Format Pengkajian

Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

KASUS

Anamnesa : Keluhan Utama: kelemahan sisi kiri tubuh, sulit menelan. Riwayat penyakit
sekarang : 12 jam SMRS pasien jatuh saat di kamar mandi dan tidak sadarkan diri, saat
tersadar tidak dapat menggerakkan anggota gerak kirinya. pasien tampak mengantuk, namun
sejak di IGD pasien dapat berbicara 1-2 kata dan kontak membaik. Pasien mengeluh sakit
kepala, bicara pelo (+), tersedak (+), muntah (-), kejang (-). Pasien BAB dan BAK tanpa
bilang. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah mengalami strok hemoragi bulan Desember
2008. Pasien di rawat di RS dengan gejala sisa hemiparese dextra. Sebelum serangan kedua
pasien dapat menggunakan tangan kirinya.Riwayat hipoalbumin diketahui Desember 2018.
Riwayat hepatitis tidak diketahui. Klien menderita hipertensi sejak 8 tahun yang lalu. Obat
dan kontrol tidak teratur. Riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-). Riwayat Penyakit
Keluarga: Kakak klien memiliki riwayat HT dan stroke. Pemeriksaan fisik TD: 200/110
mmHg N: 96 x/m (reguler) RR: 28 x/m S: 37,4 0C Akral hangat, edema -/-, kekuatan otot
ektremitas atas dan bawah 4444/2222, gerak yang tidak disadari -/-, atropi -/- , capillary refill
2-3 detik, perifer tampak pucat. Tampak kekakuan pada sendi-sendi ekstremitas dengan posisi
fleksi. pemeriksaan penunjang : Perdarahan cerebri dengan perifokal edema di periventrikuler
lateral lobus parietal kanan. Infark sub akut dengan perifokal edema di lapisan
temporoparietal Terap Medis : IVFD Asering 500 cc/12 jam Captopril 3 x25 gram Catapres
3x0.15 Simvastatin 1x20 gram Diltiazem 1x100 gr.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Julia Agustin Tanggahma Tanggal Pengkajian : 15/11/20

NIM : 20160005 Jam pengkajian : 07.00 WIB
Tempat Praktik : RS Respati Askep ke../minggu… : 3/4

1. Biodata :
a. Pasien

Nama : Ny. T
Umur : 45 Tahun

Program PendidikanProfesiNers 1
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Pugeran, Sleman
Tanggal Masuk RS : 15/11/20
Jam MRS : 13.00 WIB
DiagnosaMedis : Stroke

b. Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Pugeran, Sleman
Hubungan dengan : Suami
klien
2. Keluhan utama :
Pasien mengatakan kelemahan sisi kiri tubuh, sulit menelan
Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
12 jam SMRS pasien jatuh saat di kamar mandi dan tidak sadarkan diri, saat tersadar tidak
dapat menggerakkan anggota gerak kirinya. pasien tampak mengantuk, namun sejak di
IGD pasien dapat berbicara 1-2 kata dan kontak membaik. Pasien mengeluh sakit kepala,
bicara pelo (+), tersedak (+), muntah (-), kejang (-). Pasien BAB dan BAK tanpa bilang.
Pasien di rawat di RS dengan gejala sisa hemiparese dextra. Sebelum serangan kedua
pasien dapat menggunakan tangan kirinya.Riwayat hipoalbumin diketahui Desember 2018.
Riwayat hepatitis tidak diketahui. Klien menderita hipertensi sejak 8 tahun yang lalu. Obat
dan kontrol tidak teratur. Riwayat DM (-), riwayat penyakit jantung (-). Pemeriksaan fisik
TD: 200/110 mmHg N: 96 x/m (reguler) RR: 28 x/m S: 37,4 0C Akral hangat, edema -/-,
kekuatan otot ektremitas atas dan bawah 4444/2222, gerak yang tidak disadari -/-, atropi

Program PendidikanProfesiNers 2
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

-/- , capillary refill 2-3 detik, perifer tampak pucat. Tampak kekakuan pada sendi-sendi
ekstremitas dengan posisi fleksi. pemeriksaan penunjang : Perdarahan cerebri dengan
perifokal edema di periventrikuler lateral lobus parietal kanan. Infark sub akut dengan
perifokal edema di lapisan temporoparietal.

b. Riwayat Penyakit/kesehatan Dahulu : Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien pernah

mengalami strok hemoragi bulan Desember 2008. Klien juga menderita hipertensi
sejak 8 tahun yang lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
penyakit serius pada masa anak anak
b. Kecelaakan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan
c. Pernah dirawat : Pasien mengatakan tidak pernah di rawat
d. Operasi : Pasien mengatakan tidak pernah di operasi
2. Alergi (obat, makanan, plester) : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap
obat, makanan, dan plester
3. Imunisasi : Pasien mengatakan sudah di imunisasi lengkap
4. Kebiasaan :
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Pasien mengatakan tidak ada
Kopi Pasien mengatakan tidak ada
Alkohol Pasien mengatakan tidak ada
5. Obat-obatan
a. Lamanya : Pasien mengatakan tidak pernah mengonsumsi
obat obatan kecuali resep dari dokter
b. Macam : Pasien mengatakan tidak pernah mengonsumsi
obat obatan kecuali resep dari dokter
c. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Penyakit Keluarga: Kakak klien memiliki riwayat HT dan stroke.

Program PendidikanProfesiNers 3
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Genogram :

45

Program PendidikanProfesiNers 4
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

6. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit Selama sakit
a Pekerjaan masak, mencuci Bedrest
b Olah raga rutin Senam setiap sabtu Tidak ada
c Alat Bantu jalan Tidak ada Kursi Roda
d Kemampuan Baik, tidak ada hambatan Tidak mmapu melakukan
melakukan ROM ROM Aktif
e Terapi Tidak ada Tidak ada

f. Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minum 0 : Tidak mampu 2 0
1 :Butuh bantuan
memotong, menyuap
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain 1 0

Program PendidikanProfesiNers 5
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

1 : Mandiri
Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan 1 0
(Grooming) orang lain
1 : Mandiri dalam
perawatan muka,
rambut, gigi, dan
bercukur
Berpakaian/ 0 : Tergantung 2 0
berdandan orang lain
1 : Sebagian dibantu
(misal mengancing
baju)
2 : Mandiri
BAK 0 : inkontinensia 2 1
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol
1 : Kadang Inkontinensia
(maks, 1x24 jam)
2 : Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)
Buang air besar 0 : Inkontinensia (tidak 2 1
(Bladder) teratur atau perlu
enema)
1: Kadang
Inkontensia (sekali
seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung 2 0
toilet bantuan orang
lain
1 : Membutuhkanbantuan,
tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 : Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu 3 0
1 : Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang)
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri
Berjalan/ 0 : Immobile (tidak 3 0
mobilitas mampu)
1 :Menggunakan kursi
roda
2 : Berjalan dengan
bantuan satu orang
3 : Mandiri (meskipun
menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
Naik turun 0 : Tidak mampu 2 0
tangga 1:Membutuhkan bantuan
1 (alat bantu)
2 : Mandiri

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19

Program PendidikanProfesiNers 6
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Mandiri 20

Tabel skala jatuh dari morse : 2

No Pengkajian Skala Nilai Ket

1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam Tidak 0 0 tidak
3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0 0 tidak
memiliki lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0 15 Kursi Roda
Bedrest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker. 15
Berpegangan pada benda – benda 30
sekitar. (Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0 20 ya
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 0 Bedrest
Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak normal(pincang 20
/diseret).
6 Status mental: 0 0 Menyadari
Menyadari kondisi dirinya. konsinya
M mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai 35 Resiko Rendah

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51

2. Tidur dan istirahat

a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit tidur siang pukul 11.00 s/d
13.00 WIB, tidur malam pukul 20.00 s/d 06.00 WIB. Klien tidak mengalami
kesulitan untuk tidur
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit tidur siang pukul 12.00 s/d 13.00
WIB, tidur malam pukul 23.00. pasien sering terbangun di malam hari.
DO : Pasien tampak pucat, tampak mengantuk dan hanya bedrest
3. Kenyamanan dan nyeri
a. Sebelum Sakit

Program PendidikanProfesiNers 7
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

DS : pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada nyeri yang dirasakan

b. Selama Sakit
Data Subyektif
Onset : Pasien mengatakan selama sakit ada nyeri yang di rasakan
Paliatif : -
Provocatif : -
Quality : -
Region : pasien mengatakan nyeri di bagian kepala

Scale : -
Time : -
Data Obyektif : Tampak pasien meringis
3. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien makan 3x sehari, 1 porsi habis. Makanan yang dikonsumsi
pasien berupa nasi sayur dan lauk.
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan pasien sulit untuk menelan, terkadang habis ¼
porsi. Makanan yang dikonsumsi pasien berupa nasi sayur dan lauk.
DO : Klien Tampak tersedak saat makan
4. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa
a. SebelumSakit
DS : pasien mengatakan minum 8-10 gelas perhari(1500-2000cc)
berupa air putih.Pasien selalu minum teh manis setiap hari
b. SelamaSakit

Program PendidikanProfesiNers 8
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

DS : pasien mengatakan minum 1-2 gelas perhari berupa air putih

DO : pasien tampak pucat, mukosa bibir kering, kulit tidak elastis
Balance Cairan :
Input Output
Makan Urin
Minum Feses
Air metabolisme IWL
Infus* Drainage*
Nutrisi NGT* Perdarahan*
Obat* Muntah*
Lainnya Lainnya
Total Total
*kalau ada

Balance cairan = Input – Output

= ………………………………………………………………
= ………………………………………………………………
5. Oksigenasi
a. SebelumSakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada mengalami sesak
b. SelamaSakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit mengalami sesak
DO : Pasien tampak tidak menggunakan otot bantu pernapasan, ada
pernafasan cuping hidung, RR : 28 x/mnt
1. Eliminasi Fekal/Bowel
a. SebelumSakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1x/ hari dengan
konsistensi lunak, berwarna coklat dan kuning, berbau khas, tidak ada kesulitan
buang air besar, dan tidak ada penggunaan obat pencahar
b. SelamaSakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit BAB 1 kali selama dirawat
dengan konsistensi lunak, bau khas, warna kuning, tidak ada kesulitan BAB, dan
tidak ada penggunaan obat pencahar

DO : bising usus 15x/ menit

Program PendidikanProfesiNers 9
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

1. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit Buang Air Kecil kurang lebih
4-6 kali sehari, warna kuning, bau khas, tidak ada kesulitan buang air kecil

b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit BAK 1-2 kali sehari (1800cc)
warna kuning, bau khas

DO : pasien tampak tidak terpasang kateter dan tidak ada kesulitan

BAK
1. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak mengalami gangguan
kelumpuhan, gangguan penciuman, pengecapan, perasa dan peraba
b. SelamaSakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit tidak mengalami gangguan
pada penciuman, pendengaran, pengecap, peraba dan perasa
DO : Pasien tampak tidak mengalami gangguan pendengaran,
peraba, pengecap, perasa.
7. Pemeriksaan Fisik :
a. KeadaanUmum :
Kesadaran : Baik
GCS :456
Vital Sign : TD : 200/110 mmHg
Nadi : Frekuensi : 96 x/mnt
Irama : Reguler
Kekuatan/isi : Kuat
Respirasi : Frekuensi : 28 x/mnt
Irama : ireguler
o
Suhu : 37,4 C
b. Kepala :

Program PendidikanProfesiNers 10
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Kulit Kepala : Bentuk kepala mesocepal, simetris, tidak ada benjolan ataupun
lesi
Rambut : Rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata tidak ada
ketombe
Muka : Tidak ada deformitas, tidak ada benjolan maupun nodul
Mata : Palpebra : Tidak ada edema palpebra
Kornea: Kornea Jernih
Sklera : Anikterik
Pupil : Isokor (3/3)
Lensa : Tidak ada kekeruhan
Visus : fungsi penglihatan baik klien mampu melihat dalam jarak 6 meter
Hidung : kedua lubang hidung simetris, tidak ada penyumbatan seperti
seret, polip maupun perdarahan di epistaksis
Mulut : Membran mukosa lembab dan bibir nampak pucat. Tidak
terdapat karies gigi. Tidak ada sariawan, tidak ada plato skizis maupun stomatis
Telinga : Daun telinga simetris kanan dan kiri, warna kulit daun telinga
coklat, terdapat serumen dilubang telinga, tidak ada tanda tanda radang seperti
kemerahan gatal-gatal maupun cairan yang keluar dari lubang telinga. Fungsi
pendengaran baik
c. Leher : tidak ada pembengkakan leher, tidak terdapat pembesaran vena
jugularis tidak ada lesi, tidak ad lubang abnormal seperti tindakan trakeostomi.
Posisi trakea berada ditengah dan tidak terjadi pergeseran. Tidak ada kaku
kuduk
d. Dada : Bentuk : dada kanan dan kiri tampak simetris, tidak ada bentuk
barrel chest, pigion chest dan punnel chest.
1) Pulmo : Inspeksi : Pengembangan paru kanan dan kiri simetris
Palpasi : getaran taktil premitus seimbang
Perkusi : Suara perkusi sonor
Auskultasi : Suara vesikuler, tidak terdengar suara tambahan
2) Cordis : Inspeksi : Tampak ictus kordis di ICS 4 dan 5
Palpasi : posisi jantung berada pada ICS 3,4,5 tidak terjadi kardiomegali
Perkusi : Suara perkusi pekak
Auskultasi : Bunyi jantung S1 S2 lup dup
d. Abdomen

Program PendidikanProfesiNers 11
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Inspeksi : Tidak ada bekas luka,tidak ada asites

Auskultasi : Hepar teraba lunak tidak berjejas
Palpasi : Suara perkusi timpani
Perkusi : bising usus 16 x/ menit
e. Genetalia
DS : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada alat kelaminnya
DO : tampak tidak ada luka
f. Rectum :
DS : pasien mengatakan tidak ada kelainan dan nyeri saat BAB
DO : Tampak tidak terdapat lesi, tidak tedapat pembengkakan. Warna
merah tua
g. Ektremitas :
DS : pasien mengatakan sulit menggerakan tangan kirinya
DO : capillary refill 2-3 detik, perifer tampak pucat. Tampak
kekakuan pada sendi-sendi ekstremitas dengan posisi fleksi.sikap mencoba
untuk bergerak, tidak mampu untuk berjalan, kemampuan pergerakan sendinya
berkurang.

4444 2222
4444 2222
a. Status Neurologi (untuk pasien dengan gangguan neurologis*)
Saraf – saraf cranial
1) Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ............................................................................
2) Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ............................................................................
3) Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
a) Konstriksi pupil : ............................................................................
b) Gerakan kelopak mata : ............................................................................
c) Pergerakan bola mata : ............................................................................
d) Pergerakan mata ke bawah & dalam............................................................................:

4) Nervus V (Trigeminus)
a) Sensibilitas / sensori : ............................................................................
b) Refleks dagu : ............................................................................

Program PendidikanProfesiNers 12
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

c) Refleks cornea : ............................................................................

5) Nervus VII (Facialis)
a) Gerakan mimik : ............................................................................
b) Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan............................................................................:

6) Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran : ............................................................................
7) Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
a) Refleks menelan : ............................................................................
b) Refleks muntah : ............................................................................
c) Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : .......................................................................
d) Suara : ............................................................................
8) Nervus XI (Assesorius)
a) Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : .................................................................
b) Mengangkat bahu : ............................................................................
9) Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : ............................................................................

7. Psikososiobudaya Dan Spiritual :

Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah :
Pasien mengatakan takut dan khawatir dengan konsidinya
Cara mengatasi perasaan tersebut :
Pasien mengatakan selalu berdoa agar diberikan kesehatan

Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah :

Pasien mengatakan jika sudah pulang, Klien akan lebih memperhatikan kesehatannya dan
akan menjalankan saran yang diberikan oleh dokter dan perawat yaitu mengatur pola hidup
yang sehat
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
Pasien mengatakan menyerahkan semuanya pada allah dan akan selalu berusaha

pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :

Program PendidikanProfesiNers 13
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

pasien megatakan tidak mengetahui kalau penyebab luka di kakinya tidak lekas sembuh
adalah karena diabetes dan pasien juga mengatakan sudah tahu tentang penyakit diabetes cara
mengatasi diabetes dan cara mencegahnya
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
Pasien mengatakan ikut serta dalam arisan dan perkumpulan ibu ibu di kampung seperti
pengajian
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah :
mengatakan tidak ada kebiasaan lingkungan yang tidak disukai
cara mengatasinya : Tidak ada
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
Pasien mengatakan aktivitas dilingkungannya positif karena bisa menambah kerukunan
antar warga
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: Jawa
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: Pasien mengatakan tidak ada
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari : melaksanakan sholat 5 waktu secara rutin
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan : pengajian
Keyakinan klien tentang peristiwa/ masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
Pasien mengatakan ini merupakan teguran/ cobaan dari Yang Maha Kuasa
8. PemeriksaanPenunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal :………, Jam :…………..
JenisPemeriksaan Hasil Harga Satuan Interpretasi hasil
Normal
Radiologi - Perdarahan
cerebri dengan
perifokal edema di
periventrikuler
lateral lobus
parietal kanan.
-Infark sub akut

Program PendidikanProfesiNers 14
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

dengan perifokal
edema di lapisan
temporoparietal

PemeriksaanRadiologi, EKG,EEG :
Tanggal :………, Jam :…………..
JenisPemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi hasil

Program PendidikanProfesiNers 15
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

9. TerapiMedis :
JenisTerapi Nama Obat Dosis Rute Implikasi Keperawatan
Injeksi IV -IVFD Asering -500 cc/12 Iv -pemasukan cairan infus
jam yang mengandung
-3 x25 elektrolit
gram
-3x0.15
-1x20
gram
-1x100 gr.

Obat
parenteral

Obat peroral -Simvastatin -untuk menurunkan

-Diltiazem kolesterol
-Catapres -obat anti hipertensi,angina
-Captopril pektoris dan beberapa jenis
aritmia
-obat untuk mengatasi
hipertensi
-obat untuk menangani
hipertensi dan gagal
jantung

Obat
Topikal

Program PendidikanProfesiNers 16
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : Ny. T No. Register : XXXXXX

Umur : 45 Tahun DiagnosaMedis : Stroke

Ruang Rawat : Bangsal Penyakit Dalam Alamat : Pugeran, Sleman

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

15/11/20 DS :- Kaku sendi Hambatan mobilitas

09.00 WIB DO : fisik (00085)

- kelemahan sisi kiri tubuh, saat

tersadar tidak dapat menggerakkan

anggota gerak kiriny

- kekuatan otot ektremitas atas dan

bawah 4444/2222,

- Tampak kekakuan pada sendi-sendi

ekstremitas dengan posisi fleksi.

15/11/20 DS : pasien mengatakan sesak napas Gangguan neurologis

11.00 WIB DO : RR :28x/mnt (stroke) Ketidakefektifan pola

napas

15/11/20 DS : pasien mengatakan sulit menelan Kesulitan menelan

13.00 WIB DO : pasien tampak tersedak (+) Gangguan menelan

Program PendidikanProfesiNers 17
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program PendidikanProfesiNers 18
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik b.d kaku sendi

2. Ketidakefektifan pola napas b.d Gangguan neurologis (stroke)
3. Gangguan menelan b.d kesulitan menelan

Program PendidikanProfesiNers 19
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Namaklien : Ny. T No. Register: xxxxxxxx

Umur :45 Tahun DiagnosaMedis: Stroke
Ruang : Bangsal Penyakit Dalam Alamat : Pugeran, Sleman

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi Nama/

Keperawatan Hasil (NIC) TTD
(NANDA) (NOC,SMART)
1. Hambatan Pergerakan Peningkatan Julia
mobilitas fisik (0208) mekanika tubuh
b.d kaku sendi Setelah dilakukan (0140)
tindakan keperawatan 1. Kolaborasi 1.Agar memudahkan
selama 2 x 24 jam dengan untuk melatih
diharapkan status fisioterapi mekanika tubuh
pergerakan pasien dalam pasien
ditingkatkan dari level mengembangka
1 (sangat terganggu) n peningkatan 2. agar mengetahui
ke level 4 (sedikit mekanika tubuh terkait postur tubuh
tergangggu) dengan 2. Edukasi pasien yang benar
kriteria hasil : tentang
-keseimbangan pentingnya 3.agar mengetahui
-koordinasi postur tubuh kesadaran pasien
-gerakan sendi yang benar
Gerakan otot 3. Kaji kesadaran 4.untuk mengetahui
-- pasien tentang postur tubuh pasien
abnormalitas
muskuloskeletal
4. Edukasi
penggunaan
matras atau
tempat duduk

Program PendidikanProfesiNers 20
UniversitasRespati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

5. Monitor
perbaikan
postur tubuh

2. Ketidakefektifa Status pernafasan

n pola napas b.d (0415) Monitor
an neurologis Setelah dilakukan pernafasan (3350) 1.Agar mengetahui Julia
(stroke) tindakan selama 2 x 24 1.monitor pernafasan pasien
jam diharapkan status kecepatan, irama, 2.untuk mengetahui
pernafasan pasien kedalaman, dan apakah ada suara
berkurang dari level kesulitan bernafas napas tambahan
1(deviasi berat) 2.monitor suara 3.untuk memgetahui
ditingkatkan ke level nafas tambahan suara napas pasien
2 (deviasi cukup) 3.auskultasi suara 3.untuk mengurangi
dengan kriteria hasil : nafas sesak napas yang
-frekuensi pernafasan 4.berikan bantuan dirasakan pasien
-irama pernafasan teraoi nafas
-saturasi oksigen (nebulizer)

Status menelan 1010)

Gangguan Pencegahan 1.untuk mengetahui
3. Setelah di lakukan Julia
menelan b.d aspirasi (3200) tingkat kesadaran
tindakan keperawatan
kesulitan 1.monitor tingkat pasien
selama 2 x 24 jam di
menelan kesadaran, reflek 2.agar jalan napas
harapkan status
batuk, kemampuan pasien tetap lancar
menelan pasien
menelan 3.agar pasien bisa
berkurang dari level 1
2.pertahankan makan dengan baik
(sangat terganggu)
kepatenan jalan 4.untuk membantu
ditingkatkan ke level 2
nafas pasien jika kesulitan
(banyak terganggu)
3. pantau cara menelan
dengan kriteria hasil :
makan atau bantu 5. agar mudah di
-mempertahankan
jika diperlukan telan atau dicerna
makanan di mulut
4.letakkan pompa

Program PendidikanProfesiNers 21
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

-kemampuan NGT jika pasien

mengunyah 5.diperlukan
-tersedak Potong makanan
-tidak nyaman dengan menjadi potongan-
menelan potongan kecil

Program PendidikanProfesiNers 22
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Namaklien : Ny. T No. Register : xxxxxxx

Umur : 45 Tahun DiagnosaMedis: Stroke
Ruang : Bangsal Penyakit Dalam Alamat : Pugeran, sleman

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

15/11/20 09.00 Peningkatan mekanika tubuh 09.00 WIB Julia

Hambatan WIB S:
(0140)
Klien mengatakan
mobilitas fisik
1. Mengkolaborasi sendi masih terasa
b.d kaku sendi kaku
dengan fisioterapi
O:
dalam kelemahan sisi kiri
mengembangkan
tubuh, saat
peningkatan
tersadar tidak
mekanika tubuh
2. Mengedukasi dapat
pasien tentang
menggerakkan
pentingnya postur
anggota gerak
tubuh yang benar
3. Mengkaji kesadaran kirinya
pasien tentang
- kekuatan otot
abnormalitas ektremitas atas dan
bawah 4444/2222,
muskuloskeletal
A:
4. Mengedukasi Masalah Belum
Teratasi
penggunaan matras
P:
atau tempat duduk Lanjutkan
Intervensi
5. Memonitor postur
tubuh

Program PendidikanProfesiNers 23
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Ketidakefektifa 15/11/20 10.00 S : Pasien Julia

Monitor pernafasan (3350)
WIB mengatakan masih
n pola napas
1.memonitor kecepatan, irama, merasakan sesak
b.d an O : RR :28x/mnt
kedalaman, dan kesulitan
neurologis A:
bernafas Masalah belum
(stroke)
2.memonitor suara nafas teratasi
P:
tambahan
Lanjutkan
3.mendengar suara nafas Intervensi
4.memberikan bantuan teraoi
nafas (nebulizer)

Gangguan
15/11/20 12.00 Pencegahan aspirasi (3200) S:
menelan b.d WIB Pasien mengatakan Julia
1.memonitor tingkat kesadaran,
kesulitan kesulitan menelan
reflek batuk, kemampuan O:
menelan Tampak pasien
menelan
tersedak
2.mempertahankan kepatenan
A:
jalan nafas Masalah belum
3. memantau cara makan atau teratasi
P:
bantu jika diperlukan Lanjutkan
4.meletakkan pompa NGT jika Intervensi
diperlukan
5.memotong makanan menjadi
potongan-potongan kecil

Julia

Program PendidikanProfesiNers 24
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program PendidikanProfesiNers 25
UniversitasRespati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Program PendidikanProfesiNers 26
UniversitasRespati Yogyakarta