ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

N DENGAN
RESPIRATORY FAILURE e.c CAP POST VP SHUNT
e.c INTRAVENTIKULER HAEMORAGIC (IVH) DI GICU IA
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Laporan Kasus

Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Program Profesi Ners

pada Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Disusun Oleh :

RESTU WIJAYANTI

220112180112

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. N DENGAN
RESPIRATORY FAILURE e.c CAP POST VP SHUNT e.c
INTRAVENTIKULER HAEMORAGIC (IVH) DI GICU IA
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. N
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Tasikmalaya
Pekerjaan : PNS
Pendidikan : Sarjana
Status : Menikah
Tanggal Masuk RS : 07 September 2018
Masuk GICU A : 07 September 2018
Tanggal Pengkajian : 26 Februari 2019
No medrec : 0001742788
Diagnosa Medis : Respiratory failure e.c CAP post Vp Shunt e.c
Intraventikuler haemoraguc (IVH)

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Usia : 35 tahun
Pendidikan : Sarjana
Hubungan : Anak
Alamat : Tasikmalaya
C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama
Sulit terkaji, klien penurunan kesadaran (E3M2VT)
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 26 Februari 2019, klien tampak
sakit berat terpasang tracheostomi tersambung dengan ventilator mode
CPAP PSV, dengan PSV: 12, PEEP: 5, FiO2: 50%, nafas spontan ada.
Tampak sekret berwarna putih kekuningan didalam mulut pasien, di
lubang traheostomi, serta di sirkuit ventilator. Suara paru di apek atas
kanan dan kiri ronchi +/+ dan terdengarvesikuler di apek bawah. Selang
NGT terpasang di hidung kanan kedalaman 55 cm untuk diet (+), kateter
urine terpasang dengan produksi urine (+) warna kuning jernih. Terpasang
bedside monitor untuk memonitor HR, RR, TD, SpO2. Keluhan sulit
terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran (E3M2Vt).
Kebutuhan ADL dibantu total oleh perawat.
Keluarga klien mengatakan pada bulan September 2018 klien mengalami
stroke ringan dan dibawa ke RS Tasikmalaya untuk dilakukan perawatan,
klien dirawat selama 2 minggu dan mengalami perbaikan hingga
dipulangkan. Pada masa pemulihan, 1 minggu setelah dirawat klien tiba-
tiba merasa pusing dan tidak sadarkan diri. Klien lalu dibawa ke RS
Tasikmalaya dan dilakukan CT scan. Klien kemudian dirujuk ke RSHS
untuk penanganan selanjutnya karena perdarahan di dalam kepala klien
cukup banyak. Klien di bawa ke IGD RSHS pada tanggal 07 September
2018 dan dilakukan tindakan Vp Shunt serta pemasangan ventilator
mekanik. Setelah dilakukan tindakan operasi klien dipindahkan ke ruang
Gicu 1A dan mengalami penurunan kesadaran hingga sekarang. Pada
tanggal 21 September 2018 klien dilakukan tindakan tracheostomi untuk
disambungkan ke ventilator mekanik.
3. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit yang diderita saat ini klien belum
pernah dirawat atau mengalami sakit yang berat. Keluarga juga mengatakan
klien diketahui menderita hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, namun tidak
 kontrol maupun minum obat secara teratur. Klien juga tidak membatasi
makanan yang dikonsumsinya. Klien sangat menyukai daging serta jeroan.
Keluarga juga mengatakan beberapa kali klien mengeluhkan nyeri kepala
dan nyeri di leher belakang namun dianggap kelelahan biasa dan hanya
meminum jamu atau obat warung saja.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan dikeluarga klien ada yang memiliki hipertensi
seperti kakak klien dan ibu klien.
Genogram :

Keterangan :
Laki-laki Klien Tinggal serumah
Perempuan Meninggal Hipertensi

5. Riwayat psikososial spiritual

1) Pengkajian Psikososial
a) Status emosi
Tidak terkaji
b) Konsep diri
Tidak terkaji
2) Pengkajian Spiritual
Menurut penuturan keluarga, ketika sehat dahulu klien adalah seorang
muslim yang taat beribadah, klien aktif dalam kegiatan keagamaan dan
rajin shalat berjamaah di masjid. Namun saat sakit klien sama sekali
tidak mampu melaksanakan ibadah. Keluarga hanya berbisik
mengingatkan di telinga klien jika waktu shalat telah tiba.
 3) Pengkajian sosial
Menurut penuturan keluarga saat sehat dulu klien cukup baik dalam
bersosialisasi, baik dengan keluarga, teman kantor, maupun lingkungan
di sekitar tempat tinggalnya. Ketika awal dirawat, kerabat, tetangga,
dan teman silih berganti menjenguk klien. Namun saat ini tidak karena
klien sudah terlalu lama di RS dan lokasi rumah serta tempat tinggal
klien yang jauh.

6. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

Kebutuhan Sebelum masuk RS Setelah masuk RS
dasar
Pola nutrisi
 Makan Keluarga klien mengatakan Diet: klien diberikan diet susu
klien sehari 3x habis 1 porsi 6x/hari , jenis:entramix : 230
bisa lebih dengan lauk pauk ml (1455ml/24 jam)
beragam. Klien sering Klien makan via NGT.
makan daging dan jeroan.
Klien makan secara mandiri.

 Minum Lebih sering minum air putih
bisa 2 liter atau lebih per hari
Klien minum secara mandiri
Kebutuhan cairan klien 1350
cc/24 jam, cairan dibeikan
intravena RL : 500cc/24 jam
(20 cc/jam) dan NaCl 0,9% 10
cc/jam.

Eliminasi
 BAB Keluarga klien mengatakan
klien BAB 1x/hari warna
kecoklatan konsistensi
lembek, BAB mandiri
Klien BAB 1x/hari lembek,
spontan di diapers, dibantu
total oleh perawat.

 BAK 6-7x/hari, warna kuning Dengan kateter urine, produksi

jernih ±15-80 cc/jam/ ±734 cc/24 jam
(0.7 cc/kgbb/jam). Warna
kuning jernih

Istirahat tidur ±7 jam/hari, klien tidur Klien mengalami penurunan

kesadaran sehingga sulit dikaji

Personal hygiene 1-2x/hari dengan mandiri 1x/hari diseka dengan bantuan

perawat. Oral hygiene
dilakukan 1x/hari oleh perawat
 Kemampuan ADL menurut Barthel Indeks

Kemampuan Skor Nilai

perawatan diri
Makan dan minum 0 = Tidak mampu 0
1= Butuh bantuan memotong, mengoles
mentega, dll
2 =mandiri
Mandi 0 = Tergantung orang lain 0
1= Mandiri
Perawatan diri 0= Membutuhkan bantuan orang lain 0
1= Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi
dan bercukur
Berpakaian 0= Tergantung orang lain 0
1 = Sebagian dibantu
BAK 0= Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak 0
terkontrol
1= Kadang inkontinensia (maks, 1 x 24 jam)
2= kontinensia (teratur)
BAB 0= Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 0
1= Kadang inkontinensia (sekali seminggu)
2= kontinensia (teratur)
Toileting 0= Tergantung bantuan orang lain 0
1= Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2=Mandiri
Transfer 0= Tidak mampu 0
1= Butuh bantuan untuk bisa duduk `
2= Mandiri
Mobilitas 0= Immobile 0
1= Menggunakan kursi roda
2= Berjalan dengan bantuan orang lain
3= Mandiri
Naik Turun Tangga 0= Tidak mampu 0
1= Membutuhkan bantuan
2= Mandiri
Total = 0 (ketergantungan total)
Penilaian Risiko Jatuh Menurut Morse Fall Scale (MFS)

Risiko Jatuh (Morse Fall Scale)

No Pengkajian Skala Nilai
1 Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan 0 (tidak 25
terakhir pernah)
25 (pernah)
2 Diagnosa sekunder: Apakah pasien memiliki lebih 15 (ada) 15
dari satu penyakit 0 (tidak ada)
3 Alat bantu jalan: 0
- Bedrest/dibantu perawat 0
- Kruk/tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda sekitar 30
4 Terapi intravena: Apakah saat ini pasien 20 (ya) 20
terpasang infus 0 (tidak)
5 Gaya berjalan/cara berpindah: 0
- Normal/bedrest/immobile 0
- Lemah tidak bertenaga 10
- Terganggu 20
6 Status mental : bisa menyadari kondisi dirinya 0 (ya) 15
15 (tidak)
Total= 75 (pasien berisiko tinggi)

D. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : klien tampak lemah, terpasang tracheostomi tersambung
dengan ventilator
a. Kesadaran : Sopor
b. GCS : E3M2Vt
c. Tekanan Darah : 150/71 mmHg, MAP: 95
d. Nadi : 123 x/menit
e. Pernapasan : 30 x/menit
f. Suhu : 37,2˚C
2. Antropometri
BB : 45
TB :150
IMT : 20 (normal)
3. Pemeriksaan per sistem
a. Sistem respirasi
PCH (-), pergerakan dada simetris, tidak tampak retraksi otot
pernafasan. Tampak terpasang tracheostomi tersambung ventilator
dengan mode CPAP PSV, FiO2: 50%, Positif end-exspiratory pressure
(PEEP): 5, PEAK pressure: 19, terpasang saturasi oksigen 100%. Suara
paru ronkhi di apek paru atas kanan dan kiri . Terdapat sekret pada
lubang tracheostomi, saat dilakukan close suction sekret berwarna
putih.
b. Sistem kardiovaskular
Tidak ada peningkatan JVP , terpasang CVC line di vena jugularis
kanan dan tersambung dengan cairan infus RL 20cc/jam. Apeks jantung
pada ICS V rongga depan mediastinum midklavikula sinistra (teraba).
Bunyi jantung reguler, terdengar kuat. Akral teraba hangat, CRT 3
detik, terdapat pitting oedema derajat +4
c. Sistem gastrointestinal
Mulut dan lidah bersih, gusi kemerahan, gigi tampak kuning kecoklatan
dan sebagian besar gigi tampak sudah tanggal. Terpasang NGT untuk
diit, reflek menelan (-), BU 5x/menit, distensi abdomen (-).
d. Sistem muskuloskeletal
Ekstremitas atas tampak oedema, kekuatan otot 1/1. Ekstremitas bawah
bentuk simetris, terdapat oedema dikedua kaki kekuatan otot 1/1.
e. Sistem endokrin
Warna kulit klien kecoklatan, tidak tampak hiperpigmentasi, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid.
f. Sistem integumen
Turgor kulit kembali lambat, terdapat luka di perut kuadran kiri atas
bekas pengeluaran vp shunt peritoneal, luka tampak kehitaman
terbungkus colostomi bag.
g. Sistem neurologi
1. Olfaktorius (I) : sulit terkaji
 2. Optikus (II) dan okulomotorius (III) : isokor, respon pupil terhadap
cahaya +/+ (3mm/3mm)
3. Trochelar (IV), trigeminus (V), abducens (VI) : sulit terkaji
4. Facial (VII): klien dapat mengernyitkan dahi
5. Vestibulakoklearis : sulit terkaji
6. Vagus (X) : reflek muntah (-), bising usus 5x/menit
7. Aksesorius (XI) : posisi bahu sejajar satu sama lain
8. Hipoglosus (XII) : lidah klien simetris, tidak ada atropi
E. Kebutuhan Nutrisi
a. Antropometri
Berat Badan : 45 kg
Tinggi : 150 cm
IMT : 20 (normal)

b. Kebutuhan nutrisi (rumus mifflin):

Kebutuhan = (10 x bb) + (6,25 x tb )- (5 x usia) +5
= (10 x 45) + (6,25 x 150) – (5 x 57) +5
= 450+937.5-285+5
= 1107,5 kkal
=1107,5 x 1,1 x 1,7
= 1949,2 kkal
Karbohidrat = 60% x 2.148 / 4 = 459,13 gr/hari
Protein = 15% x 2.148/4 = 73,095 gr/hari
Lemak = 25% x 2.148/9 = 65 gr/hari
F. Pemeriksaan Diagnostik
a. Ro Thorax
Tanggal 07-09-2018
Kesan:
- Penumonia kanan
- Tidak tampak kardiomegali
Tanggal 20-10-2018
Kesan :
 - Bronchopneumonia kanan perbaikan
- Efusi pleura kanan minimal perbaikan
- Kardiomegali tanpa bendungan paru

b. Laboratorium
Tanggal 18-02-19
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi 14 Parameter
Hemoglobin 10.4 g/dL 12,3-15,3
Hematokrit 32 % 36-45
Leukosit 14.92 103/uL 4,5-11
Eritrosit 3.61 juta/uL 4,2-5,5
Trombosit 240 ribu/uL 150-450
Index Eritrosit
MCV 89.2 fL 80-96
MCH 28.8 Pg 27,5-33,2
MCHC 32.3 % 33,4-35,5
Hitung Jenis Leukosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 1 % 0-4
Neutrofil batang 0 % 3-5
Neutrofil Segmen 88 % 45-73
Limfosit 9 % 18-44
Monosit 2 % 3-8
Kimia
Ureum 50 mg/dL 15-39
Kreatinin 0.68 mg/dL 0,6-1,0
Analisa Gas Darah
Arteri
pH 7.427 7.35-7.45
 pCO2 35.1 mmHg 35.0-45.0
pO2 172.3 mmHg 80-105
Status Asam Basa
HCO3 23.4 mmol/L 22-26
tCo2 24.5 mmol/L 23.05-27.35
Standar BE-b -0.1 mmol/L (-2)-(+2)
Saturasi O2 97 % 95-100

G. Terapi
Obat dosis Indikasi Kontraindikasi
Captopril 3x12.5m Captopril adalah obat kondisi alergi
g tekanan darah tinggi (hipersensitif) terhadap
atau hipertensi. obat golongan
ACEI;Pasien tidak dapat
Terdapat bayak
berkemih
golongan obat (anuria);Penyempitan
antihipertensi. pembuluh darah
Captopril termasuk ginjal (stenosis bilateral
dalam golongan arteri renal);Kehamilan
obat inhibitor enzim trimester 2 dan 3 karena
angiotensin konverter berisiko menyebabkan
kecacatan atau kematian
(angiotensin-
janin
converting enzyme
inhibitor, ACEI).
N- 3x200mg Acetylcysteine adalah Hipersensivitas, wanita
Acetylcystein obat golongan hamil dan menyusui,
e mukolitik yang anak-anak,
Penderita asma serta diabe
berfungsi untuk
tes.
mengencerkan dahak
yang menghalangi
saluran pernapasan.
Paracetamol 4x100mg Paracetamol adalah Paracetamol tidak dapat
po salah satu obat yang digunakan pada pasien
masuk ke dalam yang memiliki
golongan analgesik
hipersensitivitas
(pereda nyeri) dan
antipiretik (penurun terhadap paracetamol dan p
demam). Obat ini enyakit hepar aktif derajat
dipakai untuk berat.
meredakan rasa sakit
ringan hingga
 menengah, serta
menurunkan demam.
Omeprazole 1x40 mg antisekresi/ Omeprazole dikontraindika
IV penghambat pump sikan untuk pasien yang
inhibitor (PPI) yang diketahui hipersensitivitas t
mempunyai tempat erhadap obat ini atau bahan
kerja dan bekerja lain yang terdapat dalam
langsung pada pompa formulasi.
asam (H+ K+ ATPase)
yang merupakan tahap
akhir proses sekresi
asam lambung dan
sel-sel parietal
dilambung.
Nebu Nacl Nacl merupakan Efek samping jarang
3% sebuah zat untuk terjadi, hanya terkadang
nebulizer sebagai membuat iritasi saluran
obat yang memiliki pernapasan jika sering
fungsi atau kegunaan dilakukan
untuk mengencerkan
dahak
Amlodipin 1x10 mg bekerja dnegan cara Hipersensitivitas terhadap
tablet melemaskan dinding amlodipine atau komponen
dan melebarkan lain dalam sediaan.
diameter pembuluh
darah. Efeknya akan
memperlancar aliran
darah menuju jantung
dan mengurangi
tekanan darah dalam
pembuluh darah
Amikacyn 1x1 gr Amikasin sulfat Penderita
adalah antibiotik golo
ngan aminoglikosida yang hipersensitif terhadap
yang mempunyai amikasin dan antibiotik
spektrum luas golongan aminoglikosida
yang aktif terhadap ba
lain, karena terdapat
kteri gram negatif
termasuk sensitivitas silang.
Pseudomonas spp.
Untuk pengobatan
jangka pendek pada in
feksi serius yang
disebabkan oleh
bakteri yang sensitif
baik gram negatif dan
positif.
 Lansoprazole 1x30 mg penghambat sekresi Hipersensivitas
IV asam lambung dengan
menghambat (H+/K+)
ATPase (proton
pump) pada sel
parietal sel mukosa
lambung.

H. Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS:- Invasi bakteri ke dalam tubuh Gangguan
↓
DO: ventilasi spontan
Kerusakan endotelial
Terpasang selang ↓
Peningkatan permeabilitas
ETT no 7 kedalaman
membran kapiler
22cm ↓
Distribusi volume darah
Tersambung
terganggu
ventilator dengan ↓
Aliran darah yang mengangkut
mode PS: 16,
O2 ke pulmonal mengalami
PEEP:8, FiO2: 40%, penurunan
↓
TV: 423
Sel-sel dalam paru hipoksia
HR: 56x/menit ↓
Pengingkatan respirasi rate
AGD tgl 13-02-19:
sebagai awal kompensasi paru
pCO2: 50.3 mmHg ↓
Penurunan respirasi rate karena
pO2: 75.6 mmHg
otot-otot
pernafasan kelelahan
↓
Distres otot-otot pernafasan
↓
Gangguan ventilasi spontan
DS:- Invasi bakteri ke dalam tubuh Gangguan
↓
DO: pertukaran gas
Kerusakan endotelial
Terpasang selang ↓
Peningkatan permeabilitas
ETT no 7 kedalaman
membran kapiler
22cm ↓
Distribusi volume darah ke organ
Tersambung
terganggu
ventilator dengan ↓
mode PS: 16, Aliran darah yang mengangkut
O2 ke pulmonal mengalami
PEEP:8, FiO2: 40%
penurunan
AGD tgl 13-02-19: ↓
Hipoventilasi
pCO2: 50.3 mmHg
↓
pO2: 75.6 mmHg Gangguan pertukaran gas
DS:- Pemasangan selang ETT Ketidakefektifan
↓
DO: bersihan jalan
Merangsang peningkatan
Terpasang selang produksi sekret+kesulitan nafas
mengeluarkan dahak (reflek
ETT no 7 kedalaman
batuk menurun)
22cm ↓
Akumulasi sekret di jalan nafas
Tersambung
↓
ventilator dengan Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas
mode PS: 16,
PEEP:8, FiO2: 40%
Terdapat sekret
berwarna putih di
selang ETT
DS:- Invasi Cardiomiopati, Penurunan curah
bakteri ke arteroskeloris
DO: jantung
dalam tubuh ↓
- Terpasang selang ↓ Terganggunya
Infeksi aliran darah
ETT no 7
↓ preload,
kedalaman 22cm Respon afterload dan
sistemik otot jantung
- Tersambung
↓
ventilator dengan Sepsis
↓
mode PS: 16
Peningkatan
- Peningkatan vena permeabilita
s membran
jugularis
kapiler
- Oedema di kaki
kanan derajat +1 ↓
- CRT 2 detik Distribusi volume darah
terganggu
- TD: 125/67 ↓
mmHg Penurunan aliran darah ke organ
 - N: 56x/menit ↓
- Interpretasi EKG penurunan aliran darah ke
jantung
tgl 12-02-19: AV
↓
blok derajat II Penurunan curah jantung
tipe 1
- Ro thorax kesan:
Arterosklerosis
DS: Invasi bakteri ke dalam tubuh Resiko syok
↓
DO:
Infeksi
- Terpasang selang ↓
Respon sistemik
ETT no 7
↓
kedalaman 22cm Sepsis
↓
- Tersambung
Gangguan hemodinamik
ventilator dengan ↓
Resiko Syok
mode PS:16,
PEEP:8, FiO2:
40%
- TD: 125/67
mmHg
- N: 56x/menit
- S: 36.6 C
- Lab 13-02-19:
- L: 12900
- Ro : efusi pleura

I. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan ventilasi spontan b.d distres otot-otot pernafasan
2. Gangguan pertukaran gas b.d hipoventilasi
3. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas jantung dan
perubahan preload,afterload
4. Resiko syok b.d sepsis
II. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama pasien : Ny. A
No Medrek : 0001742788
Diagnosa Tujuan
1. Gangguan ventilasi Dalam waktu 3x24 jam pasien
spontan dapat :
 Mempunyai tingkat energi
dan fungsi otot yang
adekuat untuk mendapatkan
ventilasi spontan
 HR : 60-100x/menit
 Hasil AGD normal
Ruangan
Nama mahasiswa
Intervensi
1. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemasangan pressure support
dengan ventilator
2. Hati-hati memotong kelebihan
panjang dari ujung proksimal
endotrakeal tube
3. Kolaborasi dengan dokter dan
nutrisian untuk memastikan
: CICU
: Yuyun melinda
Rasional
1. Membantu pasien dalam
mengatasi distres pernafasan
dengan ventilator dan endotrakeal
tube
2. Menurunkan kematian dan
mengurangi kerja pernafasan
3. Mencegah produksi
karbondioksida berlebih

pH: 7.35-7.45 bahwa setidaknya 50% dari 4. Karena setiap situasi berbeda dan

pO2: 80-105 sumber kalori nonprotein diet beragam dalam opsi penyapihan

PCO2:35-45 adalah dalam bentuk lemak 5. Untuk meningkatkan keseluruhan

Hco3: 22-26 daripada karbohidrat dan fungsi otot pernafasan

4. Kolaborasi dengan dokter 6. Mempromosikan kemandirian
mengenai metode penyapihan dan mengurangi kecemasan
(weaning) yang baik bagi pasien 7. Memberikan istirahat pada otot
5. Kolaborasi dengan dokter
mengenai rencana ambulasi dini
dan pengkondisian progresif
6. Tentukan sarana komunikasi yang
paling efektif bagi pasien
7. Pastikan pasien menerima
setidaknya 2 sampai 4 jam waktu
untuk tidur. Kolaborasi mengenai
pemakaian ventilator penuh saat
malam hari
8. Posisikan pasien semifowler
9. Jelaskan prosedur penyapihan
sebelum latihan
10. Monitor pasien selama latihan
penyapihan untuk memastikan
adanya kelelahan otot pernafasan
11. Kolaborasi dengan dokter dan
terapist okupasi untuk
memberikan aktifitas pengalihan
pernafasan
8. Untuk penggunaan otot ventilasi
yang baik dan untuk
memfasilitasi turunnya diafragma
9. Memberikan pengertian kepada
pasien apa yang diharapkan dan
bagaimana ikut berpartisipasi
10. Menghindari kelelahan pada
pasien
11. Mengurangi kecemasan pasien
12. Dapat dilakukan ketika pasien
berhasil disapih

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan
pertukaran gas b.d keperawatans selama 3x24 jam
hipoventilasi pertukaran gas seimbang
dengan kriteria:
 Saturasi Oksigen 95-100%
 Hasil AGD normal
pH: 7.35-7.45
pO2: 80-105
PCO2:35-45
Hco3: 22-26
selama latihan penyapihan
12. Kolaborasi dengan dokter dan
ahli paru mengenai pelepasan
ventilator dan jalan nafas buatan
1. Pasang pulse oximetri secara
berkelanjutan atau monitor SpO2
setiap jam
2. Kolaborasi dengan dokter dalam
memberikan oksigen dengan
memberikan aliran oksigen tinggi
via nasal canule atau BIPAP via
non invasive ventilation atau
positif end expiratori pressure
(PEEP) via ventilasi mekanik
3. Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium analisa gas darah
4. Posisikan pasien dalam
pemberian ventilasi: untuk pasien
dengan penyakit paru bilateral,
1. Mengevaluasi saturasi oksigen
2. Membuka alveoli yang kolaps
dan meningkatkan luas
permukaan untuk pertukaran
gas
3. Mengevaluasi efektifas terapi
oksigen
4. Karena bagian paru kanan
lebih luas dibanding paru kiri
memberi area yang lebih luas
untuk ventilasi dan perfusi
5. Sedasi untuk menurunkan
ketidaksinkronan ventilator,
agen blok neuromuskular
untuk menurunkan kebutuhan

3. Penurunan curah Setelah dilakuka tindakan
jantung keperawatans selama 3x24 jam
curah jantung adekuat, dnegan
kriteria :
 Tekanan darah sisitolik,
diastolik dan MAP dalam
batas normal (sistol 100-
130, diastole : 60-90, MAP:
60-100)
 Heart Rate dalam batas
normal (60-100x/menit)
 CVP dalam batas normal
posisikan dengan paru-paru kanan oksigen, analgesik untuk
kebawah atau rubah posisi setiap mengurangi nyeri
2 jam
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian sedasi, agen
pengahambat neuromuscular, dan
analgesik
1. Kolaborasi dengan dokter dalam 1. Mencegah hipoksia jaringan
pemberian oksigen untuk 2. Memfasilitasi nidentifikasi awal
mempertahankan SpO2 >92% dan perawatan komplikasi
2. Monitor tanda-tanda dari 3. Memfasilitasi regulasi dari
penurunan perfusi jaringan dan keseimbangan cairan pasien
asidosis 4. Menurunkan resiko tromboemboli
3. Monitor balance cairan setiap 5.
jam dan kumulatifkan 24 jam dan
berat badan perhari
4. Kolaborasi pemberian obat
antikoagulan : heparin 1x5000
unit SC, mini aspi 1x1 tablet
 (8-13)
 Hipotensi orthistatis tidak
ada
 Nadi perifer kuat
 Tidak ada oedema perifer
 Kesadaran compos mentis
 Haluarab urine (0.5-1
cc/kgbb/jam)
4. Resiko syok Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3x24 jam
syok tidak terjadi dengan
kriteria :
Infeksi terkontrol
Suhu : 36,5-37,5
Leukosit 4,5-11
5. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian vasokontriksi vascon
mulai dari 0,01 mcg/kgbb/jam
6. Monitor tanda-tanda vitasl
7. Monitor adanya distrimia
8. Monitor adanya oedema perifer
dan distensi vena jugularis
9. Monitor CVP
10. Lakukan EKG 12 lead
11. Kolaborasi pemberian cairan
intravena 1500 cc/24 jam
Kontrol infeksi : 1. Menghindari mikrooragnisme
1. Cuci tangan sebelum dan masuk
sesudah tindakan 2. Mengurangi infeksi
2. Ganti laken setiap hari 3. Mengurnagi infeksi
3. Ganti baju klien setiap hari memberikan kenyamanan pada
4. Monitor suhu pasien
5. Kolaborasi pemberian 4. Mengurangi infeksi dengan
antibiotik ceftazidime 3x2 mengambat pertumbuhan
 gram IV bakteri
Levofloxacin 1x750 mg IV 5. Memgurangi peradangan
6. Kolaborasi pemberian
antiradang metilpredisolon
2x62,5 mg IV
7. Pantau hasil laboratorium
terutama leukosit
III. Catatan Tindakan Keperawatan
Tanggal/ DX Implementasi Respon Paraf
jam
13-02-19 1 1. Memposisikan
pasien semifowler
2. Kolaborasi dengan
dokter untuk metode
penyapihan
3. Memonitoring
pasien selama proses
weaning
2 1.

Tanggal/
DX Implementasi Respon Paraf
jam
13-02-19 1. Mengkaji kesadaran 1. Klien dalam Yuyun
14.00 klien pengaruh obat
15.00 2. Mengobservasi midazolam 2
hemodinamik mg/jam IV via
15.00 3. Memantau kepatenan syringe pump
ETT 2. TD: 120/60, N:
15.30 4. Memantau mode 55x/menit, RR:
ventilator, VT, 26x/menit, S: 36,7
respirasi, C, IWL: 29
perbandingan I:E, 3. ETT terpasang
PEEP, PEAK dengan baik,
16.00
5. Mencatat haularan bersih
16.00 urine/jam 4. Mode ventilator
6. Memberikan terapi PS: 16 VT:432,
ceftazidime 2 gram I:E= 1:2.8, PEEP:
drip NacL 0.9 % 8, PEAK:20
dalam 100cc habis 5. Urine keluar
16.15 dalam 3 jam 10cc/jam
7. Memberikan 6. Terapi
peningkatan oksigen ceftazidime 2 gr
pada ventilator drip 100 cc nacl
16.15 sebelum nebulisasi 0,9% habis dalam
8. Memberikan waktu 3 jam
nebulisasi dengan 7. Peningkatan
combivent dan oksigen diberikan
16.30 flxothloe via sebelum close
ventilator suctioning
17.00 9. Mengecek retensi 8. Suctioning close
lambung dilakukan: sekret
10. Memberikan test (+), warna putih,
17.00 feeding dengan kental
dekstrose 5% 40cc 9. Retensi lambung
11. Mengobservasi (+) 10 cc
hemodinamik (TD, N, 10. Memberikan test
S, RR, Saturasi feeeding dengan
oksigen) D5% 40 cc via
12. Memberikan terapi enteral
cairan Nacl 0.9%= 11. TD: 110/70
60cc/jam mmHg, N:
13. Mencatat intake 54x/menit, RR:
output/8 jam 28x/menit, S: 36,7
C, saturasi 95%
12. Nacl 0,9%
60cc/jam dengan
infus pump
13. Intake:
480+100+40+0,8
cc= 620.8
Output:
Urine:12cc/jam=
96+232= +292,8/8
jam
14-02-19 1. Mengkaji 1. Kesadaran
kesadaran composmentis
2. Mengobservasi (E4M6Vt)
hemodinamik 2. TD: 130/80, nadi:
3. Memantau 84x/menit,
kepatenan ETT, RR:28x/menit, S:
4. Memantau VT, 37,5 C, IWL: 29
PEAK, PEEP, I:E, 3. ETT terpasang
RR, 4. Mode ventilator
5. Memberikan PS:14, PEEP: 5,
nebulisasi I:E= 1:2.9,
combivent dan RR:28x/menit
flxothloe 5. Nebulisasi
6. Melakukan diberikan dalam
suctioning close waktu 15 menit
7. Memberikan terapi via ventilator
ceftazidime 2 gr 6. Suctioning close
drip nacl 100 cc (+) warna putih
habis dalam 3 jam dan kental
8. Memberikan terapi 7. Ceftazidime 2 gr
heparin 5000 unit dalam 100 nacl
SC 0.9% habis dalam
9. Mengecek retensi waktu 3 jam
lambung 8. Terapi heparin
10. Memberikan diit 5000 unit
susu 50cc 9. Retensi 5 cc
 11. Memantau jernih
haularan urine 10. Diit susu 50cc
12. Mengukur CVP diberikan via
13. Menghitung intake enteral dan bilas
output 30cc=80 cc
11. Urine 80cc/8 jam
12. CVP: 14 cc
13. Intake:
480+100+80+0,8
=660,8
Output : 248+
80=328
660,8-
328=+328/8 jam
15-02-19 1. Mengkaji 14.
kesadaran klien
2. Mengobservasi
hemodinamik
3. Mengkaji
kepatenan ETT
4.

IV. Catatan Perkembangan

Nama pasien : Tn. A Ruangan : NIC Azalea
No Medrek : 0001712252 Nama mahasiswa : Yuyun Melinda
Tanggal/
DX Catatan Perkembangan Paraf
jam
Dp1 Yuyun
Dp2 Yuyun
Dp3 Yuyun
Dp4 Yuyun
 DAFTAR PUSTAKA

Blackwell, W. (2014). Nursing Diagnosis Definition & Classification 2018-2020.

UK: Nanda International.
Bulechek, G.(2013). Nursing Intervention Classification (NIC).6th Edition.
Missouri:Elseiver Mosby
Kowalak, Jennifer P., William W., Brenna M. 2013. Buku Ajar Patofisiologi.
Jakarta :EGC
Moorhead, S. (2013).Nursing Outcomes Classification (NOC): Measurement of
Health Outcomes.5th Edition. Missouri: Elsevier Saunder
Kutty, R. K., Gebrekidan, H. G., Lerebo, W. T., & Gebretsadik, A. (2014). Neural
Mobilization A Therapeutic Efficacy In A Piriformis Syndrome Model:An
Experimental Study Quick Response code. Int J Physiother Res, 2(3), 577–
83. Retrieved from www.ijmhr.org/ijpr.html

V.