KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SEVERE HEAD INJURY + SBF ANTERIOR + CONTUSIO CEREBRI ET PONS +
TRAUMATIC SAB DI RUANG GICU 2 RSHS BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas program profesi ners

stase Keperawatan Kritis

Disusun oleh:

INTAN MAEILANI RAHAYU

220112200586

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2021
1. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : An. M
Tanggal Lahir : 13 November 2000
Usia : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cikurutug RT. 04 RW. 12, Kel. Cicalengka Wetan
Kec. Cicalengka, Kab Bandung
Agama : Islam
No. RM : 0001757759
Diagnosa Medis : Severe head injury + SBF anterior + contusion
cerebri et pons + traumatic SAB

Tanggal :-
Pengkajian B.
Identitas Keluarga
Nama : Ny. L
Alamat : Cikurutug RT. 04 RW. 12, Kel. Cicalengka Wetan
Kec. Cicalengka, Kab Bandung
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Pasien : Orang tua

2. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama
Pasien gelisah
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat ini pasien dirawat di GICU 2 dengan diagnosa medis severe head injury +
SBF anterior + contusion cerebri et pons + traumatic SAB. Saat ini kesadaran pasien
yaitu komposmentis dengan GCS 12, E3M6V3. Pada hari pertama pasien dirawat di
GICU 2, pasien terpasang ventilator karena mengalami penurunan kesararan, namun
saat pengkajian ventilator sudah dilepas karena pasien sudah dapat bernapas secara
spontan tetapi masih terpasang monitor karena hemodinamik pasien masih belum
stabil, terpasang OGT dan selang kateter.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami penurunan kesadaran
karena kecelakaan lalu lintas yaitu saat sedang mengendarai sepeda motor. Pasien
ingin ingin mendahului kendaraan lain namun pasien tidak melihat didepan ada mobil
yang sedang melaju dengan arah yang berlawanan. Akhirnya pasien menabrak mobil
yang sedang di parkir, kemudian pasien terjatuh dengan posisi kepala membentur
aspal terlebih dahulu. Pasien mengalami perdarahan di hidung dan mulut. Setelah itu,
pasien langsung dibawa ke RS Cicalengka dan dilakukan rontgen kepala, kemudian
pasien dirujuk ke RS Hasan Sadikin.

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada di keluarga yang menderita penyakit seperti pasien atau penyakit
turunan seperti hipertensi, diabetes mellitus dan lain-lain.

E. Riwayat Sosial
Tidak terkaji
F. Riwayat ADL
No. Kebutuhan Dasar Setelah Operasi
1. Pola Pemenuhan Pasien diberikan diit susu 3 kali dalam sehari
Nutrisi
2. Eliminasi BAB: -
BAK: pasien terpasang folley cateter
3. Istirahat dan Tidur Pasien tampak tidur namun seringkali terbangun karena
gelisah

G. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum
Kesadaran : Komposmentis
GCS : GCS 12,
E3M6V3
- TTV
TD : 145/99 mmHg
Nadi : 102 x/menit
 RR : 20 x/menit
Suhu : 37.5 °C
SaO2 : 98.4 %
- Persistem
a. Sistem Integumen
Warna kulit kuning langsat, turgor kulit < 2 detik, pitting edema (+)
ekstremitas atas, terdapat luka di area mulut dan luka bakar derajat III di
bagian ekstremitas bawah bagian kanan.

b. Sistem Penginderaan
• Mata
Penyebaran alis dan bulu mata merata, sklera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis, refleks mata kurang baik, pupil isokor 3/3 mm, ada edema di
bagian kelopak mata, refleks mengedip kurang baik.

• Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada deformitas tulang hidung, tidak terdapat
pernapasan cuping hidung, sekret (+), terpasang NGT.

• Telinga
Bentuk simetris, tidak ada keluaran cairan, tidak terdapat benjolan di area
telinga.

• Mulut
Bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, bagian mulut terlihat kotor,
tidak terlihat adanya lesi pada lidah dan bibir, muntah (-), batuk (+), pasien
sulit untuk berbicara.

c. Sistem Pernapasan
Dada pasien simetris, retraksi dada (+), ronchi (+), wheezing (-), tidak ada
benjolan pada dada dan payudara, pasien dibantu pernapasan menggunakan
NRM 10 liter per menit.

d. Sistem Pencernaan
 Bentuk abdomen cembung, kemampuan menelan pasien (-) sehingga
terpasang NGT, muntah (-), pasien mendapatkan diit susu 3 kali/hari, bising
usus 8 x/menit.

e. Sistem Kardiovaskular
Akral hangat, CRT < 2 detik, bunyi jantung normal, tidak terdengar bunyi
jantung tambahan, pulsasi denyut nadi kuat dan regular.

f. Sistem Perkemihan
Pasien menggunakan folley cateter, urin berwarna kuning jernih
g. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat bunyi bruit pada leher.

h. Sistem Muskuloskeletal
Terdapat edema di bagian ekstremitas atas, kekuatan otot ekstremitas atas
6│6, kekuatan otot ekstremitas bawah 6│6.
i. Sistem Neurologis
Nervus I : penciuman tidak terkaji
Nervus II : ketajaman penglihatan kurang baik, lapang pandang kurang baik
Nervus III : kelopak mata terangkat namun tidak maksimal, pupil bereaksi
terhadap cahaya (+)
Nervus IV : pergerakan mata ke bawah kurang baik
Nervus V : fungsi mengunyah tidak baik, wajah bisa merasakan sensasi tajam
dan tumpul, refleks kornea baik, pasien dapat kesulitan untuk berkedip
Nervus VI : mata tidak dapat bergerak ke kanan dan kiri
Nervus VII: ekspresi wajah tidak simetris, pasien tidak bisa mengerutkan
wajah
Nervus VIII: fungsi pendengaran kanan dan kiri baik, keseimbangan pasien
menurun

Nervus IX : sensasi rasa tidak terkaji

Nervus X : refleks muntah dan menelan (-)
Nervus XI : pergerakan bahu tidak terkaji
Nervus XII: pergerakan lidah kurang baik
 j. Sistem Genitalia
Jenis kelamin laki-laki, tidak ada kelainan, terpasang folley cateter.

H. Pemeriksaan Perkembangan
a. Antropometri
- BB : 50 kg
- TB : 160 cm
- IMT : 19.5 = Normal
Laki-Laki Perempuan
2
Kurus < 18 kg/m Kurus < 17 kg/m2
2
Normal 18 – 25,0 kg/m Normal 17 - 23 kg/ m2
Kegemukan 25,1 - 27 kg/m2 Kegemukan 23 - 27 kg/m2
Obesitas > 27 kg/m2 Obesitas > 27 kg/m2
Sumber : Pedoman praktis terapi gizi medis Departemen Kesehatan RI 2003

b. Kebutuhan Gizi Mufflin

Penghitungan kalori menggunakan rumus Holliday Segar.
Kebutuhan kalori = (10xBB) + (6,25xTB) – 5 (U) + 5
= (10x50) + (6,25x160) – 5 (18) + 5
= 500 + 1.000 - 95 kkal
= 1.405 kkal
Hitung kebutuhan karbohidrat, protein dan lemak (KH 40 - 55%, Lemak 30 -
35%, protein 9 - 15%).

Kebutuhan karbohidrat
Karbohidrat 40-55%
(40-50%) x 1.405 = 562-702,5 kkal/ hari
Kebutuhan protein
Protein 9-15%
(9-15%) x 1.405 = 126,45 – 210,75 kkal/ hari
Kebutuhan lemak
Lemak 30-35%
(30-35%) x 1.405 = 421,5 – 491,75 kkal/ hari
 Kebutuhan cairan
- Kebutuhan cairan Dewasa (30 -50 ml/kgBB/hari)
Kebutuhan Cairan = (30-50ml) x 50 kg
= 1.500 – 2.500 cc/hari
- IWL Perhari (15 cc/BB/hari)
IWL = (15 cc) x 50 kg
= 750 cc/hari
= 31,25 cc/jam

c. Perhitungan Resiko Dekubitus (Braden Scale)

No. Kemampuan Skor
1 2 3 4
1. PERSEPSI SENSORI 
Kemampuan untuk merasakan
adanya tekanan
2. KELEMBABAN 
Derajat kelembaban kulit yang
terpapar sumber kelembaban
3. AKTIVITAS 
Kemampuan melakukan aktivitas
4. MOBILITAS 
Kemampuan merubah dan
mengontrol posisi
5. NUTRISI 
Kebiasaan pola asupan nutrisi
6. FRIKSI DAN GESEKAN 
Total 12
Interpretasi:
Rendah : 23-20 poin
Medium : 19-16 poin
Tinggi : 15-11 poin
Sangat tinggi : 10-6 poin
Perhitungan Resiko Jatuh (Morse Scale)
No. Resiko Skala Nilai Skor
1. Riwayat jatuh yang baru/dalam 3 bulan Tidak = 0
terakhir Ya = 25 0
2. Diagnosa medis sekunder > 1 Tidak = 0 15
Ya = 15
3. Alat bantu jalan:
- Bedrest dibantu perawat 0 0
- Penopang, tongkat/walker 15
- Furniture 30

4. Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0

Ya = 20 20

5. Cara berjalan/berpindah:
- Normal/bedres/imobilisasi 0 0
- Lemah 15
- Terganggu 30

6. Status mental:
- Orientasi sesuaikan kemampuan diri 0 15
- Lupa keterbatasan diri 15

Total 50
Interpretasi: Risiko tinggi (>45)
Keterangan :
Tidak berisiko (0-24)
Risiko rendah-sedang (25-45)
Risiko tinggi (>45)
 The Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT)
Indikator Deskripsi Score Total
score
Ekspresi wajah Tidak ada ketegangan otot Rileks 0 0

Mengerutkan kening, alis turun/ mengangkat alis, Kaku 1

tampak tegang, dan kontraksi otot levator

Semua gerakan wajah di atas ditambah kelopak

mata tertutup rapat, menggigit selang ETT Meringis 2
Pergerakan tubuh Tidak bergerak sama sekali (tidak ada gerakan Tidak ada gerakan 0 2
melokalisasi nyeri) abnormal

Gerakan hati-hati, menyentuh atau menggesek Lokalisasi nyeri

lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
1
Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, anggota
badan bergerak / meronta-ronta, tidak mengikuti Gelisah
perintah, mengamuk, mencoba untuk keluar dari
tempat tidur
2
Ketegangan otot: Tidak ada perlawanan terhadap gerakan pasif Rileks 0 0
dievaluasi dengan (tidak ada ketegangan otot)
gerakan fleksi dan
ekstensi secara Perlawanan terhadap gerakan pasif Tegang, kaku
pasif pada 1
ekstremitas atas Perlawanan yang kuat terhadap gerakan pasif, tidak Sangat tegang dan
mampu untuk melawan gerakan tersebut kaku
2
Kesesuaian Alarm tidak berbunyi, Pasien tolernasi 0 0
dengan ventilator terhadap kerja
ventilator

Saat batuk alarm

Alarm berhenti secara spontan 1
berbunyi, namun
berhenti secara
spontan

Alarm selalu
Tidak sinkron: alarm selalu berbunyi berbunyi 2

Total 2
Keterangan
Skor 0 : Tidak nyeri
Skor 1-2: Nyeri ringan
Skor 3-4: Nyeri sedang
Skor 5-6 : Nyeri berat
Skor 7-8 : Nyeri sangat berat

Terapi
 Obat Dosis Kegunaan Efek samping Interaksi obat
Ceftriaxo 1 x 2 Obat antibiotik - Nyeri perut - Dapat menurunkan efek terapi,
n e 1 gr gr golongan - Mual dan meningkatkan toksisitas obat,
sefalosporin yang muntah dan meningkatkan efek obat
IV
bekerja dengan - Diare - Meningkatkan toksisitas obat
cara menghambat - Pusing garam kalsium, ringer laktat
pertumbuhan - Mengantuk - Meningkatkan efek
bakteri atau - Sakit kepala antikoagulan antagonis
membunuh - Bengkak dan vitamin k (warfarin)
bakteri. Dan obat iritasi pada area
digunakan untuk penyuntikan
mencegah infeksi
pada luka operasi.
Ranitidin 2 x 50 Untuk menangani - sakit kepala - Menurunkan sekresi asam
e vial 50 mg IV gejala atau - lemah lambung
mg penyakit yang - konstipasi - Warfarin ranitidin
berkaitan dengan - diare mengpengaruhi protrombin
produksi asam - mual time (ptt) jika dikonsumi
lambung berlebih - nyeri perut bersamaan dengan warfarin
di dalam lambung - -ruamperut - Penurunan absorbsi obat
ketoconazole, atazanavir,
gefitinibe
As. 3x500 adalah obat untuk - Mual, muntah-muntah,
mg mencegah dan diare - peningkatan risiko pembentukan
Traneksam
mengurangi - masalah penglihatan gumpalan darah yang dapat
ic 500mg
pendarahan akibat (termasuk warna) menyumbat pembuluh darah, jika
pencabutan gigi. Obat - Lemah tiba-tiba, digunakan bersama alat kontrasepsi
ini juga digunakan khususnya di salah satu hormonal, seperti pil KB, implan,
untuk jangka pendek bagian tubuh atau suntik KB
pada orang dengan - Peningkatan risiko pembentukan
jenis gangguan gumpalan darah pada penderita
pendarahan hemofilia, leukimia, jika digunakan bersama
untuk mengendalikan tretinioin
pendarahan saat - Peningkatan efektivitas dari
operasi atau cedera prothrombin complex concentrate
atau faktor IX
- Penurunan efektivitas dari obat
defibrotide

Vit k vial 3x10 mg adalah membantu - mudah berkeringat

proses pembekuan - gangguan indra
10 mg Orlistat dapat menyebabkan
darah. Bila tubuh pengecap
kekurangan vitamin K, - bibir membiru berkurangnya penyerapan vitamin larut
darah akan sulit - kulit dan putiih mata lemak di saluran cerna, termasuk vitamin
membeku. Akibatnya, mengkuning K1. Oleh karena itu, pemberian orlistat
orang yang dan vitamin K1 melalui jalur oral
kekurangan vitamin K sebaiknya berjarak ≥ 2 jam
akan mudah
mengalami
perdarahan.
Monitol 3x125 mannitol adalah cairan - Dema
mg infus yang digunakan - mengggil, - Peningkatan risiko terjadinya
untuk mengurangi - sakit kepala, gangguan fungsi ginjal jika
tekanan dalam otak - Buang air kecil jadi digunakan dengan ciclosporin, obat
(tekanan intrakranial), lebih sering. Pusing antibiotik aminoglikosida, atau
tekanan dalam bola atau penglihatan nonsteroidal anti-inflammatory
mata (tekanan kabur. Mual atau drugs (nsaids), seperti aspirin atau
intraokular), dan muntah. naproxen
pembengkakan otak - Peningkatan risiko terjadinya
(cerebral edema). gangguan elektrolit jika digunakan
bersama digoxin
- Penurunan efektivitas dari obat
antikoagulan
- Peningkatan efektivitas tubokurarin
dan obat pelemas otot lain
Paracetam 4 x 1 gr Parasetamol melalui - Demam
ol infus 1 infus akan langsung - Sakit tenggorokan
IV
memberi dampak pada - Muncul sariawan
gr
tubuh, sehingga efektif - Nyeri punggung
untuk meredakan timbul ruam kulit yang
nyeri. Kandungan terasa gatsl
tersebut akan langsung
bercampur dengan
darah dan memberikan
dampak kurang lebih
10 menit setelahnya.
- Peningkatan risiko terjadinya
perdarahan jika
digunakandengan warfarmin
- Penurunan kadar paracetamol
dalam darah jika digunakan
dengan carbamazepinec,
colestiramine,
phenobarbital,phenytoin, atau
primidone
- Peningkatan risiko terjadinya
efek samping obat busulfan

Nikotop 6 x 60 Obat yang digunakan - Detak Jantung Cepat - Penggunaan obat-obatan untuk
tablet 30 mg untuk mengurangi - Berdebar Dada infark miokard (obat jantung)
mg masalah yang - Pusing - Penggunaan obat-obatan
disebabkan oleh - Mual Dan Muntah inhibitor CYP3A4
pendarahan jenis
tertentu di otak.
Fenitoin 3x100m Obat generik yang - sakit kepala - Penggunaan phenytoin bersama
berfungsi mencegah - mual muntah beberapa obat tertentu dapat
100 mg g
dan mengontrol - sembelit meningkatkan kadar obat,
kejang. - mengantuk menurunkan kadar obat, atau
- kesulitan untuk mengganggu fungsi obat. Selain
tidur itu, terdapat juga interaksi obat
- rasa gugup yang tidak bisa diprediksi,
- gusi jadi bengkak seperti pada penggunaan
dab berdarah bersama phenobarbital atau
asam valproat

g. Pemeriksaan penunjang
• CT Scan kepala 14/4/2019 :
Klinis

Schedel AP/Lat:

Kesan: fraktur dinding medial sinus maksilaris kanan dan orbita kanan

Cervical (C1-C6): (posisi tidak optimal)

Kesan:

- Curve lurus vertebrae cervicalis

- Foto cervical saat ini tidak jelas tanda-tanda fraktur
Thoraks AP
Kesan:
- Tidak tampak traumatic wet lung atau contusion paru
- Tidak tampak fraktur os clavicula, costae dan scapulae
- Tidak tampak kardiomegali
- ETT dengan ujung distal setinggi corpus vertebrae Th. 3
Wrist Joint Kanan AP/Lateral
Kesan: fraktur inkomplit pada distal os radius kanan
Pelvis AP
Kesan: foto pelvis saat ini tidak jelas tanda-tanda fraktur
 Kesan :

- Perdarahan di pons
- Perdarahan subarachnoid yang mengisi sulci corticalis temporalis
kanan, fissure silvii kanan, fissure interhemisfer posterior
- Hematosinus di sinus maksilaris bilateral dan frontalis bilateral
- Fraktur os temporalis kanan, dinding sinus maksilaris bilateral dan
frontalis bilateral
- Pembengkakan jaringan lunak di periorbita bilateral

• Pemeriksaan laboraturium : 18/04/2019

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi
Pemeriksaan
Hematologi 14 Parameter
Hemoglobin 10.7 g/dl 14 – 17.4 Rendah
Hematokrit 30.5 % 41.5 – 50.4 Rendah
Leukosit 9.62 10^3/ uL 4.50-11.0 Normal
Eritrosit 3.64 Juta/uL 150-450 Rendah
Trombosit 158 Juta/uL 150-450 Normal
Indeks Eritrosit
MCV 83.8 fL 80-96 Normal
MCH 29.4 Pg 27.5-33.2 Normal
MCHC 35.1 % 33.4 – 35.5 Normal
Hitung Jenis Leukosit
Basophil 0 % 0–1 Normal
Eosinophil 0 % 0–4 Normal
Neutrophil Batang 0 % 3–5 Normal
Neutrophil Segmen 81 % 40 – 70 Tinggi
Limfosit 11 % 22 – 44 Rendah
Monosit 8 % 3–8 Normal
Kimia
Glukosa sewaktu 113 mEq/L <140 Normal
 SGOT 238 u/L 15-37 Tinggi
SGPT 133 u/L 16-63 Tinggi
Ureum 17.1 mg/dL 15.0 – 39 Normal
Kreatinin 0.54 mg/dL 0.80 – 1.30 Rendah
Natrium 145 mEq/L 135 – 145 Normal
Kalium 3.6 mEq/L 3.5 – 5.1 Normal
Klorida 112 mEq/L 98 – 109 Tinggi
Kalsium Ion 5.0 mg/dL 4.5 – 5.6 Normal
Magnesium 2.0 mg/dL 1.8 – 2.4 Normal
Asam laktat 0.9 Mmol/L 0.7 – 2.5 Normal
Hemostasis
PT 9.8 Detik 9.1 – 13.1 Normal
INR 0.87 0.8 – 1.2 Normal
APTT 22.10 Detik 14.2 – 34.2 Normal
pH 7.431 mmHg 7.35 – 7.45 Normal

pCO2 41.2 mmHg 35.0 – 45.0 Normal

pO2 184.6 mmHg (80 – 100) Tinggi
Status Asam Basa
HCO3 27.6 mmol/L 22 – 26 Tinggi
tCO2 28.9 mmol/L 23.05 - 27.35 Tinggi
Standar BE-b 3.7 mmol/L (-2) – (+2) Tinggi
Saturasi O2 98.4 mmol/L 95 – 100 Normal

h. Analisa Data
N Data Etiologi Masalah
o. Keperawatan
1. DS: - Trauma kepala Resiko perfusi
↓ serebral tidak
DO:
Skull Base Fracture efektif
- Pasien gelisah anterior
- GCS 12 E3M6V3 ↓
- TD: 145/99
mmHg Contusio Cerebri Pons
- MAP = 144,3 ↓
mmHg Gangguan kesadaran
- Edema di bagian ↓
kelopak mata dan TIK meningkat
- Perdarahan di ↓
pons Respon fisiologis otak
- Perdarahan subarachnoid yang ↓
mengisi sulci corticalis temporalis Kerusakan sel otak
kanan, fissure silvii kanan, fissure meningkat
interhemisfer posterior ↓
- Hematosinus di sinus maksilaris Gangguan aoturegulasi
bilateral dan frontalis bilateral ↓
- Fraktur os temporalis kanan, Aliran darah ke otak
dinding sinus maksilaris bilateral menurun
dan frontalis bilateral ↓
- Pembengkakan jaringan lunak di O2 menurun terjadi
periorbita bilateral ggn metabolisme
↓
Asam laktat meningkat
↓
Edema otak
↓
Resiko perfusi
serebral tidak efektif
2. DS : - Trauma kepala Pola nafas
↓ tidak efektif
DO :
Skull Base Fracture
- Retraksi dada (+) anterior
- Ronchi (+) ↓
- Pasien dibantu pernapasan Contusio Cerebri Pons
menggunakan NRM 10 liter per ↓
menit. Gangguan kesadaran
- TD : 145/99 ↓
- Nadi :102 x/menit
- RR : 20x/menit TIK meningkat
- SaO2 : 98,4% ↓
- Nilai AGD Respon fisiologis otak
↓
Kerusakan sel otak
meningkat
↓
Meningkatnya
rangsangan simpatis
↓
Meningkatnya tahanan
vaskuler
↓
Menurunnya tekanan
hidristatik
↓
Kebocoran cairan
kapiler
↓
Disfungsi O2 terhambat
↓
Pola nafas tidak efektif
3. DS: - Trauma kepala Gangguan
⬇ Integritas
DO :
terputusnya kontinuitas kulit
- Terdapat luka di area mulut dan jaringan kulit, otot,
luka bakar derajat III ektremitas vaskuler
⬇
bawah
perdarahan/hematoma
- Braden Scale : Tinggi (12)
⬇
- penurunan mobilitas
perubahan sirkulasi
CSS
⬇
peningkatan TIK
⬇
herniasi ulkus
⬇
gg.kesadaran
⬇
imobilitas
⬇
braden scale tinggi
⬇
Gg. Integritas kulit

4. DS: - Trauma kepala Resiko jatuh

⬇
DO:
terputusnya kontinuitas
- Perhitungan Resiko Jatuh (Morse jaringan kulit, otot,
Scale) Risiko tinggi (>45) vaskuler
⬇
- TD : 145/99 pendarahan/hematoma
- Nadi :102 x/menit ⬇
perubahan sirkulasi CSS
- RR : 20x/menit ⬇
peningkatan TIK
- SaO2 : 98,4%
⬇
gangguan kesadaran
⬇
Resiko jatuh
i. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d gangguan serebrovaskular, edema cerebri,
meningkatnya aliran darah ke otak (TIK) d.d Pasien gelisah, GCS 12 E3M6V3 , RR: 20x/
menit, N : 102x/menit, TD: 145/99 mmHg, Suhu: 37.5, PO2 184 mmHg, SaO2 : 98,4%,
Kreatinin 0.54 mg/dl (rendah), Edema di bagian kelopak mata dan ekstremitas atas,
Perdarahan di pons, Perdarahan subarachnoid yang mengisi sulci corticalis temporalis
kanan, fissure silvii kanan, fissure interhemisfer posterior, Hematosinus di sinus
maksilaris bilateral dan frontalis bilateral, Fraktur os temporalis kanan, dinding sinus
maksilaris bilateral dan frontalis bilateral, Pembengkakan jaringan lunak di periorbita
bilateral
2. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan neurologis (cedera kepala) d.d terdapat Retraksi
dada (+), Ronchi (+), Pasien dibantu pernapasan menggunakan NRM 10 liter per
menit.TD : 145/99, Nadi :102 x/menit, RR : 20x/menit, SaO2 : 98,4%
3. Gangguan integritas kulit b.d imobilitas d.d terdapat luka di mulut dan luka bakar derajat
III di kaki kanan, penurunan mobilisasi, score braden scale tinggi (12), Hb : 10,7 g/dl, Ht
: 30.5 %, Eritrosit : 3,64 Juta/uL
4. Resiko jatuh b.d Perhitungan Resiko Jatuh (Morse Scale) Risiko tinggi (>45)
J. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : An. M Ruangan : GICU 2
No RM : 0001757759 Nama Mahasiswa : Intan Maeilani Rahayu
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Resiko Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan Manajemen Peningkatan
perfusi tindakan Tekanan Intrakranial Tekanan Intrakranial
serebral keperawatan Observasi
Observasi :
tidak efektif selama 1x24 jam, 1. Untuk
diharapkan 1. Indentifikasi mengidentifikasi
perfusi serebral penyebab TIK penyebab peningkatan
meningkat TIK seperti gangguan
2. Monitor tanda/gejala
dengan kriteria metabolisme, lesi,
peningkatan TIK
hasil : edema serebral
(mis. Tekanan darah,
- Tingkat tekanan nadi melebar, 2. Untuk mengetahui
kesadaran bradikardia, pola tanda-tanda
meningkat nafas ireguler, peningkatan TIK
kesadaran menurun) seperti tekanan darah
- Tekanan meningkat, tekanan
intrakranial 3. Monitor MAP (Mean nadi melebar,
menurun Arterial Pressure) bradikardia, pola nafas
- nilai rata-rata 4. Monitor CVP (Central ireguler, kesadaran
tekanan Venous Pressure) menurun
darah 3. Untuk mengetahui
5. Monitor ICP (Intra tekanan arteri rata-rata
membaik
Cranial Pressure), jika selama siklus jantung
- gelisah tersedia 4. Untuk mengetahui
menurun fungsi jantung, fungsi
6. Monitor CPP
(Cerebral Perfusion ventrikel kanan,
Pressure) meenentukan fungsi
ventrikel kiri,
7. Monitor Status menentukan dan
Pernafasan mengukur status
8. Monitor intake dan volume intravaskuler
output cairan 5. Untuk menjaga aliran
darah dan oksigen ke
Terapeutik : otak
1. Meminimalkan 6. Niali CPP yang normal
stimulus dengan diperlukan untuk
menyediakan mencegah iskemia
7. Untuk mengetahui
 lingkungan yang irama nafas, frekuensi
tenang nafas dalam batas
normal
2. Berikan posisi semi
8. Untuk mengetahui
fowler
ballance cairan tubuh
3. Cegah terjadinya Terapeutik :
kejang 1. Lingkungan yang
4. Hindari penggunaan tenang dapat
PEEP mencipkatakan rasa
aman dan nyaman
5. Atur Ventilator agar 2. Membantu
PCO2 optimal mempertahan
6. pertahankan suhu kestabilan pola nafas,
tubuh normal memenuhi mobilisasi
pada pasien
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian 3. Untuk mengetahui
kejang secara dini
sedasi dan anti
4. Dapat menimbulkan
konvulsan (pemberian adanya peningkatan
Fenitoin 100 mg tekanan intra thorax
3x100 mg) yang mengakibatkan
tekanan vena sentral
2. Kolaborasi pemberian menjadi meningkat
diureutik osmosis 5. Agar mempertahankan
(pemberian manitol PCO2 yang optimal
3x125 mg) 6. Agar suhu tubuh
dalam batas normal
Kolaborasi
1. Untuk mengurangi
kecemasan dan
mencegah terjadinya
kejang
2. Menurut penelitian
Dewi (2013)
pemberian mannitol
mampu menurunkan
volume otak dan TIK,
mengurangi viskositas
darah, meningkatkan
aliran darah ke otak,
sehingga akan
memperbaiki pasokan
oksigen.

2. Pola nafas Setelah dilakukan Manajemen jalan napas Manajemen jalan nafas
 tidak efektif
tindakan Observasi
keperawatan - Untuk mengetahui
Observasi
selama 1x24 jam, frekuensi,
pola nafas - monitor pola nafas kedalaman, irama
kembali efektif (frekuensi, pernafasan
dengan kri kedalaman jalan - Untuk mengetahui
teria hasil : nafas) apakah ada bunyi
- menunjuk nafas tambahan
- monitor bunyi
an pola seperti gurling,
nafas tambahan
nafas mengi, wheezing,
(mis. gurling,
efektif ronkhi kering
mengi, wheezing,
dengan - memaksimakkan
ronkhi kering)
frekuensi bernafas dengan
dan - monitor sputum meningkatkan
kedalama (jumlah, warna, masukan oksigen
n rentang aroma) atau posisikan
yang dengan nyaman
normal Teurapeutik
- pertahankan Teurapeutik
kepatenan jalan
nafas dengan head- - untuk
tiit dan chin lift mempertahankan
(jaw-trust jika jalan nafas
curiga trauma - untuk membuka
sevikal) jalan nafas pasien
agar sesak nya
- posisikan semi berkurang
fowler atat fowler - Setelah diberikan
- Penerapan head up terapi peninggian
30 derajat kepala pasien tidak
(Wahidin, 2020 ) mengalami sesak
dibuktikan dengan
- lakukan
RR dalam batas
penghisapan lendir
kurang dari 15 normal dan
detik peningkatan
- lakukan kesaran (Wahidin,
hiperoksigenasi 2020)
sebelum - Untuk
penghisapan mengeluarkan
endotrakeal sumbatan jalan
nafas
- Untuk menghindari
hipoksemia akibat
penghisapan lender
3. Gangguan Setelah Perawatan Integritas Perawatan Integritas
integritas kulit dilakukan Kulit Kulit
tindakan
keperawatan Observasi Observasi
selama 3x24
jam, integritas 1. Identifikasi gangguan 1. Untuk mengetahui
jaringan
integritas kulit penyebab gangguan
membaik
dengan kriteria integritas kulit
hasil : Terapeutik

- luka bakar Terapeutik

1. Ubah posisi setiap 2
membaik
jam 1. Agar tidak terjadi luka
2. Gunakan produk tekan/decubitus
berbahan petroleum 2. Agar kulit tidak kering
atau minyak pada 3. Menurut penelitian
kulit kering Destri (2020) bahwa
3. Penggunaan virgin efektifitas penggunaan
coconut oil terhadap virgin coconut oil
luka tekan terdapat pengaruh
dalam pencegahan luka
Edukasi
tekan.
1. Anjurkan
Edukasi
menggunakan
pelembab (lotion) 1. Agar kulit pasien tetap
lembab sehingga
Perawatan Luka
mengurangi terjadinya
Observasi luka tekan/dekubitus

1. Monitor
karakteristik luka
(penyebab luka,
faktor penghambat Perawatan Luka
penyembuhan luka,
Observasi
lokasi, warna dasar
1. Untuk mengetahui
luka, eksudat,
karakteristik luka
pinggiran luka, kulit
 sekitar luka, infeksi, (mudah berdarah,
dan nyeri luka). bau, nyeri, exudat
yang belebihan, dan
Terapeutik
inflamasi) dan
1. Lepaskan balutan
tandan-tanda
dan plester secara
infeksi (ruam
perlahan
kemerahan, demam,
2. Bersihkan dengan sakit,
NaCl atau pembengkakan,
pembersih terbentuk nanah)
nontoksik
Terapeutik
3. Bersihkan jaringan
1. Melepaskan balutan
nekrotik
dan plester secara
4. Pasang balutan perlahan dapat
sesuai jenis luka mengurangi
tegangan pada
5. Anjurkan minum
jahitan atau luka
obat antibiotik
secara teratur 2. Untuk
membersihkan luka
Edukasi
3. Untuk membantu
1. Jelaskan tanda dan
penyembuhan luka
gejala infeksi
4. Untuk melindungi
2. Jelaskan cara
luka dari infeksi
perawatan luka di
dan membantu
rumah
penyembuhan luka.

5. Untuk mencegah
terjadinya infeksi
pada luka
 Edukasi

1. Meningkatkan
pengetahuan klien
tentang tanda dan
gejala infeksi

2. Menghindari
infeksi yang
diakibatkan dari
perawatan luka
yang kurang tepat
4. Resiko jatuh Setelah dilakukan Pencegahan jatuh Pencegahan jatuh
tindaka
keperawatan Observasi : Observasi :
selama 3x24 jam - indentifikasi faktor - untuk mengetahui
resiko jatuh resiko jatuh faktor resiko
teratasi dengan - identifikasi faktor - untuk mengetahui
kriteria hasil: lingkungan yang faktor lingkungan
- Kejadian meningkatkan yang meningkatkan
cedera resiko jatuh resiko jatuh
menurun - monitor - untuk mengetahui
kemampuan kemampuan klien
berpindah dari untuk berpindah
tempat tidur ke dari tempat tidur ke
kursi roda dan kursi roda
sebaliknya Terapeutik :
Terapeutik : - Ruangan dan
- orientasi ruangan lingkungan yang
pada pasien dan aman akan
keluarga mencegah
- pastikan roda terjadinya risiko
tempat tidur dan jatuh
kursi roda selalu - Roda tempat tidur
dalam kondisi yang terkunci akan
terkunci mengurangi
- pasang hendrail pergerakan dan
tempat tidur mencegah
- atur tempat tidur terjadinya jatuh
mekanis pada pada klien
posisi terendah - Handrail tempat
Edukasi : tidur dapat
- anjurkan memaggil membantu agar
perawat jika klien tidak terjatuh
membutuhkan dari tempat tidur
batuan untuk - Mengatur posisi
berpindah tempat tidur
menjadi lebih
rendah dapat
mencegah klien
jatuh dari tempat
yang tinggi

Edukasi :

- untuk
mempermudah
memanggil perawat
jika membutuhkan
bantuan
 DAFTAR PUSTAKA

Bisri, D. Y. (2013). Manitol untuk Hipertensi Intrakranial pada Cedera Otak Traumatik, Apakah
diperlukan? Journal Neuroanastesia Indonesia, , JNI, 177-87.
Sitopu, D. T. (2020). Literatur Review: Efektifitas Penggunaan Virgin Coconut Oil (Vco)
Terhadap Pencegahan Pressure Ulcers (Luka Tekan).
Wahidin, N. S. (2020). Penerapan Teknik Head Up 30 Terhadap Peningkatan Perfusi Jaringan
Otak pada Pasien yang Mengalami Cedera Kepala Sedang. Nursing Science Journal
(NSJ), Volume 1, Nomor 1.