Nama : Sophia Endahsari

NIM : 3211018

Kelas : Ners Non Reg

RESUME PASIEN POLIKLINIK

A. Pengkajian
1. Biodata Klien
a. Nama : Ny D
b. Tanggal Lahir : 29-08-97
c. Agama : Islam
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Status : Menikah
f. Pendidikan : SMU
g. Suku Bangsa : Sunda
h. Alamat : komplek Antapani mas A 10
i. Tanggal Pengkajian : 3 Agustus 2022
j. No. Register : 00020563778
k. Diagnosa Medik :G1P0A0 gravida 36-37minggu IUGR Simetrik
labiopalatoscizis
2. Identitas Penanggung Jawab
a. Nama : Tn I
b. Umur : 26
c. Pendidikan : SMU
d. Pekerjaan : Swasta
e. Hubungan dengan klien : Suami
f. Alamat : SDA
3. Data Martenitas
a. Kehamilan skarang direncanakan : ya
b. Status paritas : G1P0A0
c. UK : 36-37mg
 d. HPHT : 16/11/2021
e. HPL : 23/08/2022
f. Data anak :-
g. Mengikuti antenatal care : 5x Bidan 1x Dokter
h. Masalah kehamilan / persalinan yang lalu :-

i. Masalah kehamilan sekarang

1) Trimester I
Klien mengatakan tidak ada keluhan, mual muntah biasa, klien
2) Trimester II
Klien mengatakan keluhan mual sudah berkurang, klien mengetahui
bahwa ada kelainan pada janinnya saat usia 6 bulan dari hasil USG dokter
3) Trirmester III
Keluhan mulas-mulas tidak ada, keluar cairan dari jalan lahir tidak ada,
penyakit darah tinggi tidak ada

4. Data Psikososial
a. penghasilan keluarga /bulan
3-5 juta/bulan
b. perasaan ibu tentang kehamilan ini
klien merasa cemas dengan kondisi anak dalam kandungan nya, klien berharap
dapat melahirkan secara normal,
c. perasaan pasangan tentang kehamilan ini
klien mengatakan suaminya selalu mendukung dan menguatkan hatinya, kondisi
kehamilan ini sudah merupakan takdir dari Alloh SWT
d. respon sibling terhadap kehamilan ini
-

5. Data Fokus
a. Keadaan umum
Kesadaran Compos Mentis
 b. Tanda-tanda vital
1) Tekanan Darah : 121/84 mmhg
2) Nadi : 94 x/menit
3) Respirasi rate : 20 x/ menit
4) Suhu : 36,3 c
5) Berat Badan : 68 kg
6) Tinggi Badan : 156 cm

c. Abdomen
Lingkar perut : 102cm
Leopold I : TFU 30 cm bagian fundus bokong
Leopold II : punggung kanan
Leopold III : bagian terbawah adalah kepala sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen (sebagian besar sudah masuk PAP)
Auskultasi : BJA 150x/menit

B. Analisa Data

No. Data Analisa data Masalah

DS: Kurangnya pemberian informasi Gangguan rasa
 Klien tentang kelainan pada kehamilannya aman;ceman s.d
mengatakan saat ini dan kebutuhan pengobatan kurangnya
belum ↓ informasi tentang
mengetahui Kurangnya pengetahuan penyakit dan
dengan jelas ↓ kebutuhan
tentang kelainan cemas pengobatan
pada janinnya
 Klien
mengatakan
khawatir dengan
 kondisi janinnya
 Klien
mengatakan
bahwa
persalinannya
ingin lahir
spontan
DO:

 Ekspresi wajah
klien tampak
cemas
 Klien banyak
menanyakan
tentang kelainan
janinnya dan
pengobatan yang
harus di
jalaninya

C. Diagnosa Keperawatan

Gangguan rasa aman;cemas s.d kurangnya informasi tentang penyakit dan kebutuhan
pengobatan

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No
keperawatan Tujuan Intervensi
1 Gangguan rasa Tujuan: klien dapat mengetahui 1. Berikan penjelasan
aman cemas b.d tentang kelainan pada kehamilannya mengenai kelainan,
Kurangnya saat ini dan persalinan yang akan labiopalatoscizis dan IUGR,
pengetahuan datang, setelah diberikan penjelasan, pengaruhnya terhadap janin
mengenai penyakit dengan kriteria:
serta pengobatan yang aman
pada
kehamilannya saat
bagi ibu dan janin
 Klien mengetahui tindakan
ini dan persalinan yang harus dilakukan terkait
 yang akan datang dengan kehamilannya 2. Berikan penjelasan
b.d kurangnya  Klien mengetahui tanda-tanda mengenai pentingnya
informasi bahaya (risiko) yang perlu pemenuhan asupan gizi
diwaspadai menjelang yang adekuat selama hamil
persalinannya
 Klien dan keluarga 3. Berikan penjelasan
mengetahui tindakan yang
harus dilakukan bila
mengenai tanda bahaya
mengalami tanda bahaya kehamilan yang perlu
(risiko) di rumah diwaspadai di rumah dan
 Klien mengetahui tentang perlu dilakukan tindakan
pentingnya asupan nutrisi segera di fasilitas kesehatan
yang tetap adekuat selama
kehamilan 4. Libatkan keluarga selama
pemberian penjelasan

E. Implementasi
PELAKSANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Implementasi Evaluasi

11 Maret 2014 Jam 09.00 WIB Jam 09.30
1. Memberikan penjelasan mengenai S:
labiopalatoscizis:  Klien dan keluarga mengatakan
a. Labiopalatoscizis adalah
adanya celah pada bagian bibir telah mengetahui tentang
dan palatum bayi. Terjadi pada labiopalatoscizis dan IUGR
saat perkembangan janin  Klien dan keuarga mengatakan
b. Sampai saat ini penyebab
bahwa sekarang hanya bisa
terjadinya sumbing masih
belum diketahui secara jelas. berdoa untuk kesehatan klien
Banyak faktor yang dan bayinya
mempengaruhi terjadinya  Klien mengatakan akan
kondisi ini, baik faktor genetik,
lingkungan, maupun teratogen. menjalani semua pemeriksaan
c. Sumbing dapat menyebabkan yang dianjurkan dokter
komplikasi yang mengganggu O:
pertumbuhan dan  Klien dan keluarga cukup
perkembangan anak, seperti
kesulitan makan, gangguan
kooperatif
pada pendengaran dan telinga  Cemas klien tampak berkurang
bagian tengah, kelainan gigi,
obstructive sleep apnea, dan A:
gangguan berbicara Masalah teratasi sebagian
d. Pembedahan merupakan P:
penatalaksanaan primer pada
sumbing. Tujuan pembedahan Intervensi lanjutkan
ini adalah memperbaiki jalur
pernapasan dan fungsi
oromotor sehingga tidak
mengganggu perkembangan
berbicara, bahasa, dan
pendengaran anak.

2. Memberikan penjelasan mengenai

 IUGR
a. IUGR atau intrauterine growth
restriction adalah kondisi yang
menyebabkan pertumbuhan
janin terhambat. IUGR
ditandai dengan ukuran dan
berat janin yang tidak sesuai
dengan usia kehamilan
b. IUGR bisa menyebabkan bayi
terlahir dengan berat badan
yang rendah
c. IUGR paling sering disebabkan
oleh gangguan atau kelainan
pada plasenta. Kondisi tersebut
menyebabkan suplai oksigen
dan nutrisi ke janin terganggu
sehingga pertumbuhan janin
menjadi terhambat.
d. Penting untuk
mempertimbangkan persalinan
di RS

3. memberikan penjelasan mengenai

pentngnya pemenuhan asupan gizi
yang aekuat selama hamil

4. Memberikan penjelasan mengenai

tanda bahaya yang perlu diwaspadai
pada kehamilan dan perlu mendapat
tindakan segera seperti keluarnya
darah dari jalan lahir, gerakan janin
dirasakan berkurang