Format Pengkajian

Stase Ketrampilan Dasar profesi

STASE KETRAMPILAN DASAR PROFESI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Perawat : Gung Desira Andri

Tanggal Pengkajian : 9 September 2019
Jam Pengkajian : 11.00 WIB

1. Biodata :
a. Pasien
Nama : Ny. N
Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Dasar
Pekerjaan : Pedagang
Status : Menikah
Pernikahan
Alamat : Graulan RT 005 RW 003 Giripeni, Wates, Kulon Progo
Tanggal Masuk : 9 September 2019
RS
Jam MRS : 09.14 WIB
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

b. Penanggung Jawab

Nama : Sidiq Arosid

Umur : 33 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Graulan RT 005 RW 003 Giripeni, Wates, Kulon Progo
Hubungan dengan : Anak
klien

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

2. Keluhan utama :
Pasien mengeluhkan anggota gerak kanan lemas sejak pagi tadi
3. Riwayat Kesehatan :
1) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan pagi tadi setelah sholat subuh tiba-tiba pasien terjatuh karena merasa
sangat pusing, tangan dan kaki kanan terasa lemas, sehingga dibawa oleh anaknya ke IGD
RSUD Wates. Di IGD pasien di periksa didapatkan hasil TD: 152/89mmHg, N:
80x/menit, RR: 30x/menit, SpO2 100%, suhu 36oC, kekuatan otot
5555 3333
5555 3333

Pasien di diagnosa mengalami stroke dengan kelemahan anggota gerak sebelah kanan.
Pasien dianjurkan rawat inap untuk pemeriksaan lebih lanjut. Di IGD pasien
mendapatkan terapi O2, infus asering 20tpm, dan injeksi citicolin 500mg. Setelah
kondisinya stabil, pasien dipindahkan ke bangsal edelweis.
2) Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Penyakit yang pernah dialami
a. Kanak-kanak : Pasien mengatakan ketika kecil pasien hanya
mengalami demam, pilek, batuk dan cacar air.
b. Kecelakakan : Pasien mengatakan tidak pernah jatuh dari sepeda
ataupun sepeda motor
c. Pernah dirawat : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di RS
d. Operasi : Pasien mengatakan tidak pernah melakukan
operasi di
RS
2) Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan
ataupun obat
3) Imunisasi : Pasien mengatakan lupa
4) Kebiasaan : Pasien mengatakan tidak memiliki kebiasaan
khusus seperti minum kopi, teh atau yang lain-lain.
5) Obat-obatan : Pasien mengatakan tidak ada mengonsumsi obat-
obat
khusus
a. Lamanya : Tidak ada
b. Macam : Tidak ada
3) Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarganya memiliki penyakit yang sama dengan
dirinya.

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Genogram

Keterangan Genogram:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: Tinggal satu rumah

: Garis Keturunan

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

4. Basic Promoting physiology of Health

1. Aktivitas dan latihan
1) Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit masih bisa melakukan aktivitas
sehari-hari seperti makan, mindum,berpakaian, ke toilet dan lain-
lain.
2) Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit dalam melakukan aktivitas, ia di
bantu
oleh anaknya.
DO : Pasien tampak berbaring di tempat tidur, kekuatan otot pasien 5555 3333
5555 3333
.

Kemampuan ambulasi & ADL (Indeks Barthel):

Aspek Kriteria Sebelum sakit Selama sakit
Makan/minum 0 : Tidak mampu 2 0
1 :Butuh bantuan memotong, menyuap
2 : mandiri
Mandi 0:Tergantug orang lain 1 0
1 : Mandiri
Perawatan diri 0 :Membutuhkan bantuan orang lain 2 0
(Grooming) 1 : Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
Berpakaian/ber 0 : Tergantung 2 1
dandan orang lain
1 : Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 : Mandiri
BAK 0 : inkontinensia 2 2
atau pakai kateter
dan tidak
terkontrol
1 : Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 : Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
Buang air besar 0 : Inkontinensia (tidak teratur atau perlu 2 2
(Bladder) enema)
1: Kadang
Inkontensia (sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
Penggunaan 0 : Tergantung 2 0
toilet bantuan orang
lain
1 : Membutuhkanbantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 : Mandiri
Berpindah 0 : Tidak mampu 2 1
1 : Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 : Bantuan kecil (1orang)
3 :Mandiri
Berjalan/mobili 0 : Immobile (tidak mampu) 3 2
tas 1 :Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan satu orang

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

3 : Mandiri (meskipun menggunakan alat

bantu seperti, tongkat)
Naik turun 0 : Tidak mampu 2 0
tangga 1:Membutuhkan bantuan
1 (alat bantu)
2 : Mandiri
TOTAL 20 8

Interpretasi hasil Nilai

Ketergantungan total 0-4
Ketergantungan Berat 5-8
Ketergantungan Sedang 9-11
Ketergantungan ringan 12-19
Mandiri 20

Hasil interpretasi Penilaian pasien: Ketergantungan Berat

Tabel skala jatuh dari morse :
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh : apakah jatuh dalam Tidak 0 25
3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Tidak 0 0
memiliki lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0 0
 Bedrest / dibantu perawat
 Kruk / tongkat / walker. 15
 Berpegangan pada benda – benda 30
sekitar. (Kursi, lemari,meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini Tidak 0 20
terpasang infus. Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 10
 Normal / Besrest / immobile (tidak
dapat bergerak sendiri)
 Lemah tidak bertenaga. 10
 Gangguan atau tidak normal(pincang 20
/diseret).
6 Status mental: 0 0
 Menyadari kondisi dirinya.
M mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai 55

Tingkatan Resiko Nilai MPS

Tidak Beresiko 0 - 24
Resiko Rendah 25 - 50
Resiko Tinggi ≥51

Hasil interpretasi Penilaian pasien: .Resiko tinggi

2. Tidur dan istirahat
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit sering tidur pukul 10.00-05.00
WIB dan tanpa tidur siang.

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit sering tidur malam pukul 11.00
04.00 WIB dan tidur siang ± 1 jam.
DO : Kantung mata pasien tampak tidak berwarna gelap, konjungtiva
ananemis, pasien terlihat segar.
3. Kenyamanan dan nyeri
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah mengalamani nyeri
b. Selama Sakit
Data Subyektif
Onset : Pasien mengatakan nyeri timbul sejak 1 hari yang lalu
Paliatif : Pasien mengatakan nyeri berkurang saat beristirahat
Provocatif : Pasien mengatakan nyeri bertambah ketika banyak pikiran dan
stres
Quality : Pasien mengatakan nyeri seperti kemeng (terpukul benda tumpul)
Region : Passien mengatakan nyeri dirasakan di leher bagian belakang

Severity/Scale : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakannya berada di skala 4 dari

rentang 1-10
Time : Pasien mengatakan nyeri dirasakannya terus-menerus
Data Obyektif : Pasien tampak meringis kesakitan dan sesekali memegang
lehernya
4. Nutrisi
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3x sehari dengan nasi,
lauk
dan sayur, terkadang juga diselingi dengan cemilan.
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit hanya makan ½ porsi dari yang
diberikan rumah sakit .
DO : A: BB= 45, TB= 150, IMT= 20 (normal)

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

1. Cairan, Elektrolit dan Asam Basa

a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit minum ± 8-9 gelas perhari
dengan minuman bervariasi seperti air putih dan teh manis dipagi
hari

b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit hanya minum 5-6 gelas per hari
DO : Turgor kulit elastis, terpasang infus assering
Dari Pukul 07.00 sampai dengan pukul 07.00
Input/24 jam Output/24 jam
Makan 3x100= 300cc Urin 6x300= 1800cc
Minum 6x150=900cc Feses 100cc
Air metabolisme 5x45= 225cc IWL 15x45=675cc
Infus* 1500cc Drainage* -
Nutrisi NGT* - Perdarahan* -
Obat* 71cc Muntah* -
Lainnya - Lainnya -
Total 2.925cc Total 2.575
*kalau ada

Balance cairan = Input – Output

= 2.925-2.575
= +350
1. Oksigenasi
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit tidak merasa sesak dan tidak ada
riwayat asma
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit tidak merasa sesak
DO : -RR : 20x/ menit
-Terpasang O2 3lpm
-Tak tampak penggunaan otot bantu nafas
1. Eliminasi Fekal/Bowel
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2x/ hari tanpa
menggunkan obat pencahar dengan feses tidak keras dan warna
kuning kecoklatan

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan selama sakit BAB 1x/ perhari dengan feses
tidak keras dan warna kuning kecoklatan
DO : Bising usus

1. Eliminasi urin
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan sebelum sakit BAK satu hari bias 5-6 kali
dalam satu hari
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan buang air kecil sekitar 5-6 kali dalam sehari
DO : Pasien terlihat tidak menggunakan selang kateter
1. Sensori, persepsi dan kognitif
a. Sebelum Sakit
DS : Pasien mengatakan memiliki rabun dan memakai kacamata ketika
membaca
b. Selama Sakit
DS : Pasien mengatakan mungkin masih sama karena belum sempat
periksa mata lagi
DO : Terlihat ada kacamata diatas meja pasien

5. Pemeriksaan Fisik :
1) Keadaan Umum :
Kesadaran : Composmestis
GCS : E4, V5, M6
Vital Sign : TD : 140/80 mmHg
Nadi : Frekuensi :84 x/mnt
Irama : Reguler
Kekuatan/isi : Lemah
Respirasi : Frekuensi : 22 x/mnt
Irama : Reguler
Suhu : 36,7 oC
2) Kepala :
Kulit Kepala : Bersih tidak ada ketombe, tidak ada lesi
Rambut : Rambut hitam, sedikit putih tebal, lurus dan tidak rontok
Muka : Muka simetris tidak lebam, tidak ada perubahan kulit

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Mata
Palpebra : Tidak ada pebengkakan, reflek membuka mata dan menutup normal
Kornea : Jernih
Sklera : Anikterik
Pupil : Isokor
Lensa : Jernih
Visus : Tidak terkaji
Hidung : Hidung simetris, tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada sumbatan
Mulut : Bibir hitam, kering tidak ada edema di gusi
3) Telinga : Telinga simetris, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada lesi
4) Leher : Tidak ada perubahan warna kulit, leher simetris, tidak ada
pembengkakan, teraba nasi karotis kanan dan kiri tidak ada kelenjar teroid
5) Punggung : Tidak ada kelainan seperti lordosis, kiforit, scoliosis tidak ada rasa nyeri
6) Pinggang : Simetris tidak ada nyeri tekan
7) Dada : Bentuk : Simetris, tidak ada barrel chest atau pigeon chest
a) Pulmo : Inspeksi : Tidak ada otot bantu saat bernafas, tetapi terlihat sesak
Palpasi : Pengengembangan dada kiri dan kanan sama
Perkusi : Bunyi sonor pada lapang paru
Auskultasi : Terdengan napas vasikuler
b) Cor : Inspeksi : Tidak terlihat iklus cordis dan tidak ada perubahan warna
Palpasi : Teraba ictus cardis di ICS 5
Perkusi : Bunyi redup di ICS 5
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, buyi jantung S1, dan S2
8) Abdomen
Inspeksi : Simetris dan tidak ada perubahan warna kulit, tidak ada luka dan tidak ada
asites
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara lambung timpani, suara perkusi hepar pekak
Auskultasi : bising usus 12x/menit
9) Genetalia :
DS : pasien mengatakan tidak ada masalah dengan genetalianya
DO : tidak terkaji pasien menolak
10) Rectum :
DS : pasien mengatakan tidak ada gangguan pada area anusnya, pasien
mengatakan tidak memiliki wasir
DO : tidak terkaji pasien menolak
11) Ektremitas :

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

DS : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya masih terasa lemas,

sedangkan tangan dan kaki kirinya biasa saja tidak seperti yang
sebelah kanan
DO : kekuatan otot 5555 3333
5555 3333
6. Psiko sosio budaya Dan Spiritual :
Psikologis :
Perasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah :
Pasien mengatakan sedih setelah mangalami masalah ini
Cara mengatasi perasaan tersebut :
Pasien mengatakan meminta anaknya membawa kerumah sakit
Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah :
Pasien mnetakan jika sembuh akan menjaga kondisinya
Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka :
Pasien mengatakan berserah diri kepada allah
pengetahuan klien tentang masalahah/penyakit yang ada :
Pasien mengatakan belum mengetahui penyakit yang di alami
Sosial :
Aktivitas atau peran di masyarakat adalah :
Pasien mengatakan aktif mengikuti acara arisan dan pengajian
kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah : pasien mengatakan tidak ada kebiasaan
lingkunganyang tidak disukainya
cara mengatasinya : -
pandangan klien tentang aktifitas sosial dilingkungannya :
pasien mengatakan aktifitas sosial dilingkungannya sangat aktif seperti gotong royong sangat
memberikan efek positif
Budaya :
Budaya yang diikuti klien adalah budaya: pasien mengatakan menganut budaya Jawa
Kebudayaan yang dianut merugikan kesehatannya: pasien mengatakan tidak ada
Spiritual :
Aktivitas ibadah sehari-hari: pasien mengatakan sering melakukan sholat 5 waktu dan
mengaji
Kegiatan keagamaan yang biasa di lakukan : pasien mengatakan mengikuti pengajian
Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang dialami:
Pasien mengatakan, semua yang didapatkan sekarang adala cobaan dari allah agar bisa lebih
menjaga kesehatan

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

7. Pemeriksaan Penunjang :
(Hasil pemeriksaan laboratorium,radiology, EKG,EEG dll)
Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal : 09-09-2019 Jam : 06.59
Jenis Pemeriksaan Hasil Harga Normal Satuan Interpretasi hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13:3 12.00 - 16.00 g/dl Normal
Hemotokrit 36.8 37.00 – 47.00 % Rendah
Lekosit 13.16 4.0 – 10.5 10ˆ3/ul Tinggi
Trombosit 252 150-450 10ˆ3/ul Normal
Eritrosit 4.27 3.90-55.0 10ˆ6/ul Normal
MFV (Mean Platelet 7.5 6.5-12.00 fl Normal
Volume)
RDW 47.9 35.0-56.0 ft Normal
PDW (Pletelet 15.8 9.0-17.0 Normal
Distribution Width)
INDEX
MCV 86.2 80.0-97.0 ft Normal
MCH 31.1 27.0-32.0 P9 Normal
MOHC 36.1 32.0-38.0 g/dl Normal
HITUNG JENIS
Neutrofil% 86.1 50.0-70.0 % Tinggi
Limfosit% 10.4 25.0-40.0 % Rendah
Monosit% 2.4 3.0-9.0 % Rendah
Eosinofit% 0.9 0.5-50 % Normal
Basofit% 0.2 0.0-1.0 % Normal
Neutrofit% 11.33 2.00-7.00 10ˆ3/ul Tinggi
Limfosit% 1.36 1,25-4.0 10ˆ3/ul Normal
Monosit% 0.32 0.30-1.00 10ˆ3/ul Normal
Bosionofil% 0.12 0.02-0.50 10ˆ3/ul Normal
Basofil% 0.03 0.0-10.0 10ˆ3/ul Normal
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa darah sewaktu 102 50-200 Mg/dl Normal
GINJAL
Netrum 30 10-50 Mg/dl Normal
Creatinine 0.76 0.6-1.2 Mg/dl Normal

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

ELEKTROLIT
Netrium 140.4 135-146 Mmol/l Normal
Kalium 3.4 3.4-5.4 Mmol/l Normal

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Pemeriksaan Radiologi, EKG/EEG/USG/SCANNING/dsb :

Tanggal : 09/09/2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Bacaan Kesan Interpretasi
hasil
Radiologi Thorax AP - Kedua apek pulmo Abnormal
tenang
- Bronchitis
- Cardiomegali
CT Scan Head MSCT Scan Lacunar infarc pada Abnormal
tanpa kontras, potong// capsula interna dextra
OML. Interval slice
4.60
- Tampak lesi
hipodens di capsula
interna dextra
- Stuktur mediana tak
deviasi
- Sistema ventikrl tak
menyempit
- Batas cortex dan
medula tak
mengabur
- Sulci dan gyri tak
prominent
EKG HR : 77 bpm Sinus rhythm Normal
PR : 166 ms
QRS : 88 ms
QT/QTcH : 384/414 ms
QTcB : 435 ms
QTcF : 417 ms
Rv5-6-
/Sv1:1.37/0.65mV
Sok-Lyon : 2.02 mV
Axis : 38/26/-24

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

1) Terapi Medis :
Jenis Terapi Nama Obat Dosis Rute Fungsi
Cairan IV Infus assering 16 tpm IV
Obat Pirasetam 3 gr/8 jam IV Untuk mencegah
parenteral pembekuan darah
Citicolin 500mg/12jam IV Meingkatkan daya ingat
dan mempercepat masa
pemulihan akibat storke
Ranitidin 50 mg/12jam IV Mencegah dan
mengobati berbagai
penyakit perut yang
disebabkan oleh
peningkatan asam
lambung
Ceftriaxson 1gr/12jam IV Untuk mengobati
berbagai macam infeksi
bakteri
Obat peroral Aspilet 1x80mg Per oral Untuk mengatasi
trombosis atau
antitrombotik
Gabapentin 1x100 mg Per oral Untuk mengatasi kejang
atau epilepsi
Betahistine 2x6 mg Per oral Untuk mengobati gejala
vertigo
Flunarizin 1x5mg Per oral Untuk mengurangi sakit
kepala akibat migran,
pencegahan gangguan
pembuluh darah, dan
vertigo
Proneuron 2x1 Per oral Untuk menghilankan
nyeri dan
merelaksasikan otot-
otot yang tegang
Obat Topikal

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

STASE KETRAMPILAN DASAR PROFESI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

ANALISA DATA

Nama klien : Ny. N No. Register : 464685

Umur : 64 Tahun Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

Ruang Rawat : Edelweis RSUD Wates Alamat : Graulan RT 005/003 Giripeni, Wates,
Kulon Progo
TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

09/09/2019 DS: Penurunan kekuatan Hambatan Mobilitas

- Pasien mengeluhkan anggota gerak
11.00 WIB otot Fisik (00085)
kanan lemas sejak pagi tadi
- Pasien mengatakan selama sakit
dalam melakukan aktivitas, ia di
bantu oleh anaknya.
DO:
5555 3333
- Kekuatan otot
5555 3333

- Hasil penilaian menggunakan skala

ADL dengan indeks Barthel

didapatkan nilai 8, pasien mengalami

ketergantungan berat.

09/09/2019 DS: Agen cidera biologis Nyeri Akut (00132)

11.00 WIB - Onset : Pasien mengatakan nyeri (stroke dengan

timbul sejak 1 hari yang lalu
hipertensi)
- Paliatif : Pasien mengatakan nyeri
berkurang saat beristirahat
- Provocatif : Pasien mengatakan
nyeri bertambah ketika banyak
pikiran dan stress
- Quality : Pasien mengatakan nyeri
seperti kemeng (terpukul benda
tumpul)

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
 Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

- Region : Pasien mengatakan nyeri

dirasakan di leher bagian belakang
- Severity/Scale : Pasien mengatakan
nyeri yang dirasakannya berada di
skala 4 dari rentang 1-10
- Time : Pasien mengatakan nyeri
dirasakannya terus-menerus
DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan
dan sesekali memegang lehernya
TD: 140/80mmHg, N:84x/menit, S:
36,7x/menit, RR: 22x/menit

DS:
09/09/2019 Resiko Jatuh (00155)
- Pasien mengatakan pagi tadi setelah
10.00 WIB
sholat subuh tiba-tiba pasien terjatuh
karena merasa sangat pusing, tangan
dan kaki kanan terasa lemas.
DO:
- Hasil pengukuran skala jatuh dengan
menggunakan skala Morse
didapatkan nilai 55, pasien tergolong
ke dalam beresiko tinggi.

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

PRIORITAS DIAGNOSA

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan
penurunan keterampilan motorik halus, penurunan keterampilan motorik kasar, dan gerakan
lambat.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis (stroke dengan hipertensi) ditandai dengan
sikap melindungi area nyeri, keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala nyeri, dan
keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan standar instrument nyeri.
3. Resiko jatuh dengan faktor resiko riwayat jatuh, penurunan kekuatan ekstermitas bawah dan
hambatan mobilitas.

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

STASE KETRAMPILAN DASAR PROFESI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

RENCANA TINDAKAN

Nama Klien : Ny. N No. Register : 464685

Umur : 64 Tahun Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang Rawat : Edelweis RSUD Wates Alamat : Graulan RT 005/003 Giripeni, Wates, Kulonprogo

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/TTD

1. Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan : mobilitas sendi (0224) 1. Batas sendi merupakan sejauh
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam, mana pasien bisa melakukan
penurunan kekuatan otot status pergerakan Ny.N 1. Tentukan batas pergerakan sendi dan
ditandai dengan penurunan pergerakan sehingga dapat
meningkat dari level 3 (cukup
keterampilan motorik halus, efeknya terhadap fungsi sendi
terganggu) ke level 4 (sedikit diketahui fungsi sendi pasien.
penurunan keterampilan
motorik kasar, dan gerakan terganggu) dengan kriteria hasil: 2. Jelaskan pada pasien dan keluarga 2. Pemberian informasi atau
lambat. 1. Gerakan otot (cukup
penjelasan dapat menambah
terganggu ke sedikit manfaat dan tujuan melakukan latihan
terganggu) wawasan pasien atau keluarga
2. Gerakan sendi (cukup sendi
mengenai tindakan untuk
terganggu ke sedikit
3. Instruksikan pasien dan keluarga cara mempertahankan atau
terganggu)
meningkatkan pergerakan.
melakukan ROM aktif
3. Latihan ROM aktif dapat
menstimulasi dan

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
4. Sediakan dukungan positif dalam mempertahankan kontraksi,
kekuatan otot, dan pergerakan
melakukan latihan sendi (dari kerabat
sendi.
ataupun keluarga)
4. Dukungan postitf dapat
meningkatkan motivasi pasien
untuk mengoptimalkan melakukan
latihan ataupun pengobatan guna
proses penyembuhan.

2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (1400)

dengan agen cidera biologis keperawatan selama 3x24 jam, 1. Pengkajian nyeri dilakukan untuk
(stroke dengan hipertensi) status tingkat nyeri Ny.N 1. Lakukan pengkajian nyeri
mengevaluasi skala nyeri pasien.
ditandai dengan sikap meningkat dari level 3 (sedang)
melindungi area nyeri, keluhan ke level 4 (ringan) dengan komprehensif meliputi lokasi, 2. Informasi akurat dapat
tentang intensitas
kriteria hasil: meningkatkan pengetahuan dan
menggunakan standar skala karakteristik, onset/durasi, kualitas,
nyeri, dan keluhan tentang 1. Nyeri yang dilaporkan respon pasien dan keluarga
karakteristik nyeri dengan (sedang ke ringan) intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
terhadap nyeri yang dirasakan.
menggunakan standar 2. Panjangnya episode nyeri
instrument nyeri. (sedang ke ringan) pencetus 3. Relaksasi nafas dalam dapat
3. Ekspresi nyeri wajah menekan impuls nyeri pada
2. Berikan informasi yang akurat untuk
(dipertahankan pada tingkat
thalamus yang dihantarkan ke
ringan) meningkatkan pengetahuan dan respon
korteks cerebri sebagai pusat nyeri.
keluarga terhadap pengalaman nyeri Nafas dalam juga dapat
meningkatkan hormin endorphin
yang berfungsi menghambat

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
3. Ajarkan penggunaan teknik non transmisi impuls nyeri sepanjang
saraf sensoris dari nosiseptor saraf
farmakologi (nafas dalam)
perifer ke kornu dorsalis kemudian
4. Libatkan keluarga dalam modalitas
ke thalamus, serebri dan akhirnya
penurun nyeri berdampak pada menurunnya
persepsi nyeri.
5. Berikan individu obat yang optimal
4. Melibatkan keluarga dapat
memotivasi pasien untuk
melakukan latihan atau pengobatan
untuk penurun nyeri
5. Memberikan obat merupakan
tindakan kolaborasi bersama
dokter untuk mengoptimalkan
pengobatan yang diberikan kepada
pasien.
3. Resiko jatuh dengan faktor Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (6490)
resiko riwayat jatuh, keperawatan selama 3x24 jam,
penurunan kekuatan status kejadian jatuh Ny.N 1. Identifikasi kekurangan baik kognitif 1. Mengidentifikasi kognitif dan fisik
ekstermitas bawah dan meningkat dari level 4 (1-3) ke pasien dapat mengetahui
hambatan mobilitas. atau fisik dari pasien yang mungkin
level 5 (tidak ada) dengan
tingkat/skala pasien terjatuh
kriteria hasil: meningkatkan potensi jauh pada
1. Jatuh saat berdiri (1-3 ke 2. Mengunci alat bantu ambulasi
tidak ada) lingkungan tertentu. dapat mencegak terjadinya
2. Jatuh dari tempat tidur
kejadian jatuh pada pasien
(dipertahankan tidak ada)

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
2. Kinci kursi roda, tempat tidur, atau 3. Pencahayaan yang terang cukup
dapat meningkatkan pandangan
brankar selama melakukan pemindahan
sehingga dapat mengurangi resiko
pasien.
jatuh
3. Sediakan pencahayaan yang cukup 4. Memberikan penanda dapat
meningkatkan ke waspadaan staf
dalam rangka meningkatkan pandangan
sehingga pengamanan terkait
4. Berikan penanda untuk memberikan
resiko jatuh dapat di tingkatkan
peringatan pada staff bahwa pasien ataupun di pertahankan.
5. Memasang set rel dapat menjaga
beresiko tinggi jatuh.
keamanan pasien di tempat
5. Jaga posisi rel dalam posisi yang
tidur/bedrest
tinggi saat care giver tidak ada (set rel).

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

STASE KETRAMPILAN DASAR PROFESI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. N No. Register : 464685

Umur : 64 Tahun Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik
Ruang Rawat : Edelweis RSUD Wates Alamat : Graulan RT 005/003 Giripeni, Wates, Kulonprogo

No Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD

1. 09/09/2019 11.00WIB 1. Menentukan batas pergerakan sendi dan efeknya 10/09/2019

terhadap fungsi sendi 07.00 WIB

DS: pasien mengatakan hanya bisa menaikkan S: Pasien mengatakan telah melakukan latihan Gung Gek

tangannya tapi kalau diberi tahanan tidak kuat utuk ROM sebanyak 2 kali.

menahannya O: Tampak batas pergerakan sendi pasien masih

DO: batas pergerakan sendi hiperekstensi jari-jari sama hiperekstensi jari-jari tangan 10o,

tangan 10o, hiperekstensi pergelangan tangan 25o, sendi hiperekstensi pergelangan tangan 25o, sendi

siku fleksi 30o , dan sendi bahu abduksi 45o siku fleksi 30o , dan sendi bahu abduksi 45o

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
11.10 2. Menjelaskan pada pasien dan keluarga manfaat dan A: status pergerakan pasien ada di level 3

WIB tujuan melakukan latihan sendi (cukup terganggu): intervensi belum tercapai

DS: pasien mengatakan setelah diberikan penjelasan, P: Lanjutkan Intervensi

pasien mengerti pentingnya melakukan latihan 1. Tentukan batas pergerakan sendi dan

pergerakan sendi efeknya terhadap fungsi sendi

DO: pasien tampak antusias saat diberikan penjelasan 2. Instruksikan pasien dan keluarga cara

11.20 3. Menginstruksikan pasien dan keluarga cara melakukan melakukan ROM aktif

WIB ROM aktif 3. Sediakan dukungan positif dalam

DS: pasien mengatakan akan melakukan ROM aktif melakukan latihan sendi (dari kerabat

sewaktu-waktu agar cepat sembuh ataupun keluarga)

DO: pasien tampak antusias melakukannya

11.40 4. Menyediakan dukungan positif dalam melakukan

WIB latihan sendi (dari kerabat ataupun keluarga)

DS: Anak mengatakan akan mengingatkan dan

membantu ibunya ketika melakukan latihan

DO: tampak terlihat respon anak antusias

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
2. 09/09/2019 11.55 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi 10/09/2019

WIB lokasi, karakteristik, onset/durasi, kualitas, intensitas atau 07.15 WIB

beratnya nyeri dan faktor pencetus S: Pasien mengatakan dalam sehari pasien

DS: mengalami nyeri terus-menerus, dan telah Gung Gek

- Onset : Pasien mengatakan nyeri timbul sejak 1 hari yang melakukan nafas dalam sebanyak 2 kali. Pasien
lalu
mengatakan tadi pagi sudah diberikan obat.
- Paliatif : Pasien mengatakan nyeri berkurang saat
O: Pasien tampak lebih tenang dan bisa
beristirahat
- Provocatif : Pasien mengatakan nyeri bertambah ketika mempraktekkan cara melakukan nafas dalam.
banyak pikiran dan stress
TD: 140/90mmHG, N: 84x/menit, S: 37,5, RR:
- Quality : Pasien mengatakan nyeri seperti kemeng
18x/menit
(terpukul benda tumpul)
- Region : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di leher A: Status kontrol nyeri pasien ada di level 3
bagian belakang
(sedang): tujuan belum tercapai
- Severity/Scale : Pasien mengatakan nyeri yang
P: lanjutkan intervensi
dirasakannya berada di skala 4 dari rentang 1-10
- Time : Pasien mengatakan nyeri dirasakannya terus- 1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
menerus
meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
DO :
kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan
Pasien tampak meringis kesakitan dan sesekali
memegang lehernya TD: 140/80mmHg, N:84x/menit, S: faktor pencetus
36,7x/menit, RR: 22x/menit

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
12.10 2. Ajarkan penggunaan teknik non

WIB 2. Memberikan informasi yang akurat untuk meningkatkan farmakologi (nafas dalam)

pengetahuan dan respon keluarga terhadap pengalaman 3. Libatkan keluarga dalam modalitas penurun

nyeri nyeri

DS: Pasien mengatakan setelah diberikan penjelasan 4. Berikan individu obat yang optimal

mengenai terjadinya nyeri yang dirasakannya, ia akan

mengontrol agar tekanan darahnya bisa stabil

12.20 DO: Pasien tampak antusias ketika diberikan informasi

WIB 3. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi (nafas

dalam)

DS: Pasien mengatakan merasa relax dan tenang ketika

melakukan nafas dalam dan akan menerapkannya

DO: Pasien tampak dengan antusias mendengarkan dan

12.45 bisa menirukan cara melakukan nafas dalam

WIB 4. Melibatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri

DS: Anak mengatakan akan membimbing ibunya untuk

melakukan nafas dalam agar ibunya tetap merasa relax

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
DO: Anak merespon positif terhadap apa yang telah

diajarkan

17.00 5. Memberikan individu obat yang optimal (piracepam 3gr/8

WIB jam).

DS: Pasien mengatakan saat diberikan obat suntik terasa

nyeri

DO: Piracetam 3gr berhasil dimasukkan melalui IV line

1. Mengunci kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama

melakukan pemindahan pasien.

3. 09/09/2019 17.10 DS: Pasien mengatakan tempat tidurnya sering terkunci 10/09/2019

WIB DO: tempat tidur pasien tampak sudah terkunci 07.30 WIB

2. Menyediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka S: Pasien mengatakan sebanyak 5 kali perawat

meningkatkan pandangan yang datang baik untuk memberikan obat, Gung Gek

17.15 DS: pasien mengatakan lampu ruangan pasien tidak pernah mengganti infus, membenarkan infus macet,

WIB dipadamkan dan nensi, sebanyak 3 kali anaknya mengecek

DO: Lampu ruangan tampak menyala agar tempat tidur tetap terkunci dan pengaman

tempat tidur di tinggikan. Pasien mengatakan

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
3. Memberikan penanda untuk memberikan peringatan pada pada malam hari lampu tetap dinyalakan dan

17.25 staff bahwa pasien beresiko tinggi jatuh. pasien belum berani untuk turun berjalan.

WIB DS: Pasien mengatakan dengan diberikan penada, ia O: Tampak bed pasien selalu terkunci, set rel

menyadari untuk meningkatkan keamannya agar tidak selalu ditinggikan.

terjatuh A: status kejadian jatuh pasien ada di level 4 (1-

DO: Tampak terpasang tanda resiko jatuh di bed dan 3): tujuan belum tercapai

gelang pasien P: Lanjutkan Intervensi

4. Menjaga posisi rel dalam posisi yang tinggi saat care giver 4. Kunci kursi roda, tempat tidur, atau brankar

17.30 tidak ada (set rel). selama melakukan pemindahan pasien.

WIB DS: Pasien mengatakan pengaman tempat tidur selalu 5. Sediakan pencahayaan yang cukup dalam

ditiinggikan rangka meningkatkan pandangan

DO: tampak set rel selalu ditinggikan 6. Jaga posisi rel dalam posisi yang tinggi saat

1. Menentukan batas pergerakan sendi dan efeknya terhadap care giver tidak ada (set rel).

1. 10/09/2019 07.45 fungsi sendi 11/09/2019

WIB DS: pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya sulit S: Pasien mengatakan dalam 1 hari pasen

untuk bergerak bebas melakukan latihan ROM sebanyak 4 kali, Desira

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
DO: Batas pergerakan pergelangan tangan pasien pasien mengatakan tangan dan kaki pasien

hiperekstensi jari-jari tangan 10o, hiperekstensi sudah lebih mudah untuk di gerakkan.

pergelangan tangan 25o, sendi siku fleksi 30o , dan sendi O: Batas pergerakan pergelangan tangan pasien

bahu abduksi 45o hiperekstensi jari-jari tangan 20o,

08.00 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga cara melakukan hiperekstensi pergelangan tangan 40o, sendi

WIB ROM aktif siku fleksi 60o , dan sendi bahu abduksi 50o,

DS: pasien mengatakan akan lebih sering melatih ROM pasien tampak sudah bisa melakukan ROM

agar tangan dan kakinya bisa bergerak bebas aktif secara mandiri

DO: pasien tampak bisa melakukan ROM dengan mandiri A: status pergerakan pasien ada di level 3

08.20 3. Menyediakan dukungan positif dalam melakukan latihan (cukup terganggu): tujuan belum tercapai

WIB sendi (dari kerabat ataupun keluarga) P: Lanjutkan Intervensi

DS: pasien mengatakan anak dan menantunya sering 1. Tentukan batas pergerakan sendi dan

mengingatkannya untuk latihan ROM hanya saja pasien efeknya terhadap fungsi sendi

sering menunda-nunda dan akhirnya tidur. 2. Instruksikan pasien dan keluarga cara

DO: tampak anak dan menantu sering menemani pasien melakukan ROM aktif

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
2. 10/09/2019 08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi 11/09/2019

WIB lokasi, karakteristik, onset/durasi, kualitas, intensitas 07.00 WIB

atau beratnya nyeri dan faktor pencetus S: Pasien mengatakan skala nyerinya sudah Desira

DS: berkurang dan dirasakannya hilang timbul.

- Onset : Pasien mengatakan nyeri timbul sejak 2 hari Pasien mengatakan selama 1 hari kemarin,
yang lalu
ia mengalami nyeri sebanyak 6 kali dan
- Paliatif : Pasien mengatakan nyeri berkurang saat
sudah melakukan nafas dalam sebanyak 4
beristirahat dan melakukan nafas dalam
- Provocatif : Pasien mengatakan nyeri bertambah kali
ketika memikirkan tensinya yang selalu tinggi
- Onset : Pasien mengatakan nyeri timbul
- Quality : Pasien mengatakan nyeri seperti kemeng
sejak 2 hari yang lalu, tapi sekarang sudah
(terpukul benda tumpul)
mendingan
- Region : Pasien mengatakan nyeri dirasakan di
- Paliatif : Pasien mengatakan nyeri
leher bagian belakang
berkurang saat beristirahat dan
- Severity/Scale : Pasien mengatakan nyeri yang
melakukan nafas dalam
dirasakannya berada di skala 3 dari rentang 1-10
- Provocatif : Pasien mengatakan nyeri
- Time : Pasien mengatakan nyeri dirasakannya terus
bertambah ketika memikirkan tensinya
menerus
yang selalu tinggi
DO: pasien tampak sering menggerakkan lehernya
- Quality : Pasien mengatakan nyeri seperti
TD: 140/90mmHG, N: 84x/menit, S: 37,5, RR:
kemeng (terpukul benda tumpul)
18x/menit

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
08.45 2. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi (nafas - Region : Pasien
mengatakan nyeri dirasakan di leher
WIB dalam)
bagian belakang
DS: pasien mengatakan masih ingat cara melakukan
- Severity/Scale : Pasien mengatakan nyeri
teknik nafas dalam dan bisa melakukannya secara yang dirasakannya berada di skala 3 dari
rentang 1-10
mandiri
- Time : Pasien mengatakan nyeri
DO: pasien tampak bisa melakukannya secara mandiri
dirasakannya hilang timbul
08.50 3. Melibatkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri O: TD: 150/80mmHg, N:72x/menit, S: 36,7,
RR:20x/menit
WIB DS: pasien mengatakan anak dan menantunya sering
A: status tingkat nyeri pasien ada di level 3
mendukung dirinya untuk melakukan nafas dalam
(sedang): tujuan belum tercapai
DO: tampak ada anak dan menantu yang sering P: Lanjutkan Intervensi
4. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
mendampingi pasien
meliputi lokasi, karakteristik,
09.00 4. Memberikan individu obat yang optimal (ranitidine
onset/durasi, kualitas, intensitas atau
WIB 1a/12 jam, piracepam 3gr/8 jam, citicolin 500mg/12
beratnya nyeri dan faktor pencetus
jam, ceftriaxone 1 gr/12 jam, Aspilet 1x80mg ,
5. Ajarkan penggunaan teknik non
proneuron 2x1, gabapentin 1x100mg, flunarizin 1x5mg,
farmakologi (nafas dalam)
betahisin 2x6mg)
6. Berikan individu obat yang optimal

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
DS: pasien mengatakan saat diberikan obat terasa nyeri

di tangan

DO: semua obat berhasil diberikan kepada pasien

3. 10/09/2019 09.20 1. Mengunci kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama 11/09/2019

WIB melakukan pemindahan pasien. 07.00 WIB

DS: pasien mengatakan tempat tidurnya selalu terkunci S: Pasien mengatakan tempat tidurnya selalu
Desira
DO: tampak terlihat tempat tidur pasien terkunci dalam kondisi terkunci, pengaman tempat tidur

09.25 2. Menyediakan pencahayaan yang cukup dalam rangka ditinggikan baik sisi kanan dan sisi kiri, lampu

WIB meningkatkan pandangan kamar tidak pernah dipadamkan

DS: pasien mengatakan lampu kamarnya tidak pernah O: tempat tidur pasien tampak terkunci,. Set rel

dipadamkan ditinggikan dan lampu tidak pernah dipadamkan

DO: Lampu kamar tampak menyala A: status kejadian jatuh pasien ada di level 5

09.30 3. Menjaga posisi rel dalam posisi yang tinggi saat care giver (tidak ada): tujuan tercapai

WIB tidak ada (set rel). P: RTL:

DS: Pasien mengatakan pengaman tempat tidurnya - Anjurkan pasien dan keluarga tetap

selalu ditinggikan menjaga pengamanan selama pasien

DO: set rel bed pasien tampak ditinggikan dirumah sakit

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
1. 11/09/2019 08.05 1. Menentukan batas pergerakan sendi dan efeknya 12/09/2019

WIB terhadap fungsi sendi 07.00 WIB

DS: Pasien mengatakan sudah bisa melakukan S: pasien mengatakan sudah melakukan latihan
Andri
pergerakan tapi masih terbatas ROM sebanyak 6 kali secara mandiri

DO: Batas pergerakan pergelangan tangan pasien O: Batas pergerakan pergelangan tangan

hiperekstensi jari-jari tangan 20o, hiperekstensi pasien hiperekstensi jari-jari tangan 25o,

pergelangan tangan 40o, sendi siku fleksi 60o , dan hiperekstensi pergelangan tangan 60o, sendi

sendi bahu abduksi 50o siku fleksi 90o , dan sendi bahu abduksi 50o

08.15 2. Menginstruksikan pasien dan keluarga cara melakukan A: status pergerakan pasien ada di level 4

WIB ROM aktif (sedikit terganggu): tujuan tercapai

DS: Pasien mengatakan sudah bisa melakukan ROM P: RTL

aktif secara mandiri - Anjurkan pasien untuk tetap melakukan

DO: pasien tampak bisa memperagakannya latihan ROM secara rutin

- Anjurkan keluarga untuk memotivasi

pasien melakukan latihan

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
2. 11/09/2019 08.30 1. Melakukan pengkajian nyeri komprehensif meliputi 12/09/2019

WIB lokasi, karakteristik, onset/durasi, kualitas, intensitas 07.00 WIB

atau beratnya nyeri dan faktor pencetus S: pasien mengatakan nyerinya sudah sangat Andri

DS: berkurang dan sangat jarang timbul, kurang

- Onset : Pasien mengatakan nyeri timbul sejak 2 hari
lebih 2-3x timbul dalam sehari, setiap
yang lalu, tapi sekarang sudah mendingan
timbul pasien melakukan nafas dalam.
- Paliatif : Pasien mengatakan nyeri berkurang saat
beristirahat dan melakukan nafas dalam Pasien mengatakan terkadang jika merasa
- Provocatif : Pasien mengatakan nyeri bertambah ketika
tegang, ia juga melakukan nafas dalam
memikirkan tensinya yang selalu tinggi
O: pasien tampak tenang, tidak mengeluhkan
- Quality : Pasien mengatakan nyeri seperti kemeng
(terpukul benda tumpul) nyeri, TD 140/80mmHg, N:82x/menit, S:
- Region : Pasien mengatakan
36, RR: 22x/menit
nyeri dirasakan di leher bagian belakang
A: Status tingkat nyeri pasien ada di level 4
- Severity/Scale : Pasien mengatakan nyeri yang
dirasakannya berada di skala 3 dari rentang 1-10 (ringan): tujuan tercapai
- Time : Pasien mengatakan nyeri dirasakannya hilang
P: RTL
timbul
- Anjurkan pasien tetap melakukan teknik
DO: pasien tampak tidak meringis kesakitan,TD:
150/80mmHg, N:72x/menit, S: 36,7, RR:20x/menit relaksasi nafas dalam

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi
08.50 2. Mengajarkan penggunaan teknik non farmakologi (nafas

WIB dalam)

DS: Pasien mengatakan sudah bisa melakukan nafas

dalam secara mandiri

DO: pasien tampak bisa mempraktikkannya

09.00 3. Berikan individu obat yang optimal (ranitidine 1a/12

jam, piracepam 3gr/8 jam, citicolin 500mg/12 jam,
WIB
ceftriaxone 1 gr/12 jam, Aspilet 1x80mg , proneuron
2x1, gabapentin 1x100mg, flunarizin 1x5mg, betahisin
2x6mg)
DS: Pasien mengatakan nyeri saat disuntikkan obat
DO: Semua obat berhasil diberikan kepada pasien

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta
Format Pengkajian
Stase Ketrampilan Dasar profesi

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Respati Yogyakarta