ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

NAMA : Mutia Nur Hayati

NIM : P27220020167

I. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

a. Pasien

Nama Initial : Ny. Z

Tempat/tgl. Lahir (umur) : 47 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Jumlah Anak : 2

Agama/Suku : Islan/Jawa

Pendidikan : SMA/ Sederajat

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Rumah : Jebres Surakarta

b. Penganggung jawab Keluarga

Nama : Tn A

Alamat : Jebres, Surakarta

Hubungan dengan Klien : Suami

2. RIWAYAT PENYAKIT

a. Kesehatan Pasien

1) Keluhan utama saat dikaji

 Datang ke RSAM dengan keluhan utama jantung berdebar-debar.

Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit dan

hilang timbul tanpa dipengaruhi aktivitas. Keluhan ini disertai dengan

sesak napas yang sering kambuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi, tidak

disertai dengan bunyi ngik (mengi) dan dirasakan memberat dengan

aktivitas dan berkurang jika istirahat.

2) Riwayat Penyakit Sekarang

a. Alasan masuk RS

Datang ke RSAM dengan keluhan utama jantung berdebar-debar.

Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit dan

hilang timbul tanpa dipengaruhi aktivitas. Keluhan ini disertai dengan

sesak napas yang sering kambuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi, tidak

disertai dengan bunyi ngik (mengi) dan dirasakan memberat dengan

aktivitas dan berkurang jika istirahat.

b. Riwayat Kesehatan pasien

Sesak napas dirasakan memberat sejak 4 hari sebelum masuk rumah

sakit. Keluhan ini tanpa disertai dengan nyeri dada. Pasien juga

mengeluhkan adanya sakit kepala berdenyut. Bila serangan timbul,

pasien merasa mual, dan bahkan muntah setiap kali makan. Muntah

berisi makanan yang dimakan pasien. Selain itu, pasien juga

mengeluhkan sering berkeringat walaupun tidak sedang berada

dibawah matahari ataupun saat beraktivitas berat.

c. Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien mengalami penurunan berat badan dari 70 kg menjadi 55 kg

dalam waktu 6 bulan terakhir. Namun sejak akhir-akhir ini pasien

 mengalami penurunan nafsu makan dan makan lebih sedikit. Pasien

juga merasa lemas dan sedikit gemetar didaerah jari kedua tangan.

Pasien juga merasakan sangat mudah lelah walaupun hanya

melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan ringan. Pasien

mengeluhkan mata melotot yang dirasakan sejak 6 bulan yang lalu.

Keluhan ini diawali dengan mata kanan dan disusul dengan mata kiri.

Pasien juga merasa pandangan menjadi sedikit kabur dan kadang

merasa berkunang-kunang. Sebelum keluhan yang terjadi dalam 1

tahun terakhir ini, pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama.

Pasien memiliki riwayat penyakit maag.

Riwayat Penyakit Keluarga :-

3. Kesehatan Fungsional

A. KEADAAN SAKIT: Datang ke RSAM dengan keluhan utama jantung

berdebar-debar. Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah

sakit dan hilang timbul tanpa dipengaruhi aktivitas. Keluhan ini disertai

dengan sesak napas yang sering kambuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi, tidak

disertai dengan bunyi ngik (mengi) dan dirasakan memberat dengan aktivitas

dan berkurang jika istirahat.

B. TANDA-TANDA VITAL:

1. Kesadaran : composmentis

2. Tekanan darah : 140/70 mmHg

3. Suhu : 36,7°C

4. Nadi : 120x/menit

5. Pernafasan: Frekuensi : 24x/menit

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN

Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami : Pasien mengalami penurunan berat

badan dari 70 kg menjadi 55 kg dalam waktu 6 bulan terakhir. Namun sejak

akhir-akhir ini pasien mengalami penurunan nafsu makan dan makan lebih

sedikit. Pasien juga merasa lemas dan sedikit gemetar didaerah jari kedua tangan.

Pasien juga merasakan sangat mudah lelah walaupun hanya melakukan aktivitas

yang sangat sederhana dan ringan. Pasien mengeluhkan mata melotot yang

dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini diawali dengan mata kanan dan

disusul dengan mata kiri. Pasien juga merasa pandangan menjadi sedikit kabur

dan kadang merasa berkunang-kunang. Sebelum keluhan yang terjadi dalam 1

tahun terakhir ini, pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Pasien

memiliki riwayat penyakit maag.

1. Data Subyektif

a. Keadaan sebelum sakit:

Pasien dapat beraktivitas seperti biasa/aktivitas secara mandiri dan mampu

berperan sebagai kepala keluarga. Dalam beraktivitas pasien tidak

memerlukan bantuan orang lain.

b. Keadaan sejak sakit:

Datang ke RSAM dengan keluhan utama jantung berdebar-debar. Keluhan

ini dirasakan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit dan hilang timbul

tanpa dipengaruhi aktivitas. Keluhan ini disertai dengan sesak napas yang

sering kambuh. Sesak tidak dipengaruhi posisi, tidak disertai dengan bunyi
 ngik (mengi) dan dirasakan memberat dengan aktivitas dan berkurang jika

istirahat.

Penilaian Status Fungsional (Barthel Index)

Nilai skor
No Fungsi Skor Uraian
Hari 1 Hari 2 Hari 3

1 engendalikan 0 k terkendali / tak teratur (perlu

rangsangan pencahar)

defekasi (BAB) 1 adang – kadang tak terkendali

2 andiri 2 2 2

2 engendalikan 0 k terkendali / pakai kateter

rangsangan 1 adang – kadang tak terkendali ( 1

berkemih x 24 jam)

2 andiri 2 2 2

3 embersihkan diri 0 tuh pertolongan orang lain

(cuci muka, sisir 1 andiri 1 1 1

rambut, sikat

gigi)

4 nggunaan jamban, 0 rgantung pertolongan orang lain

masuk dan 1 rlu pertolongan pada beberapa 1 1 1

keluar kegiatan tetapi dapat

(melapaskan, mengerjakan sendiri kegiatan

memakai yang lain

celana, 2 andiri
membersihkan,

menyiram)

5 akan 0 dak mampu

 1 rlu ditolong memotong makanan

2 andiri 2 2 2

6 rubah sikap dari 0 dak mampu

berbaring 1 rlu banyak bantuan untuk bisa

keduduk duduk (>2orang)

2 ntuan (2 orang)

3 andiri 3 3 3

7 rpindah / berjalan 0 dak mampu

1 sa (pindah) dengan kursi roda

2 rjalan dengan bantuan 1 orang

3 andiri 3 3 3

8 emakai baju 0 dak mampu

1 bagian dibantu (missal

mengancingkan baju)

2 andiri 2 2 2

9 ik turun tangga 0 dak mampu

1 tuh pertolongan

2 andiri 2 2 2

10 andi 0 rgantung orang lain

1 andiri 1 1 1

Total Skor 19 19 19

Tingkat ketergantungan etergantungan Ringan

Keterangan
 Mandiri

- 19 Ketergantungan ringan

- 11 Ketrgantungan sedang

- 8 Ketrgantungan berat

-4 Ketergantungan total

2. Data Obyektif Observasi:

• Obervasi Keadaan pasien : Pasien juga merasa lemas dan sedikit gemetar

didaerah jari kedua tangan. Pasien juga merasakan sangat mudah lelah

walaupun hanya melakukan aktivitas yang sangat sederhana dan

ringan. Pasien mengeluhkan mata melotot yang dirasakan sejak 6 bulan

yang lalu. Keluhan ini diawali dengan mata kanan dan disusul dengan mata

kiri. Pasien juga merasa pandangan menjadi sedikit kabur dan kadang

merasa berkunang-kunang. Sebelum keluhan yang terjadi dalam 1 tahun

terakhir ini

• Kebersihan rambut : Rambut tampak bersih.

• Kulit kepala : kulit kepala tampak bersih dan tidak ada lesi

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

1) Kesadaran : Composmentis

2) Status Gizi :

TB = 155cm
 BB = 60 kg

IMT = 24,97 kg/m2

3) Tanda Vital

TD = 100/80 mmHg Nadi = 88 x/menit

Suhu = 36,2oC RR = 22 x/menit

(6) Skala Nyeri

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo-Caudal)

1) Kulit

Kulit lembab berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi,

pertumbuhan rambut merata. Turgor kulit baik.

2) Kepala

a) Rambut : Rambut lurus, rambut hitam terdapat uban, dan

berambut tebal.Rambut tertata rapi.

b) Mata : Konjungtiva tidak anemis, dilatasi pupil

normal,

reflek pupil baik, sklera baik

c) Hidung : Normal dan simetris tidak terdapat lesi.

d) Telinga : Kedua lubang telinga bersih tidak mengeluarkan

cairan

e) Mulut : Mulut bersih, tidak ada gigi palsu, gigi rapat

 berwarna putih kekuningan, mukosa bibir

lembab, tidak berbau mulut

3) Leher

Tidak ada benjolan ( tidak terdapat pembesaran vena jugularis)

4) Tengkuk

Pada tengkuk tidak terdapat benjolan yang abnormal.

5) Thorax

a) Inspeksi : Simetris, tidak ada pertumbuhan rambut, warna kulit

merata

b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada simetris

c) Perkusi : suara sono

d) Auskultasi : suara trakheal, bronkhial, bronko vesikuler

6) Kardivaskuler

a) Inspeksi : tidak ada lesi, warna kulit merata, persebaran rambut

merata

b) Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari

midklavikularis kiri.

c) Perkusi : Suara redup

d) Auskultasi : Suara S1 dan S2

7) Punggung
 Bentuk punggung simetris, tidak terdapat luka, kulit berwarna

sawo matang.

8) Abdomen

a) Inspeksi Warna kulit sawo matang, warna kulit merata,

tidak terdapat bekas luka.

b)auskultasi Peristaltik usus 38 kali permenit, terdengar jelas

c) Perrkusi Terdengar hasil ketukan ―tympani‖ di semua

kuadran abdomen

d) Pallpasi Tidak ada nyeri tekan,, tidak terdapat edema, tidak

terdapat massa dan benjolan yang abnormal

9) Panggul

Bentuk panggul normal, warna kulit panggul merata

kecoklatan, tidak terdapat lesi, pertumbuhan rambut tipis merata

10) Anus dan rectum

Pada anus dan rectum normal, tidak terdapat lesi, tidak tedapat

pembengkakan. Warna merah tua.

11) Genetalia

a) Pada Wanita

Genetalia pasien normal, tidak ada luka.

12) Ekstremitas

a) Atas : Tangan kanan dan kiri bisa digerakkan secara

leluasa. Kekuatan otot 5. Tangan kiri

terpasang infus NaCl 0,9 % 20 tpm.

 b) Bawah : Kedua telapak kaki kanan dan kiri tidak

terjadi kelemahan, anggota gerak lengkap, tidak terdapat

edema,kekuatan otot

c. Pemeriksaan diagnostik

• Lain-lain

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar TSH 0,006 uIU/ml, T3 5,56

mg/dl, T4 18,2 mg/dl.

d. Penatalaksanaan medis

Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu pasien diberikan PTU 3x200 mg sehari dan

propanolol 3x20 mg.

II. ANALISA DATA

Data Masalah Etilogi

S: Pasien mengatakan Pola nafas tidak efektif Peningkatan metabolisme

jantung berdebar-debar.
Keluhan ini dirasakan
sejak 1 tahun sebelum
masuk rumah sakit dan
hilang timbul tanpa
dipengaruhi aktivitas.
Keluhan ini disertai
dengan sesak napas yang
sering kambuh. Sesak
tidak dipengaruhi posisi,
tidak disertai dengan
bunyi ngik (mengi) dan
dirasakan memberat
dengan aktivitas dan
berkurang jika istirahat.
O :Pasien tampak lemas
RR 24 kali/menit
S: Pasien mengatakan Penurunan curah jantung hipertiroid tidak
jantung berdebar-debar. terkontrol dan
Keluhan ini dirasakan
sejak 1 tahun sebelum peningkatan aktifitas
 masuk rumah sakit dan saraf simpatik
hilang timbul tanpa
dipengaruhi aktivitas.
Keluhan ini disertai
dengan sesak napas yang
sering kambuh. Sesak
tidak dipengaruhi posisi,
tidak disertai dengan
bunyi ngik (mengi) dan
dirasakan memberat
dengan aktivitas dan
berkurang jika istirahat.
S:- Gangguan citra tubuh Pembesaran kelenjar
O: mata eksoftalus,
pemeriksaan leher tiroid
didapatkan pembesaran
kelenjar tiroid. Pada
pemeriksaan laboratorium
didapatkan kadar TSH
0,006 uIU/ml, T3 5,56
mg/dl, T4 18,2 mg/dl.

III.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan metabolism

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol dan
peningkatan aktifitas saraf simpatik
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pembesaran kelenjar tiroid

1.
IV. INTERVENSI KEPERAWATN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan Mandiri .Bunyi nafas menurun / tak ada
keperawatan selama 3 x
berhubungan dengan 1.Auskultasi bunyi nafas dan catat bila jalan nafas obstruksi
24 jam, risiko
peningkatan ketidakstabilan adanya bunyi nafas adventisius, sekunder terhadap perdarahan,
kadar glukosa
metabolisme seperti krekels, mengi, gesekan bekuan atau kolaps jalan nafas
darah teratasi
dengan kriteria : pleural. kecil ( atelektasis ). Ronki dan
a. nafas 16-20x/menit
mengi menyertai obstruksi
b. bernafas tidak
menggunakan otot bantu jalan nafas / kegagalan
tambahan
pernafasan.
2.Tinggikan kepala dan bantu
mengubah posisi. Bangunkan klien 2.Duduk tinggi memungkinkan
turun tempat tidur dan ambulasi ekspansi paru dan memudahkan
sesegera mungkin. pernafasan.
3.Dorong / bantu klien dalam nafas
dalam dan latihan batuk. 3.Dapat meningkatkan /
Penghisapan per oral atau banyaknya sputum dimana
nasotrakeal bila diindikasikan. gangguan ventilasi dan
ditambah ketidaknyamanan
Kolaborasi upaya bernafas.
 1.Berikan oksigen tambahan.

1.Memaksimalkan bernafas dan

Observasi
menurunkan kerja nafas.
1.Observasi frekuensi, kedalaman
pernafasan dan ekspansi dada. Catat
1.Kecepatan biasanya
upaya pernafasan, termasuk
meningkat. Dispnea dan terjadi
penggunaan otot bantu / pelebaran
peningkatan kerja nafas.
nasal.

2.Observsi pola batuk dan karakter

sekret.
2.Kongesti alveolar
mengakibatkan batuk kering /
iritasi.
2 Penurunan curah telah dilakukan Mandiri : a. Mandiri :
asuhan
jantung berhubungan 1.Catat atau perhatikan 1.Takirkardi mungkin
keperawatan selama 3 x
dengan hipertiroid tidak 24 jam infeksi tidak kecepatan irama jantung dan merupakan cerminan langsung
terkontrol dan terjadi adanya distrirnea. stimulasi otot jantung oleh
dengan kriteria:
peningkatan aktifitasa. Tanda vital stabil, hormone tiroid distritnea sering
saraf simpatik denyut nadi perifer normal, kali terjadi dan dapat
pengisian kapiler < 3 detik,
2.Auskultasi suara jantung, membahnyakan fungsi jantung
tidak ada distritnea.
perhatikan adanya bunyi jantung atau curah jantug.
tambahan, adanya orama gallop dan 2. S1 dan mumur yang
mumur sistolik. menonjol yang
berhubungan dengan curah
jantung
Kolaborasi : meningakat pada keadaan
1.Berikan cairan IV sesuai indikasi. metabolic.
adanya S3 sebagai tanda
kemungkinan
2. Berikan sesuai indikasi. gagal jantung

Observasi : Kolaborasi :
1.Observasi tanda dan gejala haus 1.pemberian cauiran melalui IV
yang hebat, mukosa membran kering dengan
yang lemah. Cepat untuk memperbaiki

2.observasi nadi atau denyut jantung volum sirkulasi

pada pada pasien saat tidur. 2.Mempertahankan curah
jantung yang
adekuat.
Observasi :
1.Hidrasi yang cepat dapat
terjadi yang
akan menurunkan volum
sirkulasi
dan menurunkan curah
jantung.
2.Memberikan hasil pengkajian
yang lebih akurat untuk
menentukan takikardi.
3 Gangguan citra tubuh telah dilakukan Mandiri : Mandiri :
asuhan
berhubungan dengan 1. Terima persepsi diri klien dan 1. untuk memvalidasi
keperawatan selama 3 x
pembesaran kelenjar 24 jam infeksi tidak berikan jaminan bahwa klien perasaannya.
tiroid terjadi dapat mengatasi krisis ini.
dengan kriteria:
a. Klien menyatakan
perasaan positifObservasi :
terhadap dirinya 1. Kaji kesiapan klien kemudian Observasi :

sendiri. libatkan klien dalam 1. keterlibatan dapat

b. Klien berpartisipasi mengambil keputusan tentang memberikan rasa

dalam berbagai aspek keperawatan, bila kontrol dan

perawatan dan dalam memungkinkan. meningkatkan harga

pengambilan diri.

keputusan tentangEdukasi :
perawatan. 1. Dorong klien melakukan
perawatan diri. Edukasi :
2. Dorong klien untuk 1. untuk meningkatkan
mengungkapkan kedukaan rasa kemandirian dan
tentang kehilangan. kontrol.
3. Dorong klien untuk tetap 2. Kedukaan harus
menuliskan perasaan, tujuan, mendahului
keluhan, dan kemajuan yang
 terjadi pada dirinya.
4. Diskusikan kemajuan klien
dan tunjukan bagaimana
kondisinya telah meningkat.
5. Dorong klien untuk
berpartisipasi dalam
kelompok pendukung, bila
perlu, membuat suatu
perjanjian dengan profesi
kesehatan mental.
6. Dorong klien untuk
menggambarkan
perkembangan klien melalu
hospitalisasi.
7. Ajarkan dan dorong strategi
koping yang sehat.
penerimaan.
3. Catatan tertulis dapat
membantu
menunjukkan kemajuan
klien.
4. Untuk meningkatkan
sikap positif.
5. Untuk membantu
mendapatkan dukungan
dan pemahaman atau
konseling tambahan.
6. Untuk meningkatkan
harga diri dan untuk
mendemontrasikan
bagaimana klien telah
beradaptasi terhadap
 perubahan citra tubuh.
7. Untuk membantu klien
mengatasi perilaku yang
tidak produktif.