LAPORAN KASUS ANTENATAL ASUHAN

KEPERAWATAN PADA NY.D G1P0A0

DI POLIKLINIK KEBIDANAN
RUMAH SAKIT

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Maternitas pada
Program Profesi Ners Angkatan XLI

Nama : Indriyanni Sri Astuti

NPM : 220112200625
Dosen Pembimbing : Restuning Widiasih, M.Kep., Sp.Mat., PhD
Dikumpulkan pada : Senin, 7 April 2021

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2021
 KASUS ANTENATAL CARE

Ny. D (25 tahun), pendidikan SMA, pekerjaan ibu rumah tangga, suku
sunda datang ke poli klinik kebidanan Rumah Sakit untuk memeriksakan
kehamilannya. Selama ini klien rutin memeriksakan kehamilannya setiap
bulannya ke bidan dan dokter kandungan. Saat dilakukan wawancara klien
mengatakan sedang mengandung anak pertama (G1P0A0), HPHT 1 Agustus
2019. Alasan klien memeriksakan kehamilan ke RS karena sudah melewati
tanggal Taksiran Persalinan namun klien belum medapatkan tanda-tanda
persalinan seperti mules ataupun keluar cairan berlebih dari jalan lahir. Klien
sempat berkonsulatasi ke dokter kandungan akan masalahnya ini akhirnya klien
dianjurkan oleh dokter kandungan untuk memriksakan ke RS agar mendaptkan
penangan yang tepat. Klien mengatakan sebelum hail belum pernah mempunyai
penyakit hipertensi. Klien berencana akan melahirkan di RS dengan cara di
Induksi terlebih dahulu untuk merangsang mules dan pembukaan. Hasil
pemeriksaan Keadaan Umum baik, kesadaran kompos mentis GCS 15, TD :
120/80 mmHg, HR: 86x/menit, R:19x/menit, S: 36.4 C, BB saat ini : 69 kg TB:
154cm. Muka : edema (-), konjungtiva anemis (-). Leher: KGB tak membesar,
JVP tak meninggi struma (-). Dada : simetris, retraksi (-), bunyi nafas vesikuler,
bunyi jantung normal, payu dara simetris, tidak ada benjolan, areola mammae
hiper figmentasi, nipple masuk ke dalam, kokostrum (-). Abdomen : TFU 35 cm,
Leopold 1 TFU pertengahan px-pusat teraba, bokong , leopold II: puka DJJ:
135x/menit, leopold III: persentase kepala dan sudah masuk PAP, leopold IV:
letak ujung kepala divergen. Hasil USG: jenis kelamin perempuan, posisi kepala
sudah berada di bawah, BB janin: 3200gr, plasenta terletak disebelah kanan
depan. Pemeriksaan Lab dalam batas normal. Klien mengatakan cemas dan takut
untuk melakukan persalinan di Rumah Sakit karena ini pertama kalinya. Klien
akan melahirkan dan tidak ditemani oleh suami ataupun keluarganya saat proses
persalinan.
 ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL
PADA NY. D G1P0A0

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : -
Usia : 25 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Alamat :-
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia
2. Data Kehamilan Dan Persalinan
a. G1P0A0
b. HPHT : 1 Agustus 2019, HPL: 8 Mei 2020
c. Berapa jumlah anak sekarang? Kehamilan ini merupakan anak
pertama
d. Riwayat ANC pada kehamilan : klien rutin memeriksakan
kehamilannya setiap bulannya ke bidan dan dokter kandungan
e. TFU
TFU Letak/ Presentasi Janin DJJ Usia Data Lain
Gestasi
35 Presentasi kepala sudah 135 -
cm masuk pintu atas panggul x/mnt
(PAP)

3. Riwayat Persalinan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan cemas dan takut
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien memeriksakan kehamilan ke RS karena sudah melewati
tanggal taksiran persalinan, namun klien belum medapatkan tanda-
tanda persalinan seperti mules ataupun keluar cairan berlebih dari
jalan lahir. Klien juga sempat berkonsulatasi ke dokter kandungan
terhadap masalahnya ini akhirnya klien dianjurkan oleh dokter
kandungan untuk memeriksakan ke RS agar mendapatkan penangan
yang tepat.
Klien berencana akan melahirkan di RS dengan cara di Induksi
terlebih dahulu untuk merangsang mules dan pembukaan di ruang
bersalin.
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut penuturannya, klien mengatakan sebelum kehamilannya
belum pernah memiliki riwayat penyakit contohnya seperti
hipertensi.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien tidak memiliki penyakit penyakit berat, menular atau
masalah kesehatan lainnya.
e. Riwayat Infertilitas
Tidak ada riwayat infertilitas baik pada klien maupun suami klien

4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran :Kesadaran kompos mentis dengan GCS 15
(E4M6V5)
2) Orientasi :Klien tampak kooperatif pada saat dilakukan
pengkajian
b. Tanda-tanda vital
1) Temperatur : 36,4oC
2) HR : 86 x/menit
3) Respirasi : 19 x/menit
4) Tekanan Darah : 120/80
5) Antropometri : TB 154, BB 69 IMT: 28,7 kg/m2
c. Permeriksaan menyeluruh
1) Wajah : tidak ada edema pada wajah
2) Mata : konjungtiva tidak anemis
3) Leher : Tidak terdapat pembesaran pada KGB (-),
JVP tidak meninggi strauma (-)
4) Dada : bentuk dada simetris (+), retraksi(-), bunyi
nafas visikuler, bunyi jantung normal (+)
5) Payudara : Pada saat di inspeksi bentuk payudara simetris,
pada saat dipalpasi tidak ada benjolan, areola mamae
hiperpigmentasi, nipple masuk ke dalam, kolostrum (-).
6) Abdomen : Pada saat diukur fundus uteri yaitu TFU nya 35
cm,
a) Leopod 1 TFU pertengahan px-pusat teraba
b) Leopod II pada saat didengarkan DJJ janin normal 135 x
/menit
c) Leopod III : Persentase kepala dan sudah masuk pintu atas
panggul (PAP)
d) Leopod IV : letak ujung kapala dipevergen

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan USG dengan hasil USG:
- jenis kelamin janin perempuan
- posisi kepala bayi sudah berada di bawah
- BB janin: 3200gr
- plasenta terletak disebelah kanan depan
 - Pemeriksaan Lab dalam batas normal

6. Data Psikologis
Klien tampak cemas karena merupakan kehamilan pertama, dan
takut untuk melakukan persalinan di Rumah Sakit tanpa ditemani oleh
suami ataupun keluarga.

7. Analisa Data
Tabel Analisa Data (Data Menyimpang, Etiologi dan Masalah)
Data Menyimpang Etiologi Masalah
DS : Kurangnya terpapar Ansietas
- Klien mengatakan informasi mengenai
cemas dan takut waktu persalinannya
DO :
- G1P0A0
- Klien tampak cemas
Ansietas
karena sudah
melewati taksiran
partus namun belum
mendapatkan tanda
persalinan
- Klien tampak
bertanya-tanya
terhadap kondisi
kehamilannya saat ini
dan pergi ke
dokteruntuk
memastikan keadaan
kehamilannya yang
sudah melewati
taksiran kelahiran

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d ketidaktahuan mengenai waktu persalinan yang dibuktikan
dengan:
DS:
Klien mengeluh merasa cemas dan takut menjalani persalinan yang sudah
lebih dari taksiran persalinan
DO:
Riwayat Kehamilan klien G1P0A0
Klien tampak cemas karena sudah melewati taksiran partus namun belum
mendapatkan tanda persalinan
Klien tampak bertanya-tanya terhadap kondisi kehamilannya saat ini dan
pergi ke dokter untuk memastikan keadaan kehamilannya yang sudah
melewati taksiran kelahiran
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Keperawatan (Nursing Care Plane)
Nama Pasien : Ny.D No.Rekmed : -
TTL :- Alamat :-
No.Dx Masalah Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Ansietas b.d Setelah dilakukan intervensi Reduksi Ansietas Reduksi ansietas dapat
ketidaktahuan mengenai keperawatan dalam 1x24 Observasi: meminimalisir kondisi
waktu persalinan yang jam maka diharapkan 1. Identifikasi tanda-tanda kecemasan
dibuktikan dengan: tingkat ansietas menurun dan penyebab ansietas Observasi:
DS: dan dukungan keluarga Terapeutik: 1. Mengobservasi tanda-
Klien mengeluh merasa meningkat dengan kriteria: 1. Ciptakan suasana tanda dan penyebab cemas
Verbalisasi khawatir akibat terapeutik untuk untuk mengontrol situasi
cemas dan takut menjalani
situasi yang dihadapi menumbuhkan mengurangi cemas
persalinan yang sudah menurun kepercayaan dan motivasi Terapeutik:
lebih dari taksiran Perilaku gelisah berkurang 2. Temani klien jika 1. Hubungan terapeutik
persalinan Keinginan keluarga untuk memungkinkan perawat dan klien akan
DO: memberikan dukungan 3. Pahami situasi yang menumbuhkan motivasi
Riwayat Kehamilan klien meningkat membuat ansietas dan mengurangi
G1P0A0 Informasi pengetahuan Edukasi: kesemasan
Klien tampak cemas meningkat 1. Latih teknik relaksasi 2. Kehadiran perawat dapat
karena sudah melewati 2. Anjurkan keluarga untuk menjadi dukungan yang
taksiran partus namun memberikan dukungan menciptakan ketenangan
belum mendapatkan tanda baik secara langsung bagi klien
persalinan maupun menggunakan 3. Memahami penyebab
media komunikasi kecemasan dapat
Klien tampak bertanya-
Kolaborasi: memberikan informasi
tanya terhadap kondisi
1. Kolaborasi pemberian tentang cara mereduksi
kehamilannya saat ini dan antiansietas, hanya jika kecemasan
pergi ke dokter untuk diperlukan Edukasi:
memastikan keadaan 1. Teknik relaksasi dapat
kehamilannya yang sudah menciptakan ketenangan
melewati taksiran dan mengurangi ketakutan
kelahiran karena cemas
2. Dukungan keluarga dapat
memotivasi klien untuk
lebih siap menghadapi
persalinan
Kolaborasi:
1. Antiansietas dapat
memberikan efek relaks
pada klien
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PERSALINAN NY.D G7P4A2

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Maternitas pada
Program Profesi Ners Angkatan XLI

Nama : Indriyanni Sri Astuti

NPM : 220112200625
Dosen Pembimbing : Restuning Widiasih, M.Kep., Sp.Mat., PhD
Dikumpulkan pada : Senin, 7 April 2021

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2021
 KASUS INTRANATAL

Ny. D (42 tahun), pendidikan terakhir SD, suku sunda, agama Islam,
sebagai ibu rumah tangga. Klien dengan kehamilan trimester 3 (39-40
minggu) G7P4A2, pada tanggal 30 April 2020 pukul 08.00 WIB datang ke
RS dirujuk dari bidan karena mengalami tekanan darah yang tinggi. Ny. D
mengatakan tidak memiliki riwayat hipertensi sebelum hamil tetapi ibu
klien usia 60 tahun menderita hipertensi. Ny. D mengaatkan sudah
merasakan mulas sejak pukul 19.00 WIB kemarin namun mulas datang
hilang timbul. Sebelum dirujuk ke RS Ny. D terlebih dahulu datang ke
bidan dekat rumahnya karena Ny. D sudah merasakan mulas. Saat diperiksa
dinyatakan sudah pembukaan 2 cm, mulas semakin sering dirasakan namun
pembukaan belum bertambah. Ny. D dibawa terlebih dahulu ke PONEK
Hasil pemeriksaan didapatkan TD 160/120 HR 87x/menit, RR 21x/menit,
suhu 36,50C, mamae tidak ada kelainan dan kolostrum (+), TFU 31 cm,
puki, DJJ 145 x/menit, penurunan kepala 3/5, his 3x/10mnt durasi 30”.
Hasil periksa dalam :V/V tak, portio tebal lunak, pembukaan serviks 4 cm,
ketuban (-) warna jernih. penueunan kepala Hodge 3, mulase tidak ada. Ny
D mengeluh mulas semakin kuat dan menjalar ke pinggang, punggung,
hingga bokong, nyeri 4 skala 5. Ny D langsung dirujuk ke Kamar Bersalin
:
1. Pukul 10.00 kontraksi 3 kali 10’ 35”, DJJ 146x/menit, TD 150/100
mmHg, suhu 36,7˚C, Nadi 109x/menit, RR 23x/menit, penurunan kepala
2/5, BAK 250cc, Klien dipasang drip 5 unit oksitosin dalam cairan RL
500cc.
2. Jam 10.30 Nadi 100x/mnt, His 4 kali/10mnt, DJJ 140x/mnt, RR 24x/mnt
3. Jam 11.00 Nadi 90x/mnt, His 5 kali/10 mnt, Djj 142 x/mnt, penurunan
kepala 2/5, hasil periksa dalam tampak keluar cairan, portio tipis lunak
pembukaan 8 cm, ketuban (-) jernih, penurunan kepala hodge 3, mulase
tidak ada
4. 11.30 Ny D mengatakan ingin mengedan, N 88x/mnt, RR 26x/mnt, suhu
36,7C, TD 150/100 mmHg, his 5x/10menit durasi 50” penurunan kepala
0/5, pembukaan serviks 10 cm, ketuban (-) jernih, mulase tidak ada
 kepala tampak di vulva., klien dipimpin untuk meneran.
5. Pukul 12.00, lahir spontan bayi laki-laki lahir spontan, menangis
kencang, kulit berwarna kemerahan, dan gerakan aktif. BBL 2820 gr dan
PB 48 cm. APGAR Score 1’=5, 5’=9, 10’=10. Bayi dikeringkan di
handuk dan disimpan diatas perut ibu untuk skin to skin, tidak ada bayi
kedua, klien diberi Oxitocin 0.5 IM jam 12.10 lahir placenta secara
spontan, kontrasi uterus baik tidak ada perlukaan jalan lahir, darah ±
350cc., 12.15 TD KU tampak lemah, 140/90 mmHg, N 80x/mnt, Suhu
36.80C, R 20x/mnt, ibu tampak meringis, kontraksi uterus (+).
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PERSALINAN NY.D G7P4A2
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : -
Usia : 42 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Alamat : -
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS : 30 April 2020 Pukul 08.00 WIB

2. Data Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. G7P4A2
b. Apakah kehamilan saat ini direncanakan? Iya
c. HPHT : 16 Maret 2019
d. TP : 23 Desember 2019
e. Berapa jumlah anak sekarang? Jumlah anak sekarang 4 dan kali ini
kehamilan untuk anak ke 5 namun ada riwayat abostus 2x
f. Mengikuti kelas prenatal ? Tidak
g. Riwayat ANC pada kehamilan ini ? Klien sebelumnya pergi ke bidan
lalu dirujuk ke ponek dan selanjutnya dirujuk ke RS karena ada
hipertensi
h. Jenis kontrasepsi setelah persalinan saat ini? Klien setuju untuk
dipasang KB IUD setelah anaknya lahir
i. Kondisi kehamilan ibu yang sekarang ? Kondisi kehamilan disertai
hipertensi kehamilan
j. Kondisi kehamilan ibu yang lalu? Riwayat abortus 2x
k. Berapa lama ibu bersedia tinggal di RS setelah persalinan? -
l. Apakah ibu bersedia rooming in 24 jam? Bersedia
m. Informasi yang ingin ibu ketahui? -
n. Masalah dalam persalinan yang lalu? Pernah mengalami abortus
sebanyak 2x
3. Riwayat Persalinan Sekarang dan Pemeriksaan Fisik
a. Riwayat mulai tanda-tanda persalinan
Riwayat Kesehatan Sekarang:
Ny. D mengaatkan sudah merasakan mulas sejak pukul 19.00 WIB
kemarin namun mulas datang hilang timbul. Ny. D terlebih dahulu datang
ke bidan dekat rumahnya karena Ny. D sudah merasakan mulas. Saat
diperiksa dinyatakan sudah pembukaan 2 cm, mulas semakin sering
dirasakan namun pembukaan belum bertambah. Ny. D dibawa terlebih
dahulu ke PONEK dan hasil pemeriksaan didapatkan TD 160/120 HR
87x/menit, RR 21x/menit, suhu 36,50C, mamae tidak ada kelainan dan
kolostrum (+), TFU 31 cm, puki, DJJ 145 x/menit, penurunan kepala 3/5,
his 3x/10mnt durasi 30”. Hasil periksa dalam :V/V tak, portio tebal lunak,
pembukaan serviks 4 cm, ketuban (-) warna jernih. penueunan kepala
Hodge 3, mulase tidak ada. Ny D mengeluh mulas semakin kuat dan
menjalar ke pinggang, punggung, hingga bokong, nyeri 4 skala 5.saat
diperiksa ada hipertensi kemudian dirujuk ke RS.
Kemudian di RS langsung dibawa ke ruang bersalin dan mulai
kontraksi Pukul 10.00.
Riwayat Kesehatan Dahulu:
Tidak ada riwayat hipertensi sebelumnya, hanya saja ada riwayat abortus
pada kehamilan sebelumnya sebanyak 2x.
Riwayat Kesehatan Keluarga:
Ibu klien (60 tahun) menderita hipertensi
b. Frekuensi Kontraksi: 3x /10’ dengan durasi 35”
c. Pemeriksaan Fisik
1) Tanda-tanda Vital
TD: 150/100 mmHg
RR: 23x/menit
HR:109x/menit
T : 36,7
2) Pemeriksaan Kepala dan leher:-
3) Pemeriksaan Dada: -
4) Pemeriksaan abdomen:
Leopold I: presentasi atas uterus bokongmc.Donald TFU 31 cm
Leopold II:- DJJ: 145x/menit
Leopold III: Presentasi bawah uterus kepala
Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP 3/5
5) Pemeriksaan Ekstermitas: -
6) Pemeriksaan Genitalia:
Pemeriksaan Dalam: V/V tak, portio tebal dan lunak, pembukaan
serviks 4 cm, Ketuban (-) warna jernih. Penurunan kepala Hodge 3.

d. Pemeriksaan Penunjang:
-
e. Pemeriksaan Psikososial:
-
f. Laporan Persalinan
1) Pemeriksaan Awal
 TD 160/120 HR 87x/menit, RR 21x/menit, suhu 36,50C, mamae tidak
ada kelainan dan kolostrum (+), TFU 31 cm, puki, DJJ 145 x/menit,
penurunan kepala 3/5, his 3x/10mnt durasi 30”. Hasil periksa dalam
:V/V tak, portio tebal lunak, pembukaan serviks 4 cm, ketuban (-)
warna jernih. penueunan kepala Hodge 3, mulase tidak ada
2) Hasil Observasi Kala I-IV:
a) Pukul 10.00 kontraksi 3 kali 10’ 35”, DJJ 146x/menit, TD
150/100 mmHg, suhu 36,7˚C, Nadi 109x/menit, RR
23x/menit, penurunan kepala 2/5, BAK 250cc, Klien
dipasang drip 5 unit oksitosin dalam cairan RL 500cc.
b) Jam 10.30 Nadi 100x/mnt, His 4 kali/10mnt, DJJ 140x/mnt,
RR 24x/mnt
c) Jam 11.00 Nadi 90x/mnt, His 5 kali/10 mnt, Djj 142 x/mnt,
penurunan kepala 2/5, hasil periksa dalam tampak keluar
cairan, portio tipis lunak pembukaan 8 cm, ketuban (-)
jernih, penurunan kepala hodge 3, mulase tidak ada
d) Pukul 12.00, lahir spontan bayi laki-laki lahir spontan,
menangis kencang, kulit berwarna kemerahan, dan gerakan
aktif. BBL 2820 gr dan PB 48 cm. APGAR Score 1’=5,
5’=9, 10’=10. Bayi dikeringkan di handuk dan disimpan
diatas perut ibu untuk skin to skin, tidak ada bayi kedua,
klien diberi Oxitocin 0.5 IM
e) Pukul 12.10 lahir placenta secara spontan, kontrasi uterus
baik tidak ada perlukaan jalan lahir, darah ± 350cc., 12.15
TD KU tampak lemah, 140/90 mmHg, N 80x/mnt, Suhu
36.80C, R 20x/mnt, ibu tampak meringis, kontraksi uterus
(+).
4. Analisa Data kala I-IV
a. Kala I
No Data Menyimpang Etiologi Masalah
1. DS: klien mengeluh Kontraksi uterus dan Nyeri akut
nyeri saat merasakan dilatasi serviks
mules yang kuat
DO:
Menekan jaringan sekitar
skala nyeri 4(1-5)
His 3x/10’ durasi 30”
TD: 160/120 mmHg Pengeluaran agen kimia
 penghantar nyeri
(prostaglandin, histamin,
bradikinin, serotonin)
dari sel yang rusak

Mengaktifkan nosiseptor
yang merangsang ujung
serabut saraf α

Transmisi nyeri ke
medulla spinalis
dilanjutkan ke bagian
thalamus menuju cortex
cerebri

Regulasi nyeri dengan

mengaktifkan analgesik
endogen (endorphin,
noradrenalin)

Nyeri akut

b. Kala II
No Data Menyimpang Etiologi Masalah
1. DS: - Kontraksi uterus dan Nyeri akut
DO: Klien tampak dilatasi serviks
meringis saat mules
dirasakan Menekan jaringan sekitar
His 5x/10’ durasi 50”
TD: 150/100 mmHg Pengeluaran agen kimia
penghantar nyeri
(prostaglandin, histamin,
bradikinin, serotonin)
dari sel yang rusak

Mengaktifkan nosiseptor
yang merangsang ujung
serabut saraf α

Transmisi nyeri ke medulla

spinalis dilanjutkan ke
bagian thalamus menuju
cortex cerebri
 Regulasi nyeri dengan
mengaktifkan analgesik
endogen (endorphin,
noradrenalin)

Nyeri akut

c. Kala III
No Data Menyimpang Etiologi Masalah
1. DS: - Kontraksi uterus dan Nyeri akut
DO: klien tampak dilatasi serviks
kontraksi dengan
His 5x/10’ durasi 50” Trauma jaringan
skala nyeri 4(1-5)
TD: 160/120 mmHg Inflamasi

Pelepasan mediator
kimia (bradikinin,
prostaglandin)

Merangsang nociseptor

Saraf afferent

Subtantia gelatinosa
pada kornu dorsalis
medula

Traktus spinotalamikus

Thalamus

Korteks cerebri

Saraf efferent

Nyeri akut

d. Kala IV
No Data Menyimpang Etiologi Masalah
1. DS : - Kondisi fisiologis Keletihan
DO : pasca Persalinan
Klien tampak lemas.
Banyak energi
digunakan
 Peningkatan
metabolisme

Peningkatan kelelahan
fisik akibat
melahirkan

Keletihan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Diagnosa Keperawatan Kala I:
Nyeri akut b.d kontraksi uterus yang dibuktikan dengan:
DS: klien mengeluh nyeri saat merasakan mules yang kuat
DO:
skala nyeri 4(1-5)
His 3x/10’ durasi 30”
TD: 160/120 mmHg

2. Diagnosa Keperawatan Kala II:

Nyeri akut b.d kontraksi uterus yang dibuktikan dengan:
DS: -
DO: Klien tampak meringis saat mules dirasakan
His 5x/10’ durasi 50”
TD: 150/100 mmHg

3. Diagnosa Keperawatan Kala III:

Nyeri akut b.d kontraksi uterus yang dibuktikan dengan:
DS: -
DO: klien tampak kontraksi dengan
His 5x/10’ durasi 50”
skala nyeri 4(1-5)
TD: 160/120 mmHg

4. Diagnosa Keperawatan Kala IV:

Keletihan b.d Kondisi fisiologis pasca Persalinan yang dibuktikan
dengan:
DS : -
DO :
Klien tampak lemas.
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Keperawatan (Nursing Care Plane) Kala I
Nama Pasien : Ny.D No.Rekmed : -
TTL :- Alamat :-
No.Dx Masalah Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut b.d kontraksi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Manajemen nyeri dapat
uterus yang dibuktikan keperawatan dalam 1x24 Observasi: mengidentifikasi dan
dengan: jam maka Tingkatan nyeri 1. monitor lokasi, mengelola nyeri
DS: klien mengeluh nyeri menurun dengan kriteria: karakteristik, durasi, Observasi:
saat merasakan mules yang Skala nyeri menurun frekuensi, kualitas dan 1. Untuk mengobservasi
kuat menjadi 1 (0-5) intensitas nyeri nyeri (durasi, frekuensi,
DO: Pasien tidak meringis 2. monitor skala nyeri intensitas dan kualitas)
skala nyeri 4(0-5) TD menuju rentang normal 3. monitor faktor yang 2. Untuk mengetahui
His 3x/10’ durasi 30” memperberat dan seberapa berat nyeri
TD: 160/120 mmHg memperingan nyeri dirasakan pasien
Terapeutik: 3. Untuk mengontrol
1. Anjurkan teknik relaksasi pencetus yang
nafas dalam memperberat nyeri
2. Kontrol lingkungan Terapeutik:
profokator nyeri 1. Teknik nafas dalam dapat
Edukasi: memberikan efek relaksasi
1. Ajarkan manajemen nyeri dan mengurangi nyeri
Kolaborasi: 2. Kontrol penyebab nyeri
1. Kolaborasi pemberian dapat membuat nyeri
analgetik jika diperlukan berkurang
Edukasi:
1. Untuk memberikan
 pengetahuan pasien
tentang teknik peregangan
aktif dalam membantu
melepaskan jaringan parut
pasca inflamasi
Kolaborasi:
1. Analgetik dapat
meringankan nyeri pada
klien

Rencana Asuhan Keperawatan (Nursing Care Plane) Kala II

Nama Pasien : Ny.D No.Rekmed : -
TTL :- Alamat :-
No.Dx Masalah Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut b.d kontraksi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Manajemen nyeri dapat
uterus yang dibuktikan keperawatan dalam 1x24 Observasi: mengidentifikasi dan
dengan: jam maka Tingkatan nyeri 1. monitor lokasi, mengelola nyeri
DS: - menurun dengan kriteria: karakteristik, durasi, Observasi:
DO: Klien tampak meringis Skala nyeri menurun frekuensi, kualitas dan 1. Untuk mengobservasi
saat mules dirasakan menjadi 1 (0-5) intensitas nyeri nyeri (durasi, frekuensi,
His 5x/10’ durasi 50” Pasien tidak meringis 2. monitor skala nyeri intensitas dan kualitas)
TD: 150/100 mmHg TD menuju rentang normal 3. monitor faktor yang 2. Untuk mengetahui
memperberat dan seberapa berat nyeri
memperingan nyeri dirasakan pasien
Terapeutik: 3. Untuk mengontrol
1. Anjurkan teknik relaksasi pencetus yang
nafas dalam memperberat nyeri
 2. Kontrol lingkungan Terapeutik:
profokator nyeri 1. Teknik nafas dalam dapat
Edukasi: memberikan efek relaksasi
1. Ajarkan manajemen nyeri dan mengurangi nyeri
Kolaborasi: 2. Kontrol penyebab nyeri
1. Kolaborasi pemberian dapat membuat nyeri
analgetik jika diperlukan berkurang
Edukasi:
1. Untuk memberikan
pengetahuan pasien
tentang teknik peregangan
aktif dalam membantu
melepaskan jaringan parut
pasca inflamasi
Kolaborasi:
1. Analgetik dapat
meringankan nyeri pada
klien

Rencana Asuhan Keperawatan (Nursing Care Plane) Kala III

Nama Pasien : Ny.D No.Rekmed : -
TTL :- Alamat :-
No.Dx Masalah Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut b.d kontraksi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri Manajemen nyeri dapat
uterus yang dibuktikan keperawatan dalam 1x24 Observasi: mengidentifikasi dan
dengan: jam maka Tingkatan nyeri 1. monitor lokasi, mengelola nyeri
DS: - menurun dengan kriteria: karakteristik, durasi, Observasi:
DO: klien tampak kontraksi Skala nyeri menurun frekuensi, kualitas dan 1. Untuk mengobservasi
dengan menjadi 1 (0-5) intensitas nyeri nyeri (durasi, frekuensi,
His 5x/10’ durasi 50” Pasien tidak meringis 2. monitor skala nyeri intensitas dan kualitas)
skala nyeri 4(1-5) TD menuju rentang normal 3. monitor faktor yang 2. Untuk mengetahui
TD: 160/120 mmHg memperberat dan seberapa berat nyeri
memperingan nyeri dirasakan pasien
Terapeutik: 3. Untuk mengontrol
1. Anjurkan teknik relaksasi pencetus yang
nafas dalam memperberat nyeri
2. Kontrol lingkungan Terapeutik:
profokator nyeri 1. Teknik nafas dalam dapat
Edukasi: memberikan efek relaksasi
1. Ajarkan manajemen nyeri dan mengurangi nyeri
Kolaborasi: 2. Kontrol penyebab nyeri
1. Kolaborasi pemberian dapat membuat nyeri
analgetik jika diperlukan berkurang
Edukasi:
1. Untuk memberikan
pengetahuan pasien
tentang teknik peregangan
aktif dalam membantu
melepaskan jaringan parut
pasca inflamasi
Kolaborasi:
1. Analgetik dapat
meringankan nyeri pada
 klien

Rencana Asuhan Keperawatan (Nursing Care Plane) Kala IV

Nama Pasien : Ny.D No.Rekmed : -
TTL :- Alamat :-
No.Dx Masalah Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Keletihan b.d Kondisi Setelah dilakukan intervensi Manajemen Energi Manajemen energi dapat
fisiologis pasca Persalinan keperawatan dalam 1x24 Observasi: Mengidentifikasi dan
yang dibuktikan dengan: jam maka Konservasi energi 1. monitor kelelahan fisik mengelola energi
DS : - meningkat dengan kriteria: dan emosional Observasi:
DO : Aktivitas fisik yang 2. monitor lingkungan yang 1. Untuk mengobservasi
Klien tampak lemas. direkomendasikan nyaman batas kelelahan saat
meningkat Terapeutik: beraktivitas
Keseimbangan aktivitas dan 1. berikan aktivitas distraksi 2. Monitor lingkungan
istirahat meningkat yang menenangkan seperti diperlukan untuk
menyusui bayi dan mengontrol energi
menggendong bayi Terapeutik:
2. Kontrol lingkungan yang 1. Aktivitas distraksi dapat
nyaman membuat ibu tenang dan
Edukasi: mendapatkan dorongan
1. Anjurkan melakukan untuk beraktifitas
aktivitas secara bertahap berdasarkan kemampuan
dari yang ringan seperti 2. Kontrol lingkungan dapat
bangun untuk duduk, mengurangi keleahan
menyusui dan dalam beraktifitas
menggendong bayi Edukasi:
Kolaborasi: 1. Aktifitas secara bertahap
1. Kolaborasi dengan ahli dapat meningkatkan
gizi untuk diet tinggi kemampuan fisik untuk
kalori bergerak dari yang ringan
sampai kembali seperti
semula
Kolaborasi:
1. Diet tinggi kalori dapat
meningkatkan sumber
energi untuk beraktivitas
 LAPORAN KASUS POSTPARTUM ASUHAN
KEPERAWATAN PADA NY.A POST
SECTIO CAESARIA (SC)
POD III P1A0

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Maternitas pada
Program Profesi Ners Angkatan XLI

Nama : Indriyanni Sri Astuti

NPM : 220112200625
Dosen Pembimbing : Restuning Widiasih, M.Kep., Sp.Mat., PhD
Dikumpulkan pada : Senin, 7 April 2021

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2021
 KASUS

Ny. A usia 18 tahun P1A0, pendidikan SMP, pekerjaan ibu rumah tangga,
agama islam dirawat di Ruang Nifas setelah dilakukan Sectio Cesarea (SC) 3 hari
yang lalu atas indikas ieklampsia (TD 180/100 mmHg). Pasca SC, klien mengalami
sesak sehingga dirawat di ICU selama 2 hari, setelah kondisi klien membaik
dipindahkan ke Ruang perawatan ibu nifas. Klien mengatakan sebelum hamil tidak
pernah menderita hiper tensi tetapi ibu klien mengalami hipertensi. Menurut
penuturan klien hipertensi mulai terjadi saat umur kehamilan 8 bulan, klien pernah
berobat ke Bidan dan ke dokter kandungan tetapi tekanan darah tidak turun. Saat
dilakukan pengkajian klien mengeluh batuk dan sesak nafas, batuk dirasakan terus
menerus, tenggorokan gatal dan dahak sulit untuk dikeluarkan. Batuk bertambah jika
kedinginan dan berkurang jika minum air hangat. Klien merasa sulit tidur karena
terganggu oleh batuk dan sesak nafas. Sebelum melahirkan klien memiliki riwayat
kejang. Hasil pemeriksaan didapatkan klien tanpak sesak nafas, RR 32x/mnt, TD
180/100 mmHg, Nadi 88 x/mnt, Suhu 36,50C, muka tampak edema, pendengaran
dan penciuman baik, rambut acak-acakan, kulit lengket. Payudara simetris, agak
keras, puting susu menonjol, kolostrum belum keluar pengembangan dada simetris,
payudara simetris, lesi (-), nyer itekan (-), benjolan (-), suara napas vesikuler di
seluruh lapang paru, bunyi jantung normal dan bayi dirawat terpisah di Runag Bayi.

Abdomen: bentuk cembung, terdapat balutan luka post op secara vertical di

midline, TFU 3 jari di bawah umbilicus, kontraksi uterus (+), nyeri tekan pada area
luka SC;diastasis rectus abdominis 3 cm, genitalia: tampak lochea berwarna merah,
tidak ada gatal, tidak terdapat luka episiotom, dan tampak terpasang kateter urin
dengan jumlah urin 250 cc; ekstremitas: atas terpasang IV line RL di tangan kanan
dan edema (+), CRT < 2 detik, reflek Patella (+), Homan’s Sign (-), masing-masing
kekuatan otot 5/5.
Hasil pemeriksaan lab Hb (10,7 g/dL), Ht (33%), trombosit (108x103/mm3), natrium
(133 mEq/L), dan kalsium (4,40 mg/dL), leukosit (15.520/mm3). Terapi yang
diberikan
adalah Ringer laktat 500 cc + MgSO4, Ceftriaxon 2x1 gram IV, Manitol 3x100 cc
IV, Paracetamol 4x1 PO, Farsix 3x20 mg, dan Dopamet 3x 3x750 mg PO.
 LAPORAN KASUS POSTPARTUM ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.A POST SECTIO CAESARIA (SC)
POD III P1A0

A. PENGKAJIAN IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : -
Umur : 18 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia
Alamat :-

B. RIWAYAT KESEHATAN
a) Keluhan utama
Klien mengeluh sesak disertai batuk
b) Riwayat kesehatan sekarang
Saat dilakukan pengkajian klien mengeluh batuk dan sesak nafas, batuk
dirasakan terus menerus, tenggorokan gatal dan dahak sulit untuk dikeluarkan.
Batuk bertambah jika klien mengalami kedinginan dan berkurang jika klien
minum air hangat. Pada malam hari klien merasa sulit tidur karena terganggu
oleh batuk dan sesak nafas
c) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan sebelum hamil belum pernah mengalami penyakit seperti
hipertensi.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Menutut penuturan klien tidak memiliki riwayat penyakit yang berat, akan
tetapi ibu klien mengalami hipertensi.
e) Riwayat Kehamilan Sekarang/Riwayat Persalinan Sekarang
 Riwayat Kehamilan
 Riwayat kehamilan dan partus klien yaitu P1A0. Klien mengatakan
bahwa ini merupakan kehamilan pertama dan belum pernah mengalami
abortus. Klien merasakan kehamilan pada umur klien 18 tahun.
Menurut penuturan klien mengatakan sebelum hamil belum pernah
mengalami hipertensi. Klien mengatakan mulai memiliki penyakit
hipertensi saat umur kehamilan 8 bulan. Klien pernah berobat ke bidan
dan dokter kandungan akan tetapi tekanan darah klien tidak menurun.
Selain itu, sebelum melahirkan klien memiliki riwayat kejang.
 Riwayat Persalinan
Saat ini klien dalam masa pasca persalinan pertama. Pada 3 hari yang lalu
Ny. A mengalami indikasi eklampsia yaitu tekanan darah Ny.A tinggi
yaitu 180/100 mmHg setelah dilakukan operasi Sectio Cesarea (SC).

f) Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas yang lalu

-
g) Riwayat ADL
-
C. PEMERIKSAAN FISIK
a) Tanda-tanda vital
1) Temperatur : 36,50oC
2) Nadi : 88 x/menit
3) Respirasi : 32 x/menit (sesak nafas)
4) Tekanan Darah : 180/100
b) Permeriksaan menyeluruh
1) Kulit : lengket
2) Kepala : pada saat di inspeksi rambut klien terlihat acak-acakan
3) Wajah : pada saat di inspeksi wajah tampak edema
4) Telinga : pendengaran klien baik
5) Hidung : penciuman klien baik
6) Dada : Bentuk dada simetris (+), bunyi nafas visikuler di seluruh lapang
paru, bunyi jantung normal (+)
 7) Payudara : Pada saat di inspeksi bentuk payudara simetris, puting susu
menonjol, tidak ada lesi. Pada saat dipalpasi payudara agak keras,
tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, belum keluar kolostrum(-)
8) Abdomen : Bentuk abdomen cembung, terdapat balutan luka post op
secara vertical di midline, TFU 3 jari di bawah umbilicus,
kontraksi uterus (+), terdapat nyeri tekan pada area luka
SC;diastasis rectus abdominis 3 cm
9) Ekstremitas
(a) Ekstremitas Atas
kulit lembab, CRT < 2detik
 Pergerakan : normal
 Kekuatan otot : kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5
 Massa otot :-
 Turgor : turgor kulit baik
Keluhan : tidak ada
(b) Ekstremitas Bawah
 Pergerakan : normal
 Kekuatan otot : kekuatan otot kanan dan kiri 5
 Massa otot :-
 Turgor : baik
 Refleks : Patella (+),Homan’s Sign (-),
Keluhan : tidak ada
10) Genitalia : Tampak lochea berwarna merah, tidak ada gatal, tidak
terdapat luka episiotom, dan tampak terpasang kateter urin
dengan jumlah urin 250 cc

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hasil pemeriksaan lab Hb (10,7 g/dL), Ht (33%), trombosit (108x103/mm3), natrium
 (133 mEq/L), dan kalsium (4,40 mg/dL), leukosit (15.520/mm3).
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hematologi 14 Parameter
Hemoglobin 10,7 g/dL 12,3 – 16 Rendah
Hematokrit 33 % 35,0 – 47,0 Rendah
Natrium 133 mEq/L 135-145 Rendah
Kalsium 4,40 Mg/dL 8,8-10,4 Rendah
Eritrosit 3,38 Juta/µL 3,6 – 5,8 Normal
Leukosit 15,5 103/µL 3,80 – 10,60 Tinggi
Trombosit 108 ribu/µL 130 - 440 Rendah

E. TERAPI
Terapi yang diberikan adalah Ringer laktat 500 cc + MgSO4, Ceftriaxon 2x1 gram
IV, Manitol 3x100 cc IV, Paracetamol 4x1 PO, Farsix 3x20 mg, dan Dopamet 3x
3x750 mg PO.
Nama Obat Dosis Fungsi
Ringer 500cc/ hariM Ringer laktat merupakan jenis cairan kristaloid yang
Laktat+MgSO4 mengandung kalsium, kalium, laktat, klorida dan air.
RL bertujuan untuk mengantikan cairan tubuh yang
hilang saat mengalami luka, cedera atau operasi yang
menyebabkan kehilangan darah banyak
Cefotaxime 2 x 1 gr/IV N Golongan antibiotik yang digunakan untuk mengobati
berbagai macam bentuk infeksi
Manitol 3x100cc/IV N Mannitol adalah obat diuretic yang digunakan untuk
mengurangi tekanan dalam kepala (intrakranial) akibat
pembengkakan otak serta menurunkan tekanan bola
mata akibat glukoma
Paracetamol 4x1/oral Pa Paracetamol adalah obat yang digunakan untuk
menurunkan demam dan pereda nyeri
 Farsix 3x20 mg/oralFjj Farsix adalah obat untuk membantu menurunkan
tekanan darah tinggi,mencegah stroke, serangan
jantung dan masalah ginjal
Dopamet 3x750/oral Ll Dopamet adalah obat yang digunakan untuk mengobati
tekanan darah tinggi

F. ANALISIS DATA (DATA, ETIOLOGI, MASALAH)

DATA ETIOLOGI MASALAH
Bersihan jalan nafas tidak Iritasi mukosa paru Bersihan jalan nafas tidak
efektif efektif
DS : ↓
- mengeluh batuk dan
sesak nafas, batuk Reflek batuk secara terus
dirasakan secara terus menerus
menerus ↓
- tenggorokan gatal dan Penumpukan secret
dahak sulit untuk
dikeluarkan
↓
Bersihan jalan nafas tidak
DO : efektif
- klien tampak sesak
- RR 32x /menit
- Nadi 88x /menit
- TD 180/100
- Hb (10,7 g/dL)

Defisit perawatan diri Gangguan musculoskeletal Defisit Perawatan diri

DS :- ↓
D0 :
Gangguan neruromuskuler
- Rambut klien acak-
acakan ↓
- Kulit lengket Kelemahan
↓
Defisit Perawatan diri
Ketidakefektifan Post partum nifas Ketidakefektifan
pemberian ASI
pemberian ASI ↓
DS : Penurunan progesteron
- Klien mengatakan dan estrogen
 kolostrum belum keluar ↓
DO : Merangsang pertumbuhan
- Asi belum diberikan kelenjar susu
pada bayi
↓
- Puting susu menonjol
Peningkatan hormone
- Payudara sedikit keras
prolaktin
↓
Merangsang laktasi
oksitosin
↓
Ejeksi ASI tidak efektif
↓
ASI tidak keluar
↓
Bengkak pada payudara
↓
Ketidakefektifan
pemberian ASI
Ketidakefektifan perfusi Kahamilan Ketidakefektifan perfusi
jaringan ↓ jaringan
DS: Perubahan fisiologis
- Klien mengatakan ↓
sebelum hamil tidak Sistem kardiovaskuler
mengalami hipertensi ↓
dan TD tinggi pada Peningkatan estrogen
usia kehamilan 8 bulan menstimulasi adrenal
DO: ↓
- TD 180/100 mmHg
Retensi Na dan air
- Wajah tampak
edema ↓
- Trombosit rendah Volume darah dalam tubuh
yaitu 108.000/mm3 meningkat
Hb 10,7 g/dL ↓
- Leukosit tinggi Peningkatan tekanan darah
15.520/mm3 ↓
- HB rendah Perubahan preload dan
afterload
↓
 Pembengkakan pada
bagian muka dan
ekstremitas
↓
Ketidakefektifan perfusi
jaringan
DS : Tindakan Sectio Cesarea Resiko infeksi
- Klien Mengatakan (SC)
Telah Menjalani Sc ↓
DO : Luka insisi
- luka post operasi SC di ↓
medline Terjadinya ontiunitas
- Luka operasi ±10 cm jaringan
- Luka masih basah ↓
- Kontraksi uterus (+) Resiko infeksi
- TFU 3 jari dibawah
umbilikus

G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a) Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d klien mengeluh batuk dan sesak nafas
yang dibuktikan dengan:
DS :
mengeluh batuk dan sesak nafas, batuk dirasakan secara terus menerus
tenggorokan gatal dan dahak sulit untuk dikeluarkan
DO :
klien tampak sesak
RR 32x /menit
Nadi 88x /menit
TD 180/100
Hb (10,7 g/dL)

b) Defisit perawatan diri b.d kelemahan dan tirah baring yang dibuktikan
dengan:
Defisit perawatan diri
DS :-
D0 :
Rambut klien acak-acakan
Kulit lengket
c) Ketidakefektifan pemberian ASI b.d kolostrum belum keluar yang dibuktikan
dengan:
 DS :
Klien mengatakan kolostrum belum keluar
DO :
Asi belum diberikan pada bayi
Puting susu menonjol
Payudara sedikit keras
d) Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d hipertensi yang dibuktikan dengan:
DS:
Klien mengatakan sebelum hamil tidak mengalami hipertensi dan TD tinggi pada
usia kehamilan 8 bulan
DO:
TD 180/100 mmHg
Wajah tampak edema
Trombosit rendah yaitu 108.000/mm3
Hb 10,7 g/dL
Leukosit tinggi 15.520/mm3
HB rendah

e) Resiko infeksi b.d luka post operasi SC yang ditandai dengan:

DS :
Klien Mengatakan Telah Menjalani Sc
DO :
luka post operasi SC di medline
Luka operasi ±10 cm
Luka masih basah
Kontraksi uterus (+)
TFU 3 jari dibawah umbilikus
H. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan (Nursing care plane)

Nama pasien : Ny. A No. Rekmed :-
TTL :- Diagnosa Medis :-

Diagnosa Keperawatan TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan
tindakan Observasi 1. Mengidentifikasi kemampuan
batuk klien
b.d klien mengeluh batuk dan sesak keperawatan selama 2x24 jam 1. Monitor tanda dan
gejala infeksi saluran 2. Memonitor tanda dan gejala
nafas yang dibuktikan dengan: dengan kriteria hasil: nafas infeksi saluran nafas
- Mengeluarkan secret tanpa Tarapeutik 3. Untuk membantu mengurangi
DS :
mengeluh batuk dan sesak nafas, bantuan 2. Atur posisi semi-fowler sesak nafas
batuk dirasakan secara terus menerus atau fowler 4. Memudahkan mengeluarkan
- Rasa sesak klien hilang 3. Buang secret pada dahak sehinggasesak
tenggorokan gatal dan dahak sulit
untuk dikeluarkan tempat sputum berkurang
DO : Kolaborasi
klien tampak sesak 4. Kolaborasi pemberian
RR 32x /menit mukolitik atau
Nadi 88x /menit ekspektoran,jika perlu
TD 180/100
Hb (10,7 g/dL)
Defisit perawatan diri b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi
1. Melakukan perawatan diri dan
kelemahan dan tirah baring yang keperawatan selama 2x24 jam 1. Identifikasi kebutuhan
alat bantu kebersihan diri, mengerti manfaat perawatan diri
dibuktikan dengan: dengan kriteria hasil: berhias
Defisit perawatan diri - Klien mampu melakukan Tarapeutik
2. Damping dalam 2. Klien melakukan perawatan
DS :- kebersihan diri melakukan perawatan
secara diri tanpa bantuan.
D0 : diri sampai mandiri 3. Klien merasa tertarik untuk
mandiri
Rambut klien acak-acakan 3. Fasilitasi kemandirian, melakukan perawatan diri
Kulit lengket - Klien mampu berhias bantu jika klien tidak secara mandiri.
mampu perawatan diri
- Mengerti manfaat
Edukasi
perawatan diri. 4. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
- Klien mampu untuk konsisten sesuai 4. Klien mampu untuk melakukan
melakukan perawatan diri, kemampuan perawatan diri, dengan
difasilitasi oleh perawat..
dengan difasilitasi oleh
perawat.
Ketidakefektifan pemberian ASI Setelah dilakukan tindakabn Breast examination
lactation suppression
b.d kolostrum belum keluar yang keperawatan selama 1x24 jam
1. Fasilitasi bantuan
dibuktikan dengan: dengan kriteria hasil : interaktif untuk
- Diharapkan asi ibu dapat membantu 1. Untuk mempertahankan proses
DS : mempertahankan pemberian ASI
keluar keberhasilan pemberian
Klien mengatakan kolostrum belum
- Ibu tidak mengalami nyeri asi
keluar
tekan pada putting susu
2. Sediakan informasi
DO : tentang laktasi dan
tekhnik memompa ASI, 2. Meningkatkan Pengetahuan
Asi belum diberikan pada bayi
cara mengumpulkan dan
menyimpan ASI agar dapat menentukan
Puting susu menonjol
keberhasilan pemberian ASI
Payudara sedikit keras 3. Ajarkan orang tua
mempersiapkan,
menyimpan dan
menghangatkan ASI
 Lactation Counseling
4. Sediakan informasi tentang
keuntungan dan kerugian 3. Untuk meningkatkan
pemberian ASI pengetahuan ibu

5. Melakukan perawatan
Payudara (Alhadar &
Umaternate, 2017)
4. Untuk meningkatkan
pengetahuan ibu tentang
pentingnya ASI, sehingga ibu
mau memberikan ASI
5. Perawatan payudara kepada ibu
dapat memperlancar
6. Melakukan pijat oksitosin
pengeluaran ASI dan juga
7. Berikan penkes tentang mempercantik (Alhadar &
cara perawatan payudara Umaternate, 2017)

6. Untuk mempercepat produksi

ASI

7. Meningkatkan pengetahuan
mengenai cara menyusui yang
baik dan benar
Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pemantauan1. Memantau Tekanan darah
hipertensi yang dibuktikan dengan: keperawatan selama 2x24 jam, TTV klien
DS: perfusi jaringan pada klien baik 2. Monitor adanya edema 2. Memantau untuk melakukan
Klien mengatakan sebelum hamil yang dengan kriteria hasil: 3. Batasi gerakan
tidak mengalami hipertensi dan TD intervensi lanjutan pada edema
tinggi pada usia kehamilan 8 bulan - TD, HB normal kepala,leher dan
wajah
DO: - Edema pada bagian punggung
TD 180/100 mmHg 3. Menurunkan tekanan darah
ekstremitas berkurang 4. Mempetahankan tirah
Wajah tampak edema pada klien
Trombosit rendah yaitu 108.000/mm3 baring total dengan posisi
Hb 10,7 g/dL 4. membantu TD klienmenurun
miring
Leukosit tinggi 15.520/mm3
HB rendah 5. Kaloborasi pemberian bahkan normal kembali
obat dengan tenaga medis

Resiko infeksi b.d luka post operasi Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. mengetahui kondisi klien
SC yang ditandai dengan: keperawatan selama 2x24 jam, 1. identifikasi kondisi proses setelah persalinan
DS : dharapkan klien tidak mengalami persalinan 2. mengetahui tingkat nyeri
Klien Mengatakan Telah Menjalani infeksi dengan hasil : 2. monitor tingkat nyeri
Sc selama proses persalinan
DO : - meningkatnya penyembuhan selama persalinan
3. menghilangkan atau
luka post operasi SC di medline post operasi SC Tarapeutik
Luka operasi ±10 cm mengurangi rasa sakit
- dapat meningkatkan 3. berikan metode alternative
Luka masih basah 4. mengurangi rasa nyeri bekas
Kontraksi uterus (+) kenyamanan klien penghilang rasa sakit
TFU 3 jari dibawah umbilikus misalnya aromatherapy
post op SC
Edukasi
4. anjurkan tekhnik relaksasi
 LAPORAN KASUS GINEKOLOGI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.X DENGAN CA
MAMAE

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Maternitas pada
Program Profesi Ners Angkatan XLI

Nama : Indriyanni Sri Astuti

NPM : 220112200625
Dosen Pembimbing : Restuning Widiasih, M.Kep., Sp.Mat., PhD
Dikumpulkan pada : Senin, 7 April 2021

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2021
 KASUS GINEKOLOGI

Kasus Ginek 2

Seorang perempuan umur 45 tahun, pendidikan SD, pekerjaan dagang,

suku sunda, agama islam, status marital kawin, mengeluh ada luka di payudara
sebelah kiri. Menurut penuturan klien sejak 4 bulan yang lalu teraba ada benjolan
sebesar kelereng yang makin lama makin membesar, puting susu terasa ada yang
menarik dan sakit. Sejak 1 bulan yang lalu benjolan tersebut mengalami luka dan
keluar pus bercampur darah dan tangan sebelah kiri bengkak, Klien juga
mengatakan nyeri tulang punggung, rasa penuh diulu hati , batuk, sesak dan sakit
kepala. Sebelumnya klien menggunakan alat kontrasepsi pill selama 5 tahun dan
sudah berhenti minum pil sejak 5 tahun yang lalu. Hasil pemeriksaan didapatkan
KU gelisah, kesadaran compos mentis, TD 240/110 mmHg, nadi 88x/mnt RR
32x/mnt, Suhu 380C dan klien tampak sesak nafas. Kulit lengket dan berbau,
rambut kotor dan acak-acakan. Payudara tampak membesar disebelah kiri dan
tampak luka kotor (pus dan darah) ± 10, kulit kemerahan, edema, nodul, Nipple
tertarik, erosi, krusta, discharge. KGB membesar. Terpasang kateter tampak urine
± 250cc. Di lengan kanan terpasang infus. Hb 5.3 g, leukosit 23.000/uL golongan
darah A+, trombosit 600rb/mm3. Hasil pemeriksaan PA menunjukan ada
keganasan di payudara. Keluarga klien mengatakan klien sudah berhari-hari tidak
mau makan, dan gelisah sehingga tidak bisa tidur, ADL dibantu.
 LAPORAN KASUS GINEKOLOGI ASUHAN KEPERAWATAN
PADA NY.X DENGAN CA MAMAE
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. X
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : -
Usia : 45 tahun
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Dagang
Pendidikan : SD
Alamat : -
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia
Diagnosa Medis :
Tanggal Masuk RS : -

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama:
Klien mengeluh ada luka di payudara sebelah kiri disertai nyeri yang
menjalar ke punggung, sesak nafas, batuk, sakit kepala dan rasa penuh
di ulu hati.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang:
Sejak 4 bulan yang lalu teraba ada benjolan sebesar kelereng yang
makin lama makin membesar, puting susu terasa ada yang menarik
dan sakit. Sejak 1 bulan yang lalu benjolan tersebut mengalami luka
dan keluar pus bercampur darah dan tangan sebelah kiri bengkak,
Klien juga mengatakan nyeri tulang punggung, rasa penuh diulu hati ,
batuk, sesak dan sakit kepala.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada riwayat penyakit tertentu hanya saja ada riwayat
penggunaan pil KB selama 5 tahun
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga atau penyakit keturunan
e. Riwayat Psikososial
Keluarga klien mengatakan sudah berhari-hari klien gelisah, tidak bisa
tidur, dan tidak mau makan.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum dan Tanda-tanda Vital
1) Keadaan Umum : gelisah, KU compos mentis
2) Orientasi/Penampilan: Kulit klien tampak lengket dan berbau,
rambut kotor dan acak-acakan
3) Tekanan Darah : 240/110 mmHg
4) Suhu Tubuh :
5) Frekuensi Nafas : 32x/menit
6) Frekuensi Nadi : 88x/menit38oC
7) Data Antropometri : -
b. Pemeriksaan Kepala dan Leher:
1) Kepala :
rambut tampak kotor dan acak-acakan, ada keluhan sakit kepala
2) Wajah :
3) Mata :
4) Telinga :
5) Hidung :
6) Mulut dan Tenggorokan :
7) Leher :
c. Pemeriksaan Dada:
Tampak luka pada payudara sebelah kiri disertai perdarahan dan
keluar pus ± 10, kulit kemerahan, edema, nodul, Nipple tertarik, erosi,
krusta, discharge.
Tampak pembesaran kelenjar getah bening.
d. Pemeriksaan Abdomen
Klien merasa penuh pada ulu hati
e. Pemeriksaan Ektremitas
 Lengan kanan terpasang infus
tangan sebelah kiri bengkak
f. Pemeriksaan Genitalia
Terpasang kateter tampak urine ± 250cc.
4. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi
Hemoglobin 5,3 g 12.3-14.3 Rendah
Leukosit 23000/ uL 4.400-11.300 Tinggi
Trombosit 600 rb/ mm³ 150.000-450.000 Tinggi
golongan darah : A+
Hasil pemeriksaan PA: ada keganasan di payudara
5. Terapi yang dijalani : Terapi Intravena
6. Analisa Data
Tabel Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Menyimpang
1. DS: Massa tumor mendesak Ketidakefektifan
Klien mengeluh jaringan luar pola nafas
sesak disertai
batuk Ekspansi paru menurun
DO:
Klien tampak Hambatan nafas
sesak nafas
RR: 32x/menit Ketidakefektifan pola
nafas
DS: Penurunan Hb Ketidakefektifan
Klien mengeluh perfusi jaringan
sakit kepala Sirkulasi terhambat
DO:
Hb: 5,3 Ketidakefektifan perfusi
TD: 240/110 jaringan
mmHg
Tampak
perdarahan pada
luka payudara
Tampak edema
pada ektremitas
 kiri atas
2. DS: Massa tumor ganas Nyeri Kronis
klien mengeluh mamae
nyeri pada
payudara kiri dan Menekan jaringan
nyeri pada sekitar
punggung serta
sakit kepala Pengeluaran agen kimia
DO:
penghantar nyeri
Klien tampak
(prostaglandin, histamin,
gelisah
bradikinin, serotonin) dari
Tampak luka
disertai sel yang rusak
pembengkakan
pada mamae kiri Mengaktifkan nosiseptor
TD: 240/110 yang merangsang ujung
mmHg serabut saraf α

Transmisi nyeri ke
medulla spinalis
dilanjutkan ke bagian
thalamus menuju cortex
cerebri

Regulasi nyeri dengan

mengaktifkan analgesik
endogen (endorphin,
noradrenalin)

Nyeri Kronis

DS: Mamae membengkak Kerusakan

Klien mengatakan Integritas
ada luka disertai jaringan
perdarahan dan Penekanan jaringan
pembengkakan
pada payudara kiri Perfusi jaringan terganggu
DO:
Payudara kiri Ulkus
tampak bengkak
dan tampak luka Kerusakan integritas
disertai perdarahan jaringan
dan pus
 Payudara kiri
tampak
Kemerahan
DS: Luka pada payudara Resiko Infeksi
Klien mengeluh disertai perdarahan dan pus
ada luka pada
payudara kiri
disertai Port the entry:
pengeluaran darah microorganisme patogen
dan nanah
Resiko Infeksi
DO:
Tampak luka kotor
pada payudara kiri
disertai darah dan
pus
Leukosit: 2300
DS: Perubahan bentuk Ansietas
klien mengeluh payudara
gelisah dan
Keluarga klien Ketidaktahuan penyebab
menyatakan klien perubahan payudara
tidak nafsu makan
Ansietas
dan tidak bisa tidur
DO:
Klien tampak
gelisah
Tampak luka pada
mamae sebelah kiri

DS: - Kecemasan karena Ca Defisit

DO: mamae Perawatan Diri
Klien tampak kotor
dengan kulit Penurunan minat merawat
lengket dan berbau diri
Rambut klien
Defisit perawatan diri
tampak kotor dan
berantakan

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d hambatan upaya nafas:nyeri luka pada
dinding dada dibuktikan dengan:
DS:
 Klien mengeluh sesak disertai batuk
DO:
Klien tampak sesak nafas
RR: 32x/menit
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan konsentrasi
Hb yang dibuktikan dengan :
DS:
Klien mengeluh sakit kepala
DO:
Hb: 5,3
TD: 240/110 mmHg
Tampak perdarahan pada luka payudara
Tampak edema pada ektremitas kiri atas
3. Nyeri kronis b.d penekanan massa tumor ca mamae yang dibuktikan
dengan:
DS:
klien mengeluh nyeri pada payudara kiri dan nyeri pada
punggungserta sakit kepala
DO:
Klien tampak gelisah
Tampak luka disertai pembengkakan pada mamae kiri
TD: 240/110 mmHg
4. Kerusakan integritas jaringan b.d luka pada mamae kiri yang
dibuktikan dengan:
DS:
Klien mengatakan ada luka disertai perdarahan dan
pembengkakanpada payudara kiri
DO:
Payudara kiri tampak bengkak dan tampak luka disertai
perdarahandan pus
Payudara kiri tampak Kemerahan
5. Resiko Infeksi b.d luka dengan perdarahan dan pus yang ditandai
dengan:
DS:
Klien mengeluh ada luka pada payudara kiri disertai pengeluaran
darah dan nanah
DO:
Tampak luka kotor pada payudara kiri disertai darah dan pus
Leukosit: 2300
6. Ansietas b.d perubahan bentuk tubuh yang dibuktikan dengan:
DS:
klien mengeluh gelisah dan
Keluarga klien menyatakan klien tidak nafsu makan dan tidak bisa
tidur
DO:
Klien tampak gelisah
Tampak luka pada mamae sebelah kiri
7. Defisit Perawatan diri b.d penurunan minat merawat diri yang
dibuktikan dengan:
DS: -
DO:
Klien tampak kotor dengan kulit lengket dan berbau
Rambut klien tampak kotor dan berantakan
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Keperawatan (Nursing Care Plane)
Nama Pasien : Ny.X No.Rekmed :-
TTL :- Diagnosa Medis : Ca Mamae

No.Dx Masalah Keperawatan Rencana Asuhan Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan intervensi Dukungan Ventilasi Dukungan ventilasi dapat
nafas b.d hambatan keperawatan dalam 3x24 Observasi: memfasilitasi dan
upaya nafas:nyeri luka jam maka pola nafas 1. monitor status respirasi mempertahankan klien
pada dinding dada membaik dengan kriteria: dan oksigenasi (frekuensi, untuk bernafas secara
dibuktikan dengan: Frekuensi nafas membaik kedalaman nafas, spontan
DS: Kedalaman nafas membaik penggunaan otot bantu Observasi:
Klien mengeluh sesak nafas, bunyi nfas 1. Untuk mengobservasi
disertai batuk tambahan, saturasi status respirasi dan
DO: oksigen) oksigenasi serta
Klien tampak sesak Terapeutik: memperhatikan apabila
nafas 1. Berikan posisi yang ada perburukan
RR: 32x/menit nyaman menurut pasien Terapeutik:
dalam bernafas 1. Posisi yang nyaman akan
 2. Berikan oksigenasi sesuai mempermudah proses
kebutuhan bernafas
Edukasi: 2. Terapi oksigenasi dapat
1. Ajarkan teknik nafas membantu klien dalam
dalam memenuhi kekurangan
Kolaborasi: kebutuhan oksigen
Kolaborasi pemberian Edukasi:
broncodilator bila perlu 1. Teknik nafas dalam dapat
memberikan efek relaksasi
dan melatih pergerakan
dinding dada
Kolaborasi:
1. Broncodilator dapat
melegakan jalan nafas
sehingga klien dapat
bernafas dengan mudah
2. Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan intervensi Perawatan Sirkulasi Perawatan sirkulasi dapat
jaringan perifer b.d keperawatan dalam 3x24 Observasi: mengidentifikasi dan
penurunan konsentrasi jam maka Perfusi perifer 2. Periksa sirkulasi perifer merawat sirkulasi perifer
Hb yang dibuktikan meningkat dengan kriteria: (nadi perifer, edema, Observasi:
dengan : Edema perifer menurun CRT, warna suhu) 2. Mengidentifikasi gejala
DS: Tekanan darah menurun ke 3. monitor panas kemerahan, gangguan sirkulasi perifer
Klien mengeluh sakit arah normal nyeri atau bengkak pada 3. Mengidentifikasi dampak
kepala ektremitas perfusi perifer tidak
DO: Terapeutik: efektif
Hb: 5,3 3. Hindari pemasangan infus Terapeutik:
TD: 240/110 mmHg dan pengukuran tekanan 3. Penekanan atau pemberian
Tampak perdarahan pada darah, pemasangan cairan pada area yang
luka payudara torniquet pada tangan edema dapat
Tampak edema pada yang edema memperburuk edema dan
ektremitas kiri atas Edukasi: perfusi ke perifer
2. Informasikan tanda dan Edukasi:
gejala darurat yang harus 2. Untuk mewaspadai
dilaporkan (hilangnya rasa kegawatan sirkulasi
pada ektremitas) perifer
Kolaborasi: Kolaborasi:
1. Kolaborasi dengan dokter 1. Transfusi darah dapat
apabila diperlukan membantu memperbaiki
 transfusi darah status sirkulasi
3. Nyeri kronis b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri Manajemen nyeri dapat
penekanan massa tumor keperawatan dalam 3x24 Observasi: mengidentifikasi dan
ca mamae yang jam maka Tingkatan nyeri 4. Identifikasi lokasi, mengelola pengalaman
dibuktikan dengan: menurun dengan kriteria: karakteristik, durasi, subjektif nyeri
DS: Skala nyeri menurun frekuensi, kualitas, dan Observasi:
klien mengeluh nyeri dibawah 5 (0-10) intensitas nyeri 4. Identifikasi nyeri dapat
pada payudara kiri dan Keluhan nyeri menurun 5. Monitor skala nyeri mengenali nyeri yang
nyeri pada TTV menuju normal 6. Identifikasi faktor yang dirasakan
punggungserta sakit Kesulitan tidur dan gelisah mempengaruhi nyeri 5. Skala nyeri dapat
kepala menurun Terapeutik: mengukur tingkatan nyeri
DO: 4. Kontrol lingkungan yang yang dirasakan
Klien tampak gelisah memperberat nyeri 6. Identifikasi faktor yang
Tampak luka disertai 5. Berikan teknik distraksi memperberat dan
pembengkakan pada terapi dzikir atau murotal memperingan nyeri untuk
mamae kiri dan relaksasi nafas dalam mengontrol lingkungan
TD: 240/110 mmHg Edukasi: Terapeutik:
3. Jelaskan penyebab, 4. Lingkungan yang
periode dan pemicu nyeri megurangi rangsang nyeri
4. Ajarkan teknik akan membuat klien
manajemen nyeri nyaman
5. Anjurkan menggunakan 5. Terapi distraksi dan
analgetik secara tepat relaksasi dapat
Kolaborasi: mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi pemberian Edukasi:
analgetik 3. Membantu klien
mengenali nyeri yang
dirasakan
4. Mengajarkan manajemen
nyeri secara mandiri dapat
membantu klien
mengatasi nyeri secara
mandiri
5. Penggunaan analgetik
yang tepat dosis dan
waktu dapat membuat
efek analgetik menjadi
efektif
 Kolaborasi:
Analgetik dapat mengurangi
atau bahkan meredakan nyeri
4. Kerusakan integritas Setelah dilakukan intervensi Perawatan Integritas Kulit Perawatan integritas kulit
jaringan b.d luka pada keperawatan dalam 7x24 Observasi: dapat mengidentifikasi dan
mamae kiri yang jam maka integritas jaringan Monitor karakteristik luka merawat integritas kulit
dibuktikan dengan: meningkat dengan kriteria: Terapeutik: Observasi:
DS: Kerusakan jaringan Lakukan perawatan luka Mengidentifikasi karakteristik
Klien mengatakan ada menurun dengan teknik steril luka untuk persiapan
luka disertai perdarahan Perdarahan menurun Edukasi: perawatan luka kerusakan
dan pembengkakanpada Tekstur kulit membaik Anjurkan diet TKTP (Tinggi integritas jaringan
payudara kiri kalori dan Tinggi Protein) Terapeutik:
DO: Perawatan luka dapat
Payudara kiri tampak membersihkan luka dari
bengkak dan tampak kontaminasi mikroorganisme
luka disertai yang memperlambat
perdarahandan pus perbaikan integritas kulit
Payudara kiri tampak Edukasi:
Kemerahan Diet TKTP dapat
 mempercepat pembentukan
sel-sel atau jaringan yang
baru pada jaringan yang
rusak.
5. Resiko Infeksi b.d luka Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Infeksi Pencegahan infeksi dapat
dengan perdarahan dan keperawatan dalam 1x24 Observasi: menurunkan resiko
pus yang ditandai jam maka Tingkatan nyeri Monitor tanda dan gejaladari terserangg organisme
dengan: menurun dengan kriteria infeksi lokal dan sistemik patogenik
DS: Terapeutik: Observasi:
Klien mengeluh ada luka Berikan perawatan luka Mengidentifikasi tanda
pada payudara kiri dengan teknik aseptik infeksi
disertai pengeluaran Edukasi: Terapeutik:
darah dan nanah Jelaskan tanda dan gejala Perawatan luka dapat
DO: pada infeksi menjaga luka tetap bersih dan
Tampak luka kotor pada Anjurkan meningkatkan tidak terkontaminasi
payudara kiri disertai asupan nutrisi tinggi Edukasi:
darah dan pus antioksidan dan vitamin Pengetahuan tanda dan gejala
Leukosit: 2300 infeksi dapat membantu klien
monitor tanda-tanda infeksi
 yang harus dilaporkan kepada
petugas kesehatan
Asupan nutrisi yang kaya
akan antioksigan dan vitamin
dapat membantu
meningkatkan daya tahan
tubuh dari serangan infeksi
6. Ansietas b.d perubahan Setelah dilakukan intervensi Reduksi Ansietas Reduksi ansietas dapat
bentuk tubuh yang keperawatan dalam 1x24 Observasi: meminimalisir kondisi
dibuktikan dengan: jam maka Tingkatan 1. Identifikasi tanda-tanda kecemasan
DS: ansietas menurun dengan dan penyebab ansietas Observasi:
klien mengeluh gelisah kriteria: Terapeutik: 1. Mengobservasi tanda-
dan Verbalisasi khawatir akibat 1. Ciptakan suasana tanda dan penyebab cemas
Keluarga klien kondisi yang dihadapi terapeutik untuk untuk mengontrol situasi
menyatakan klien tidak menurun menumbuhkan mengurangi cemas
nafsu makan dan tidak Perilaku gelisan menurun kepercayaan dan motivasi Terapeutik:
bisa tidur Pola tidur membaik 2. Pahami situasi yang 1. Hubungan terapeutik
DO: membuat ansietas perawat dan klien akan
Klien tampak gelisah Edukasi: menumbuhkan motivasi
 Tampak luka pada 1. Latih teknik relaksasi dan mengurangi
mamae sebelah kiri 2. Anjurkan keluarga untuk kesemasan
memberikan dukungan 2. Memahami penyebab
Kolaborasi: kecemasan dapat
Kolaborasi pemberian memberikan informasi
antiansietas, hanya jika tentang cara mereduksi
diperlukan kecemasan
Edukasi:
1. Teknik relaksasi dapat
menciptakan ketenangan
dan mengurangi
kecemasan
2. Dukungan keluarga dapat
memotivasi klien
Kolaborasi:
Antiansietas dapat
memberikan efek relaks pada
klien
7. Defisit Perawatan diri Setelah dilakukan intervensi Dukungan Perawatan diri: Dukungan perawatan diri
b.d penurunan minat keperawatan dalam 1x24 mandi dan Keramas dengan memfasilitasi
merawat diri yang jam maka perawatan diri Observasi: pemenuhan kebutuhan
dibuktikan dengan: meningkat dengan kriteria: 7. Identifikasi jenis bantuan kebersihan diri dapat
DS: - Verbalisasi keinginan yang dibutuhkan meningkatkan keinginan
DO: merawat diri 8. Monitor integritas tubuh untuk merawat diri
Klien tampak kotor Minat melakukan perawatan Terapeutik: Observasi:
dengan kulit lengket dan diri meningkat 6. Bantu memfasilitasi Mengetahui apa saja yang
berbau Kemampuan mandi kebutuhan perawatan diri perlu dibantu dalam
Rambut klien tampak meningkat klien melakukan perawatan diri
kotor dan berantakan 7. Bantu klien mandi dan Mengidentifikasi luka atau
keramas di tempat tidur kerusakan integritas untuk
Edukasi: lebih hati-hati saat membantu
6. Ajarkan kepada keluarga perawatan diri
cara memandikan pasien Terapeutik:
di tempat tidur Fasilitas yang mendukung
akan menumbuhkan
keinginan klien merawat diri
Perawaqtan diri di tempat
tidur dapat membantu
keterbatasan klien mandi dan
keramas di kamar mandi
Edukasi:
Kemampuan keluarga dalam
memandikan pasien dapat
menjadi bekal sebagai care
giver di rumah sakit atau di
rumah