I
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEAD INJURY SEVERE
DI RUANG DARUSALAM 3 RS AL ISLAM BANDUNG
Disusun Oleh:
Majid Nugraha
402022092
B. Identitas keluarga
Nama : ny. A
Alamat : Cilayung
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan : Ibu
1. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
B. Riwayat Kesehatan sekarang
Sejak 5 jam ke Rs Pasien mengalami penurunan kesadaran karena kecelakaan lalu
lintas, pasien mengalami pendarahan di hidung dan mulut, setelah itu pasien di
bawa ke RS Al islam bandung dan dilakukan rongen kepala.
Saat ini pasien di rawat di ruang darusalam 3 dengan diagnose medis head injury
severe, saat ini kesadaran pasien GCS 12 (eye: 4 M: 6 V: 3) pada hari pertama
pasien terpasang ventilator karena mengalami penurunan kesadaran, terpasang
neck dan selang kateter.
C. Riwayat Kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang di
derita.
D. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien atau penyakit turunan
seperti hipertensi,diabetes militus dan lain-lain
E. Riwayat sosial
Tidak terkaji
F. Riwayat ADL
No Kebutuhan dasar Setelah operasi
1 Pola pemenuhan nutrisi Pasien diberikan diit susu 3 kali sehari
2 Eliminasi BAB: 1 kali sehari
BAK: pasien terpasang poli kateter
3 Istirahat dan tidur Pasien tampak tidur namun seringkali
terbangun karena gelisah
G. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum
Kesadaran : composmentis
GCS : 12 (eye:4 M:6 V:3)
TTV
TD : 145/99
Nadi : 102/mnt
RR : 20/mnt
Suhu : 37,5
SaO2 ; 90,4%
Hb : 13,6 (13.0-18.0 g/dl)
Leukosit: 25.700 (4000-10.000)
GDS : 12 (eye: 4 M: 6 V: 3)
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala: kepala simetris, terdapat lesi, tidak ada bejolan, rambut warna
hitam, penyabaran rambut baik.
b. Mata : penyebaran alis dan bulu mata merata, seklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis refleks mata baik, pupil anisokor, refleks
mengedip baik terdapat luka di bagian mata.
c. Hidung : bentuk hidung simetris, tidak ada defomitas tulang hidung, tidak
terdapat pernapasan cuping hidung, secret (+)
d. Telinga : simetris kiri dan kana, tidak terdapat bejolan dan lesi. Fungsi
pendengaran baik. Tidak ada serumen.
e. Mulut : bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, bagian mulut terlihat
kotor, tidak terlihat adanya lesi pada lidah dan bibir, muntah (-), batulk
(+), pasien sulit untuk bernafas.
f. Leher : leher simetris tidak ada bejolan tidak ada lesi,tidak ada
pembengkakan kelenjar KGB dan getah bening.
g. Dada : dada simetris, tidak ada lesi , Terasa sakit, retraksi dada baik,
ronchi (+) weezing (+).
h. Jantung: suara jantung regular, tdak ada edema dan lesi.
i. Abdomen: simetris, tidak ada lesi, bunyi jantung Reguler.
j. Ektemitas:
Atas: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada
benjolan.
Bawah: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada
benjolan
k. Genetalia: simetris tidak ada lesi dan pembengkakakn.
H. Pemeriksaan perkembangan
a. Antropometri
BB : 50 Kg
TB : 160 cm
IMT : 19,5
Laki-laki Perempuan
Kurus <18 kg/m2 Kurus <17 kg/m2
Normal 18-25,0 kg/m2 Normal 17-23 kg/m2
Kegemukan 25,1-27 kg/m 2
Kegemukan 23-27 kg/m2
Obesitas >27 kg/m2 Obesitas >27 kg/m2
Sumber : pedoman praktis trapi gizi medis departemen Kesehatan RI 2003
I. Terapi
K. Pemeriksaan penunjang
CT-Scan Kepala
Hematoma jaringan lunak ekstrakaivarial zygoma bilateral disertai tanda
pendarahan sinus maksialis ethmoidalis dan spenonidalis bilateral.
L. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 DS: Trauma kepala Penurunan
DO: kapasitas adaptor
-pasien gelisah Skull base fraktur intra kranial b.d
-GCS 12 anterior edema
-TD 145/99 cerebral/akibat
-luka dibagian kelopak mata kiri Contusio cerebri cedera kepala
-Luka di pons pons
-CT-Scan : Hematoma jaringan
lunak ekstrakaivarial zygoma Gangguan
bilateral disertai tanda kesadaran
pendarahan sinus maksialis
ethmoidalis dan spenonidalis TIK meningkat
bilateral
Respon fisiologis
otak
Kerusakan sel
otak meningkat
Gangguan
autoregulasi
Aliran darah ke
otak menurun
O2 menurun
terjadi gangguan
metabolisme
Asam laktat
meningkat
Edema otak
Penurunan
kapasitas adaptif
intakranial
Kebocoran cairan
kapiler
Disfungsi O2
terhambat