ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD PADA KLIEN

DENGAN LUKA BAKAR

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis Program Profesi Ners XLI

Oleh:
Intan Maeilani Rahayu 220112200586

Dosen Pembimbing :
Ristina Mirwanti, M.Kep
Yanny Trisyani, Ph. D

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XLI

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
2021
 KASUS TRAUMA

Seorang wanita berusia 25 tahun dibawa ke IGD, dan tiba pada pukul 08.00 pagi oleh suaminya karena pasien
mengalami luka bakar saat menyalakan kompor, dan api menyambar badan pasien.

Hasil pengkajian didapatkan luka bakar pada wajah, dada, perut, tangan kanan, dan tangan kiri. Luka bakar terjadi
pada epidermis dan sebagian dermis, tampak merah, ada bagian yang lecet, sebagian melepuh. Pasien mengeluh
kesakitan, skala 7 (0-10).

Keluarga mengatakan kejadian terjadi pada pukul 07.00 pagi.

Hasil pengkajian didapatkan frekuensi nafas 34x/menit, heart rate 120x/menit, tekanan darah 85/50 mmHg, Saturasi
oksigen 94%, CRT 3 detik, akral dingin. Suhu tubuh 36,0 oC. Pasien : TB 160 cm, dan BB = 50 kg.
Klien tampak batuk batuk.

Saat itu, pasien terpleset dan terjatuh, dan ketika jatuh, tampak perubahan bentuk pada tibia sinistra. Klien mengeluh
nyeri, dan nyeri semakin bertambah jika digerakkan. Skala 7 (0-10). Pasien 1 bulan yang lalu juga pernah mengalami
jatuh.

Pasien membuka mata ketika dipanggil, dapat mengikuti arah perintah ketika diminta memindahkan tangan, dan
ketika dikaji dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik.

Menurut suami, pasien tidak memiliki penyakit turunan, sebelumnya juga tidak pernah dirawat di rumah sakit, hanya
memang agak sulit ketika berjalan.

Setelah beberapa waktu di IGD, kakak pasien datang untuk menjemput pasien, dan menyatakan akan melakukan
perawatan di rumah saja. Kakak pasien mengatakan takut pasien tertular Covid jika dirawat di rumah sakit. Karena
pasien masih memiliki anak balita. Kakak pasien takut jika terjadi sesuatu pada pasien.

1. Lakukan pemahaman kasus : istilah sulit dan konsep kasus.

2. Susun asuhan keperawatan : pengkajian (initial assessment), Analisa data (lengkap dengan etiologi lengkap),
diagnose keperawatan berdasarkan prioritas, intervensi (dengan rasional), dan rencana evaluasi pada setting
IGD.
3. Gunakan referensi (utamakan buku kep gadar kritis)
4. Gunakan salah satu referensi dari hasil penelitian terbaru
 

UNIVERSITAS PADJADJARAN
Nama : Ny. -

ASUHAN KEPERAWATAN Tgl.Lahir : - L/ P

GAWAT DARURAT
No RM : -

Tanggal : Waktu : -
Triage

Riwayat Alergi :
Keluhan saat MRS /mekanisme kejadian : Riwayat Alergi : () tidak ( )
Pasien mengalami luka bakar saat menyalakan kompor, dan api menyambar badan pasien. ya
Hasil pengkajian didapatkan luka bakar pada wajah, dada, perut, tangan kanan, dan tangan Jenis alergi : -
kiri. Luka bakar terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, tampak merah, ada bagian ( )Obat,
yang lecet, sebagian melepuh. Klien tampak batuk batuk. Saat itu, pasien terpleset dan Jelaskan -
terjatuh, dan ketika jatuh, tampak perubahan bentuk pada tibia sinistra. Klien mengeluh
nyeri, dan nyeri semakin bertambah jika digerakkan. Skala 7 (0-10). Pasien 1 bulan yang ( )Makanan, jelaskan
lalu juga pernah mengalami jatuh. -
( ) lain- lain,
Riwayat Penyakit / Pengobatan : Jelaskan -
Menurut suami sebelumnya pasien tidak pernah dirawat di rumah sakit, hanya memang
agak sulit ketika berjalan.

Riwayat penyakit terdahulu :

Menurut suami, pasien tidak memiliki penyakit turunan

A. AIRWAY B. BREATHING C. CIRCULATION

() Bebas ( ) Pergerakan dada simetris ( ) Pucat
( ) Gargling ( ) Pernafasan cuping hidung ( ) Sianosis
( ) Stridor ( ) Penggunaan otot bantu nafas ( ) Perdaran
( ) Luka bakar: Grade: derajat II
( ) Wheezing ( ) Penggunaan alat bantu nafas
Luas Luka Bakar: 40,5 %
( ) Ronchi ( ) Apneu
 Nadi : 120x/menit
( ) Terintubasi ()Tachipneu
( ) Hidung/mulut  Tekanan darah :85/50 mmHg
() Dispnea  MAP : 61,667 mmHg
kotor ( ) Sputum ( ) Bradipneu
( ) Spasma  Saturasi Oksigen : 94%
( ) Vesikuler  Suhu : 36,0 C
( ) Pangkal lidah jatuh
( ) Crakels  CRT ( ) <2’ ( 3 detik ) >2’
( ) Darah pada leher masuk ke lubang
( ) Wheezing  Akral ()Hangat ( )Dingin ( )Edema
trakea
( ) Ronchi  Kulit ( )Kering ( )Lembab
( ) Benda padat
 Turgor ( )Normal ( )Sedang ( )Kurang

D. DISABILITY E. EXPOSURE F. PSIKOSOSIAL

Fraktur
Terbuka Frak
Tertu
Kesadaran: ( ) Ekskoriasi Hubungan dengan anggota keluarga
() Compos Mentis () Apatis ( ) Ptekhie :t( ) Baik ( ) Tidak baik
( ) Ekimosis
( ) Delirium ( ) Soporocoma Status Psikologi: tidak terkaji
( ) Hematum
( ) Somnolen ( ) Coma ( ) Kontusio ( ) Cemas ( ) Marah
( ) Dislokasi ( ) Takut ( ) Sedih
GCS : E=3 M=6 V=5
Pupil : - / - () Fraktur
Diameter Pupil: -
( ) Isokor( ) Anisokor ( ) Pin Pont
( ) Medriasis
Reflek : ( ) Negatif ( ) Positif
Muntah:-
Kejang:-
Bicara: -
Kekuatan Otot:-
Ekstremitas atas: - /-
Ekstremitas Bawah: - /-
 Glassgow Coma Scale
Penilaian Deskripsi Skor
Mata Membuka mata dengan spontan 4
Membuka mata dengan perintah 3
Penilaian Membuka mata dengan
Deskripsi nyeri 2 Skor
Mata Tidak membuka mata
Membuka mata dengan spontan 1 4
Motorik Bergerak mengikuti perintah
Membuka mata dengan perintah6 3
Melokalisasi nyeri
Membuka mata dengan nyeri 5 2
Menghindar nyeri
Tidak membuka mata 4 1
Motorik Fleksi abnormal (dekortikasi)
Bergerak mengikuti perintah 3 6 0 : Tidak Nyeri 5-6 : Nyeri Sedang
Ekstensi Abnormal
Melokalisasi nyeri 2 5 1-4 : Nyeri Ringan 7-10 : Nyeri Berat
(Deserebrasi)
Menghindar nyeri 4
Tidak ada respon 1 Nyeri : □ Tidak □ Ya, Skala : CPOT: NRS:
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3 Lokasi nyeri : tibia sinistra
Verbal Mampu berbicara dengan 5
normal Ekstensi Abnormal 2 Frekuensi Nyeri : □ Jarang □ Hilang timbul □Terus-menerus
Disorientasi(Deserebrasi) 4 Lama Nyeri : nyeri semakin bertambah jika digerakkan
Tidak ada respons 1 Menjalar : □ Tidak □Ya, ke : -
Berkata – kata namun tidak 3
Verbal jelas Mampu berbicara dengan 5 Kualitas Nyeri : □ Tumpul □Tajam □Panas/terbakar
Mengerang/normal
menrintih 2 □ Lain-lain
Disorientasi 4
Tidak ada suara sama sekali 1 Faktor pemicu/yang memperberat : tampak perubahan bentuk pada
Berkata – kata namun tidak 3
Total Skor tibia sinistra
jelas
Mengerang/ menrintih 2 Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :-
Tidak bersuara samasekali 1
Total Skor 3

SKALA MORSE

No Resiko Skor Nilai

1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau 3 bulan terakhir
a. Tidak 0 25
b. Ya 25
2. Diagnosis sekunder >1
a. Tidak 0 25
b. Ya 25
3. Ambulasi berjalan
a. Bedrest/dibantu perawat 0
b. Penyangga/tongkat/walker/kursi roda 0 0
15
c. Mencengkeram furniture 30
4. Terpasang IV line/pemberian anti koagulan (heparin)/obat lain yang mempunyai efek samping
jatuh
a. Tidak 0 0
b. Ya 20
Cara berjalan/berpindah
c. Normal/bedrest/imobilisasi 0
d. Kelelahan dan lemah 10 20
e. Keterbatasan/terganggu 20
5. Status mental
a. Normal/sesuai kemampuan diri 0 0
b. Lupa keterbatasan diri/penurunan kesadaran 15
TOTAL SKOR - 70
Intepretasi:
Skor 0-24 : Tidak beresiko
Skor 25-50 : Resiko rendah
Skor ≥51 : Resiko tinggi
 PENGKAJIAN SISTEM

- Obstruksi jalan nafas : □Tidak □Ya, penyebab

- Sesak nafas
SISTEM RESPIRAS - Pemakaian alat bantu nafas: □Tidak □Ya
- Oksigen
- Batuk
- Bentuk Dada
- Nafas Cuping Hidung
- Retraksi dada
- Krepitasi
- Chest tube thoraks
DAN OKSIGENASI
: □Tidak □Ya □ Apneu
:-
: □Tidak □ Ya Sputum: □Tidak □Ya, warna:
: □ Nomochest □ Barrel Chest □Pigeon Chest □Funnel Chest
: □ Tidak □Ya
: □Tidak□ Suprasternal □Substernal □ Intercostal
: □Tidak □Ya
: Tidak □Ya, jumlah :

- Jenis cairan :- Warna: -

- Bunyi Nafas : □ Normal □ Abnormal □Tidak ada
- Nadi : 120 x/mnt
- Konjungtiva : □ Anemis □Pink □Hiperemis
- Riwayat pemakaian alat: □ Tidak □Ya: (pace maker, ring)*
- Kulit : □ Pucat □ Sianosis □ Tidak ada masalah
- Temperatur :□ Hangat □ Dingin □ Diaporesis
- Iktus Cordis :□ Terlihat □ Tidak Iktus Kordir Teraba □ Tidak □ Tidak
- Ekstremitas (CRT) :□ <2 dtk ( ) >2dtk
- Akral : □Hangat ( )Dingin
- Edema : □ Ya □Tidak

- Makan : -
- Mual : -
- BAB : -
- Mulut & Faring : -
- Mukosa :-
- Lidah : -
- Refleks menelan : -
- Refleks mengunyah : -
- Massa abdomen : -
- Stoma : -
- Drain : -
 - Fraktur : □Tidak ( ) Ya ( )Open ( )Close □ Amputasi

LOGI MUSKULOSKELETAL SISTEM

- Mobilitas : □ Mandiri ( )Dibantu
- Kekuatan nadi : tidak terkaji
- Kekuatan otot :

Refleks
- Bisep □ Tidak ada □ Ada, kekuatan: Tidak terkaji
- Trisep □ Tidak ada □ Ada, kekuatan: Tidak terkaji
- Brakioradialis □ Tidak ada □ Ada, kekuatan: Tidak terkaji
- Patella □ Tidak ada □ Ada, kekuatan: Tidak terkaji
- Achiles □ Tidak ada □ Ada, kekuatan: Tidak terkaji

- Kesulitan bicara : □Tidak ( ) Ya

- Kelemahan alat gerak : □Tidak □ Ya, area:
SISTEM

- Ukuran pupil : mm (isokor/anisokor)*

NEURO
SISTEM URO-

- Perubahan pola BAK : □Tidak □ Ya (tidak puas, nyeri rasa terbakar, penurunan pancaran urin) Tidak terkaji
GENITA

- Frekuensi BAK : x/hari, jumlah , warna urin Tidak terkaji

- Terpasang alat bantu : □ Tidak □Ya (Dower Kateter, kondom kateter)
- Stoma : □ Tidak □Ya (urosromy/nefrostomy/Cystostomy)*
L

- Warna kuit : □ Pucat □ Sianosis □ Tidak ada masalah Tidak terkaji

SISTEM INTEG

- Luka : □ Tidak ( ) Ya Ukuran: luka bakar 40,5% derajat II

- Benjolan : □ Tidak □ Ya, area: Ukuran: cm
UMENT

- Suhu : □ Hangat □ Dingin

- Aktivitas sehari-hari : □ Mandiri ( )Dibantu

HYGIENE

- Penampilan : □Bersih □ Kotor Tidak terkaji

- Rambut : □Bersih □ Kotor, Warna: Hitam Tidak terkaji
- Mandi : 1 kali/hari Tidak terkaji
- Keramas : Terakhir 2 hari yanglalu Tidak terkaji
- Sikat gigi : 1 kali/hari terakhir 2 hari yang lalu Tidak terkaji
SOSIAL, EKONOMI, DAN SPIRITUAL
Pendidikan terakhir ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Akademi ( ) Sarjana ( ) Lainnya
Pekerjaan ( ) PNS ( ) Swasta ( ) TNI/Polri ( ) Tidak bekerja
Pembiayaan kesehatan ( ) Biaya Sendiri ( ) Asuransi ( Perusahaan
Agama ( ) Hindu ( ) Islam ( ) Budha ( ) Kristen ( ) Katolik
( ) Kong Hu cu
- Perlu Rohanian ( ) ya ( ) Tidak, Jelaskan, Tidak terkaji

SKOR qSOFA
Penilaian skor qSOFA
Tekanan darah rendah ( SBP ≤ 100 mmHg)
Laju pernapasan tinggi (≥ 22 napas / menit)
Perubahan mental ( GCS ≤ 14)
Total skor
Kehadiran 3 atau lebih poin QSOFA :
Curiga sepsis dengan risiko kematian yang lebih besar atau tinggal di unit perawatan intensif yang berkepanjangan .

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- 1. Laboratorium Tidak terkaji

Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
1 Hemoglobin (Rendah) g/dl 14 – 17.4
Hematokrit (Rendah) % 31.5 – 50.4
Eritrosit (Rendah) Juta/uL 4.4 – 6.0
Leukosit (Tinggi) 103/uL 4.50 – 11.0
2 Kimia Klinik (Fungsi Hati)
Albumin (Rendah) Mg/dl 3,5-5,5 gr/dL
- TERAPI (Tidak terkaji)

No. Nama Terapi Dosis Rute Kegunaan

1
2
3
4
5

DIAGNOSE MEDIS

-
KEBUTUHAN OKSIGEN DAN KEBUTUHAN CAIRAN

Oksigen
Bb 50 KG, RR 34x/menit
MV = VT x RR
50 x (6-8 ml) x 34 = 10.200-13.600 ml/mt
= 10,2 – 13,6 L/menit

Resusitasi cairan :
luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
= 40,5% x 50 kg x 4 ml
= 8.100 ml. (cairan kristaloid: RL)
= 4.050 ml (8 jam pertama) dan 4.050 (16 jam berikutnya)

PATHWAY KASUS
ANALISA DATA

Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
Luka bakar: saat menyalakan kompor, dan api menyambar Pola Nafas Tidak
1. DS :
badan pasien Efektif
DO : ↓
- Klien tampak batuk batuk.
Trauma kulit
- RR : 34x/menit ↓
- HR 120x/menit Pada wajah
↓
- Luka bakar pada Kerusakan mukosa
wajah, dada ↓
- Saturasi oksigen Obstruksi jalan nafas
94% ↓
Sesak
↓
Pola Nafas Tidak Efektif
Luka bakar: saat menyalakan kompor, dan api menyambar Hivopolemia
2. DS :
badan pasien
DO : ↓
Terjadi kontak langsung sumber panas dengan kulit
- RR : 34x/menit ↓
- HR : 120x/menit Kerusakan jaringan pada bagian kulit baik epidermis
maupun dermis
- TD : 85/50 mmHg ↓
- CRT 3 detik Peningkatan Permeabilitas Pembuluh darah
↓
- Luka bakar : derajat 2 Ektravasi cairan elektrolit
- Didapatkan luka bakar pada wajah, ↓
dada, perut, tangan kanan, dan tangan Cairan intravascular menurun
kiri (40,5 % luka bakar) ↓

- Luas luka bakar : wajah : 4,5 %, Hipovolemia

tangan kanan dan kiri 18%, dada dan
perut 18%. Total luas luka bakar
40,5%
- Luka bakar terjadi pada epidermis
dan sebagian dermis, tampak merah,
ada bagian yang lecet, sebagian
melepuh.
Luka bakar: saat menyalakan kompor, dan api menyambar Nyeri Akut
3. DS :
badan pasien
- Klien mengeluh nyeri ↓
Terjadi kontak langsung sumber panas dengan kulit
- Nyeri semakin bertambah jika ↓
digerakkan. Thermal burn
DO : ↓
Kerusakan pada bagian kulit baik epidermis maupun dermis
- Pasien mengeluh kesakitan, skala 7 (0- ↓
10) (nyeri pada luka bakar) Produksi histamine bradikinin
- Luka bakar : derajat 2 ↓
Disampaikan ke medula spinalis
- Didapatkan luka bakar pada wajah, ↓
dada, perut, tangan kanan, dan tangan Merangsang nyeri
kiri ↓
- Luas luka bakar : wajah : 4,5 %, Nyeri Akut
tangan kanan dan kiri 18%, dada dan
 perut 18%. Total luas luka bakar
40,5%
- Luka bakar terjadi pada epidermis dan
sebagian dermis, tampak merah, ada
bagian yang lecet, sebagian melepuh.
- Tampak perubahan bentuk pada tibia
sinistra.
- Skala 7 (0-10) (nyeri pada tibia
sinistra)
- HR : 120x/menit
DS : Luka bakar: saat menyalakan kompor, dan api menyambar Gangguan Integritas
4.
- Pasien mengeluh kesakitan badan pasien Kulit
↓
DO : Terjadi kontak langsung sumber panas dengan kulit
- Didapatkan luka bakar pada wajah, ↓
dada, perut, tangan kanan, dan tangan Thermal burn
kiri ↓
Kerusakan pada bagian kulit baik epidermis maupun dermis
- Luas luka bakar : wajah : 4,5 %,
↓
tangan kanan dan kiri 18%, dada dan
Kerusakan Integritas Kulit
perut 18%. Total luas luka bakar
40,5%.
- Luka bakar derajat II
- Luka bakar terjadi pada epidermis dan
sebagian dermis, tampak merah, ada
bagian yang lecet, sebagian melepuh.
- Skala nyeri 7 (0-10).

Luka bakar: saat menyalakan kompor, dan api menyambar Gangguan mobilitas
5. DS : Pasien mengeluh nyeri, dan nyeri
badan pasien fisik
semakin bertambah jika digerakkan.
↓
DO :
Pasien terpleset dan terjatuh
- Morse scale 70 ↓
- Pasien 1 bulan yang lalu pernah Tampak perubahan bentuk pada tibia sinistra
mengalami jatuh. ↓
- Tampak perubahan bentuk pada Nyeri
tibia sinistra ↓
- Skala nyeri 7 (0-10) Gangguan mobilitas fisik
- Menurut suami pasien agak sulit
ketika berjalan.

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi d.d Klien tampak batuk batuk, RR : 34x/menit, HR 120x/menit, Luka bakar pada
wajah, dada, Saturasi oksigen 94%
2. Hipovolemia berhubungan dengan evaporasi d.d RR : 34x/menit, HR : 120x/menit, TD : 85/50 mmHg, CRT 3 detik, Luka bakar : derajat 2,
Didapatkan luka bakar pada wajah, dada, perut, tangan kanan, dan tangan kiri (40,5 % luka bakar), Luas luka bakar : wajah : 4,5 %, tangan kanan
dan kiri 18%, dada dan perut 18%. Total luas luka bakar 40,5%, Luka bakar terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, tampak merah, ada bagian
yang lecet, sebagian melepuh.
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik d.d klien mengeluh nyeri, nyeri semakin bertambah jika digerakkan, pasien mengeluh
kesakitan, skala 7 (0-10) (nyeri pada luka bakar), luka bakar : derajat 2, didapatkan luka bakar pada wajah, dada, perut, tangan kanan, dan tangan
kiri, luas luka bakar : wajah : 4,5 %, tangan kanan dan kiri 18%, dada dan perut 18%. Total luas luka bakar 40,5%, l uka bakar terjadi pada
epidermis dan sebagian dermis, tampak merah, ada bagian yang lecet, sebagian melepuh, tampak perubahan bentuk pada tibia sinistra, Skala 7 (0-
10) (nyeri pada tibia sinistra), HR : 120x/menit
4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar d.d Pasien mengeluh kesakitan, didapatkan luka bakar pada wajah, dada, perut, tangan
kanan, dan tangan kiri, luas luka bakar : wajah : 4,5 %, tangan kanan dan kiri 18%, dada dan perut 18%. Total luas luka bakar 40,5%, Luka bakar
derajat II, Luka bakar terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, tampak merah, ada bagian yang lecet, sebagian melepuh, Skala 7 (0-10).
5. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang d.d pasien mengeluh nyeri, dan nyeri semakin bertambah jika
digerakkan, Morse scale 70, Pasien 1 bulan yang lalu pernah mengalami jatuh, Tampak perubahan bentuk pada tibia sinistra, Skala nyeri 7 (0-10),
Menurut suami pasien agak sulit ketika berjalan.

NURSING CARE PLAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Pola Nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 Observasi 1. Untuk mengetahui frekuensi,
hiperventilasi jam diharapkan pola nafas 1. Monitor pola nafas dan saturasi O2 kedalaman, irama pernafasan dan
membaik dengan kriteria Terapi Oksigen Memonitor keadekuatan suplai
hasil : 1. Kolaborasi pemberian terapi O2. oksigen
1. Dipneu menurun MV = VT x RR Terapi Oksigen
2. Frekuensi nafas 50 x (6-8 ml) x 34 = 10.200-13.600 1. Untuk memberikan suplai
membaik(12- ml/mt oksigen yang adekuat dan
20x/menit = 10,2 – 13,6 L/menit saturasi oksigen menjdi normal.
3. Saturasi O2 95%-98% Menggunakan NRM
2. Hipovolemia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipovolemia: Manajemen hipovolemia:
dengan luka bakar keperawatan selama 1x24 1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia 1. Untuk Memonitor status
jam diharapkan dengan monitor tanda-tanda vital pasien hemodinamik pasien
keseimbangan cairan 2. Berikan cairan RL melalui intravena (IV) 2. Untuk mempertahankan
membaik dengan kriteria Hitung kebutuhan cairan menggunakan keseimbangan dengan jumlah
hasil : rumus baxter: luas luka bakar (%) x BB cairan yang dibutuhkan pasien
1. Tanda-tanda vital (kg) x 4 mL (Rowan, 2015).
pasien mebaik = 40,5% x 50 kg x 4 ml 3. Koloid tampaknya tidak sesuai
dalam rentang = 8.100 ml. (cairan kristaloid: RL) selama jam-jam pertama karena
normal ( TD = 4.050 ml (8 jam pertama) dan 4.050 (16 peningkatan permeabilitas
120/80, nafas 12- jam berikutnya)
kapiler pasien.
20x/menit, dan nadi 3. Pemberian cairan resusitasi awal harus 4. Untuk mengetahui dan
60-100 x/menit berupa kristaloid seimbang(Guilabert et mengevaluasi intake dan ouput
al., 2016) cairan pasien
4. Monitor intake dan output cairan

3. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen nyeri: Manajemen nyeri:

dengan luka bakar tindakan keperawatan Observasi 1. Monitoring TTV penting
selama 1x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital pasien dilakukan untuk mengetahui
diharapkan nyeri 2. Identifikasi skala nyeri adanya peningkatan nyeri pasien
berkurang dengan kriteria Terapeutik 2. Untuk mengetahui seberapa
hasil : 1. Ajarkan teknik non farmakologis untuk besar tingkat nyeri yang
1. Skala nyeri menurunkan rasa nyeri yaitu dengan dirasakan pasien
menurun dari 7 relaksasi nafas dalam Terapeutik
menjadi 4 (0-10) Kolaborasi 1. Teknik relaksasi napas dalam
2. TTV membaik 1. Kolaborasi pemberian obat dapat memgurangi rasa nyeri
dalam batas normal analgesic(NSAID) yang dirasakan pasien (Aryani,
(TD 120/80, nafas 2015).
12-20x/menit, nadi Kolaborasi
60-100x/menit) 1. Analgetik adalah golongan obat
untuk meredakan nyeri.
Analgesik golongan NSAID
dapat bekerja dengan cara
menghambat hormon pemicu
peradangan, yaitu hormon
prostaglandin. Dengan
berkurangnya peradangan, rasa
nyeri juga akan berkurang
(Rahayu, 2016).

4. Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka Perawatan Luka
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 Observasi Observasi
kerusakan epidermis dan jam, integritas jaringan 1. Monitor karakteristik luka (penyebab 1. Untuk mengetahui
dermis membaik dengan kriteria luka, faktor penghambat karakteristik luka (mudah
hasil : penyembuhan luka, lokasi, warna berdarah, bau, nyeri, exudat
1. Luka bakar membaik dasar luka, eksudat, pinggiran luka, yang belebihan, dan
kulit sekitar luka, infeksi, dan nyeri inflamasi) dan tandan-tanda
luka). infeksi (ruam kemerahan,
demam, sakit,
Terapeutik pembengkakan, terbentuk
2. Lepaskan balutan dan plester secara nanah)
perlahan
Terapeutik
3. Bersihkan dengan NaCl atau 2. Melepaskan balutan dan
pembersih nontoksik plester secara perlahan
dapat mengurangi tegangan
 4. Bersihkan jaringan nekrotik pada jahitan atau luka
5. Pasang balutan sesuai jenis luka 3. Untuk membersihkan luka
6. Anjurkan minum obat antibiotik 4. Untuk membantu
secara teratur penyembuhan luka
7. Berikan daun binahong mengandung 5. Untuk melindungi luka dari
senyawayaitu saponin, flavonoid, infeksi dan membantu
alkaloid, polifenol, asam askorbat, penyembuhan luka.
asam oleanolik yang dapat
membantu menyembuhkan luka 6. Untuk mencegah terjadinya
infeksi pada luka
bakar derajat II(Larissa, Wulan, &
Prabowo, 2017) 7. Saponin merusak membran
sel bakteri sehingga bakteri
Edukasi lisis.Asam Askorbat dapat
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi meningkatkan daya tahan
2. Jelaskan cara perawatan luka di
terhadap infeksi,
rumah
memelihara membran
mukosa dan mempercepat
penyembuhan. Asam
oleanolik yang mempunyai
khasiat anti inflamasi dan
bisa mengurangi rasa nyeri
pada luka bakar.
Edukasi
1. Meningkatkan pengetahuan
klien tentang tanda dan
gejala infeksi
2. Menghindari infeksi yang
diakibatkan dari perawatan
luka yang kurang tepat
5. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Tindakan DUKUNGAN AMBULASI DUKUNGAN AMBULASI
berhubungan dengan keperawatan 3x2 jam
kerusakan integritas struktur diharapkan mobilitas fisik Observasi Observasi
tulang meningkat, dengan kriteria
hasil : 1. Mengetahui adanya nyeri atau
1. Identifikasi adanya nyeri
1. Nyeri menurun keluahan lain yang dirasakan pasiej
atau keluhan fisik lainnya
2. Kelemahan fisik menurun 2. 2. Mengetahui apa saja yang bisa dan
Identifikasi toleransi fisik
tidak bisa dilakukan pasien
melakukan ambulasi
3. Mengetahui frekuensi dan tekanan
3. Monitor frekuensi jantung
darah dalam batas normal sebelum
dan tekanan darah sebelum memulai
memulai ambulasi
ambulasi
Terapeutik
Terapeutik 1. Untuk membantu aktifitas
pergerakan pasien
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat 2. Diskusikan pada keluarga untuk
bantu (mis. tongkat, kruk) melakukan mobilitas fisik bertujuan
2. Libatkan keluarga untuk membantu untuk merelaksasikan tubuh pasien
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Beritahu pasien dan keluarga untuk
Edukasi
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi 2. Menurut penelitian Yuni
2. Melakukan ambulasi dini (Yuni Rustianawati, S.K. (2013) latihan
Rustianawati, S. K., 2013) ambulasi dini meningkatkan sirkulasi
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus darah sirkulasi darah yang akan
dilakukan (mis. berjalan dari tempat memicu menurunan nyeri
tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat 3. Melakukan latihan berjalan atau
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai berpindah tempat
toleransi)
 DAFTAR PUSTAKA

Guilabert, P., Usúa, G., Martín, N., Abarca, L., Barret, J. P., & Colomina, M. J. (2016).
Fluid resuscitation management in patients with burns: Update. British Journal of
Anaesthesia, 117(3), 284–296. https://doi.org/10.1093/bja/aew266
Larissa, U., Wulan, A. ., & Prabowo, A. . (2017). Pengaruh Binahong terhadap Luka Bakar
Derajat II. Jurnal Majority, 7(1), 130–134.
Rowan, M. P., Cancio, L. C., Elster, E. A., Burmeister, D. M., Rose, L. F., Natesan, S.,
Chung, K. K. (2015). Burn Wound Healing and Treatment: Review and Advancements.
Critical Care, 19(1)
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (1st ed.).
Dewan Pengurus Pusat PPNI.
Yuni Rustianawati, S. K. (2013). Efektifitas Ambulasi Dini Terhadap Penurunan Intensitas
Nyeri pada Pasien Post Operasi Laparatomi di RSUD Kudus. Jurnal Ilmu Keperawatan
dan Kebidanan 4 (2).