau depresi berat
2 = nafsu makan biasa saja 1 = demensia ringan
B.Penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir: 2 = tidak ada masalah psikologis
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
F. Indeks massa tubuh (IMT) (berat badan dalam
kg/tinggi badan dalam m2)
2 = penurunan berat badan 1 – 3 kg
3 = tidak ada penurunan berat badan 0 = IMT < 19
C. Mobilitas 1 = IMT 19 - < 21
0 = harus berbaring di tempat tidur atau 2 = IMT 21 - < 23
menggunakan kursi roda 3 = IMT 23 atau lebih
1 = bisa keluar dari tempat tidur, tetapi tidak bisa ke luar rumah.
2 = bisa keluar rumah
SKOR PENAPISAN = 12

≥ 12 : Normal, tidak beresiko, tak perlu

melengkapi form pengkajian

≤ 11 : Kemungkinan malnutriri, lanjutkan

pengkajian 13
Mini Nutritional Assessment

PENGKAJIAN (ASSESSMENT)
K. Konsumsi BM tertentu yg diketahui sebagai BM sumber
G. Hidup mandiri, tidak tergantung orang lain (bukan di
protein (asupan protein)
rumah sakit / panti werdha)
• Sedikitnya 1 porsi dari produk susu (susu, keju, yogurt) per
0 = tidak
hari (Ya/ Tidak)
1 = ya
• Dua porsi atau lebih dari kacang-kacangan Atau telur per
H. Minum obat lebih dari 3 macam dalam 1 hari minggu (Ya/ Tidak)
0 = tidak
• Daging, ikan, atau unggas tiap hari (Ya/ Tidak)
1 = ya
0,0 = jika 0 atau 1 pertanyaan jawabannya ‘ya’
I. Terdapat ulkus dekubitus/ luka tekan atau luka di 0,5 = jika 2 pertanyaan jawabannya ‘ya’
kulit
1,0 = jika 3 pertanyaan jawabannya ‘ya’
0 = tidak
1 = ya L. Adakah mengonsumsi 2 porsi atau lebih buah atau
J. Berapa kali pasien makan lengkap dalam 1 hari ? sayuran per hari?
0 = 1x makan 0 = tidak
1 = 2x makan 1 = ya
2 = 3x makan

14
Mini Nutritional Assessment

M. Berapa banyak cairan (air, jus, kopi, teh, susu,…) P. Dibandingkan dengan orang lain yang
yang diminum setiap hari? seumur, bagaimana pasien melihat status

0,0 = kurang dari 3 gelas kesehatannya?

0,5 = 3 sampai 5 gelas 0,0 = tidak sebaik mereka

1,0 = lebih dari 5 gelas 0,5 = tidak tahu
N. Cara makan 1,0 = sama baik
0 = tidak dapat makan tanpa bantuan 2,0 = lebih baik
1 = makan sendiri dengan sedikit kesulitan Q. Lingkar Lengan atas (LLA) dalam cm
2 = dapat makan sendiri tanpa masalah 0,0 = LLA < 21
O. Pandangan pasien terhadap status gizinya 0,5 = LLA 21 – < 22
0 = merasa dirinya kekurangan makan/ kurang gizi 1,0 = LLA ≥ 22
1 = tidak dapat menilai/ tidak yakin akan status R. Lingkar betis (LB) dalam cm
gizinya
0 = LB < 31
2 = merasa tidak ada masalah dengan status
gizinya 1 = LB ≥ 31

15
Mini Nutritional Assessment

Keterangan :
PENILAIAN TOTAL MNA (maksimum 30 poin) = Skor Penapisan + Skor Pengkajian
= 13 + 11
= 24

SKOR INDIKATOR MALNUTRISI

> 24 : Gizi baik
17 sampai 23,5 poin : Berisiko malnutrisi
< 17 poin : Malnutrisi

16
 Geriatric Depression Test

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak

2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda? Ya Tidak

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak

5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak - Skor = 5
- Skor 5-9
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
(kemungkinan
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak depresi)
- Skor ≥ 10 (Depresi)
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak

9 Apakah anda lebih senang tinggal dirumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru ? Ya Tidak

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang ? Ya Tidak

11 Apakah anda perlu bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya Tidak

13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda? Ya Tidak
17
Pengkajian Risiko Luka (Norton Scale)

PENILAIAN 4 3 2 1

Kondisi Fisik Baik Sedang Buruk Sangat Buruk

Status Mental Sadar Apatis Bingung Stupor

Aktifitas Jalan Sendiri Jalan dengan Kursi Roda Di Tempat Tidur

Bantuan

Mobilitas Bebas Agak Terbatas Sangat Tidak Mampu

bergerak Terbatas Bergerak

Inkontinensia Kontinen Kadang-kadang Selalu Inkontinensia

inkontinensia Inkontinensia Urine dan Alvi
Urin Urin

Total Skor = 20

Interpretasi 16-20 : tidak ada risiko terjadi luka dekubitus

12-15 : rentan terjadi luka dekubitus
< 12 : risiko tinggi terjadi luka dekubitus 18
Pengkajian Kualitas Hidup (EQ 5D)

No Kategori Skala Skor pasien

1 Mobilitas
Saya tidak mempunyai masalah untuk berjalan 1
1
Saya ada masalah untuk berjalan 2
Saya hanya mampu berbaring 3
2 Perawatan diri sendiri
Saya tidak mempunyai kesulitan dalam perawatan diri sendiri 1
2
Saya mengalami kesulitan untuk membasuh badan, mandi atau berpakaian 2
Saya tidak mampu membasuh badan, mandi atau berpakaian sendiri 3
3 Aktivitas sehari-hari
Saya tidak mempunyai kesulitan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari saya 1
1
Saya mempunyai keterbatasan dalam melaksanakan kegiatan sehari-hari 2
Saya tak mampu melaksanakan kegiatan sehari-hari 3
4 Rasa nyeri/rasa tak nyaman
Saya tidak mempunyai keluhan rasa nyeri atau rasa tak nyaman 1
2
Saya sering merasakan agak nyeri/agak kurang nyaman 2
Saya menderita karena keluhan rasa nyeri atau tidak nyaman 3
5 Rasa cemas/depresi
Saya tidak merasa cemas/gelisah atau depresi (jiwa tertekan) 1
1
Saya kadang merasa agak cemas atau depresi 2
Saya merasa sangat cemas atau sangat depresi 3

Nilai EQ-5D = 12121 19

 Rangkuman Kemampuan Fungsional

Barthel Index 15 (Ketergantungan ringan)

Penilaian Risiko jatuh 2 (lakukan intervensi resiko rendah)
Frailty Index 0,15 (Skor > 0,12 – 0,24 = frailty ringan)
Geriatric Depression Test 5 (normal)
Mini Nutritional Assesment 21 (Gizi baik)
Norton scale 20 (tidak ada risiko terjadi luka dekubitus)
EQ 5D 12121

20
Geriatric Giant

•Immobility •Inanition (malnutrition)

•Instability •Immuno-defficiency
•Incontinence •Isolation (Depression)
•Intellectual impairment •Impecunity
•Infection •Insomnia
•Impairment of vision & hearing •Sarcopenia
•Impaction (constipation) •Frailty
•Impotence

21
Goals

Jangka Pendek Jangka Menengah Jangka Panjang

• Meningkatkan Gerakan • Dapat memakai baju mandiri • Bisa secara aktif dan
fungsional tanpa bantuan sama sekali terampil menggunakan
tanganya sampai tahap
paling optimal

22
 Planning
Subject Object Assesment
Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

Keluhan utama • TTV : dbn Hemiparese Sinistra et ● Kolesterol total Non farmakologi ● MMT • Rutin mengonsumsi obat
Keterbatasan gerak tangan sebelah kiri • IMT : 20,92
causa Post CVA Fase ● LDL 1. Rujuk spesialis rehab → dan kontrol karena punya
Anamnesis • MMT Elbow :5/4
● HDL ● ROM
• Ambulasi : Independen, kronik (2 tahun) Stroke Neuro Muscular Electrical penyakit komorbid yang
• Tangan kiri masih mengalami
normal gait Infark Emboli ● EKG stimulation (NMES) elbow perotensi tinggi untuk
keterbatasan dalam bergerak. • ROM AGA : Sendi elbow ● X-Ray dan shoulder ● Barthel index
• Pasien sebelumnya merupakan secara aktif (D/S) → ● Ecochardiografi → terulangnya Kembali
pasien post CVA serangan kedua Ekstensi-titik 0-Fleksi : 25
2. ROM Exercise serangan sehingga obat
Sp.Jp
Hipertensi kronik 3. Activity Daily Life (ADL)
yaitu pada bulan januari tahun derajat-25 derajat-90
derajat (normal : 0-0-180
● GDS harus teratur untuk
2021. Exercise
derajat), Sendi bahu → mencegah terjadinya
• Serangan awal terjadi pada tahun
Ekstensi-titik 0-Fleksi : 5 serangan berulang
2014, Dimana hanya terjadi
derajat-0derajat-100 Farmakologi
(profilaksis serangan stroke
kelumpuhan pada wajah (sulit derajat (normal 5 derajat- Mitral Stenosis • Antihipertensi → Amlodipin
berbicara, wajah merot) namun 0derajat-150 derajat) Kembali)
1x5 mg dan Captopril 1x25
setelah diterapi dalam 48 hari yaitu • ROM AGB : Fungsional mg
• Sering-sering melakukan
terapi wicara di RSUD dr Soetomo, full Latihan mandiri di rumah
• Pemeriksaan sensoris → • Antikoagulan → rujuk Sp.Jp
keluhan hampir sepenuhnya
dbn Reumhatic Hearth Disease • Antiaritmia → rujuk Sp.Jp • Apabila masih dirasa sulit
membaik.
• Refleks fisologis • Vitamin neurotropik (b12) → untuk berkendara sebaiknya
• Saat terjadi serangan kedua, APR : +2/+2
keluhan diawali dengan 3x500 mg jangan berkendara dahulu
kelumpuhan pada anggota gerak
KPR : +2/+2
BPR : +2/+2 • Asam folat 1x1 mg • Diet rendah garam karena
atas sebelah kiri, dibawa ke rumah TPR : +2/+2 Antiaritmia akan dapat memperparah
sakit dalam waktu 1 jam yaitu di • Refleks Patologis hipertensi
RSU Premier Surabaya, dan dalam Babinski (-/-)
Trofman Horner (-/-)
waktu 6 jam mendapat terapi
revaskularisasi menggunakan
kateterisasi (cathlab).
• Pada saat pasca serangan kedua,
pasien hampir tirah baring selama
48 hari di kasur, namun perlahan-
lahan sambil memulai fisioterapi,
pasien akhirnya mulai bisa berjalan
yang awalnya harus dibantu, saat
ini sudah independence.
• Riwayat hipertensi, atrial fibrilasi,
RHD, HHD, Mitral stenosis
Jazakumullah khairan katsiran
Terima Kasih

24