ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

I
DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEAD INJURY SEVERE
DI RUANG DARUSALAM 3 RS AL ISLAM BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi tugas program profesi ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh:
Majid Nugraha
402022092

FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
BANDUNG
2022
 A. Identitas Pasien
Nama : Tn. I
Tanggal Lahir :21 July 2001
Usia :21 tahun 2 bulan 12 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Cilayung Rt/Rw 04/04
Agama : Islam
No. RM : 87-81-34
Diagnosa Medis : Head Injury severe
Tanggal Pengkajian : 03/10/2022

B. Identitas keluarga
Nama : ny. A
Alamat : Cilayung
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan : Ibu

1. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan utama
Penurunan kesadaran
B. Riwayat Kesehatan sekarang
Sejak 5 jam ke Rs Pasien mengalami penurunan kesadaran karena kecelakaan lalu
lintas, pasien mengalami pendarahan di hidung dan mulut, setelah itu pasien di
bawa ke RS Al islam bandung dan dilakukan rongen kepala.
Saat ini pasien di rawat di ruang darusalam 3 dengan diagnose medis head injury
severe, saat ini kesadaran pasien GCS 12 (eye: 4 M: 6 V: 3) pada hari pertama
pasien terpasang ventilator karena mengalami penurunan kesadaran, terpasang
neck dan selang kateter.
C. Riwayat Kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang di
derita.
D. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien atau penyakit turunan
seperti hipertensi,diabetes militus dan lain-lain
E. Riwayat sosial
Tidak terkaji
F. Riwayat ADL
No Kebutuhan dasar Setelah operasi
1 Pola pemenuhan nutrisi Pasien diberikan diit susu 3 kali sehari
2 Eliminasi BAB: 1 kali sehari
BAK: pasien terpasang poli kateter
3 Istirahat dan tidur Pasien tampak tidur namun seringkali
terbangun karena gelisah

G. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum
 Kesadaran : composmentis
GCS : 12 (eye:4 M:6 V:3)
TTV
TD : 145/99
Nadi : 102/mnt
RR : 20/mnt
Suhu : 37,5
SaO2 ; 90,4%
Hb : 13,6 (13.0-18.0 g/dl)
Leukosit: 25.700 (4000-10.000)
GDS : 12 (eye: 4 M: 6 V: 3)
Pemeriksaan Head to toe
a. Kepala: kepala simetris, terdapat lesi, tidak ada bejolan, rambut warna
hitam, penyabaran rambut baik.
b. Mata : penyebaran alis dan bulu mata merata, seklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis refleks mata baik, pupil anisokor, refleks
mengedip baik terdapat luka di bagian mata.
c. Hidung : bentuk hidung simetris, tidak ada defomitas tulang hidung, tidak
terdapat pernapasan cuping hidung, secret (+)
d. Telinga : simetris kiri dan kana, tidak terdapat bejolan dan lesi. Fungsi
pendengaran baik. Tidak ada serumen.
e. Mulut : bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, bagian mulut terlihat
kotor, tidak terlihat adanya lesi pada lidah dan bibir, muntah (-), batulk
(+), pasien sulit untuk bernafas.
f. Leher : leher simetris tidak ada bejolan tidak ada lesi,tidak ada
pembengkakan kelenjar KGB dan getah bening.
g. Dada : dada simetris, tidak ada lesi , Terasa sakit, retraksi dada baik,
ronchi (+) weezing (+).
h. Jantung: suara jantung regular, tdak ada edema dan lesi.
i. Abdomen: simetris, tidak ada lesi, bunyi jantung Reguler.
j. Ektemitas:
Atas: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada
benjolan.
Bawah: simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, tidak ada edema, tidak ada
benjolan
k. Genetalia: simetris tidak ada lesi dan pembengkakakn.

H. Pemeriksaan perkembangan
a. Antropometri
 BB : 50 Kg
TB : 160 cm
IMT : 19,5
Laki-laki Perempuan
Kurus <18 kg/m2 Kurus <17 kg/m2
Normal 18-25,0 kg/m2 Normal 17-23 kg/m2
Kegemukan 25,1-27 kg/m 2
Kegemukan 23-27 kg/m2
Obesitas >27 kg/m2 Obesitas >27 kg/m2
Sumber : pedoman praktis trapi gizi medis departemen Kesehatan RI 2003

b. Kebutuhan Gizi mufflin

Kebutuhan kalori 1.405 kkl
Kebutuhan karbohidrat 562-702 kkl/hari
Kebutuhan protein 126,45-210,75 kkl/hari
Kebutuhan lemak 421-491,75 kkl/hari
Kebutuhan cairan 1500-2500 cc/jam
IWL 31,25 cc/jam

I. Terapi

Obat dosis kegunaan Efek samping Interaksi obat

Ceptriaxon 1x2 Obat antibiotik Nyeri perut, mual Meningkatkan
e gram muntah, diare efek obat
Ranitidine 2 x 50 Untuk Mual muntah diare Menurunkan
mg menangani sekresi asam
gejala dengan lambung
produksi asam
lambung
berlebih
Monitol 3x Cairan infus Demam, menggil, sakit Penurunan
125 yang kepala aktivitas dari
mg digunakan obat
untuk antigokulan
mengurangi
tekanan dalam
otak

J. Perhitungan resiko jatuh (morse scale)

No Resiko Skala Nilai skor
1 Riwayat jatuh yang baru/ dalam Tidak=0 25
3 bulan terakhir Ya =25
2 Diagnose medis sekunder Tidak=0 15
 Ya=15
3 Alat bantu jalan :
- Bedrest di bantu perawat 0 0
- Penopang, tongkat/walker 15
- Furniture 30
4 Memakai terapi heparin lock/iv Tidak=0 0
Ya=25
5 Cara berjalan atau berpindah :
- Normal/bedrest/imobilisasi 0 0
- Lemah 15
- Terganggu 30
6 Status mental:
- Orientasi sesuai kemampuan 0 0
diri
- Lupa keterbatasan diri 15
Interprestasi :
Tidak beresiko (0-24)
Resiko rendah – sedang (25-45)
Resiko tinggi (>45)

K. Pemeriksaan penunjang
CT-Scan Kepala
Hematoma jaringan lunak ekstrakaivarial zygoma bilateral disertai tanda
pendarahan sinus maksialis ethmoidalis dan spenonidalis bilateral.

L. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 DS: Trauma kepala Penurunan
DO: kapasitas adaptor
-pasien gelisah Skull base fraktur intra kranial b.d
-GCS 12 anterior edema
-TD 145/99 cerebral/akibat
-luka dibagian kelopak mata kiri Contusio cerebri cedera kepala
-Luka di pons pons
-CT-Scan : Hematoma jaringan
lunak ekstrakaivarial zygoma Gangguan
bilateral disertai tanda kesadaran
pendarahan sinus maksialis
ethmoidalis dan spenonidalis TIK meningkat
bilateral
Respon fisiologis
otak

Kerusakan sel
otak meningkat

Gangguan
autoregulasi
 Aliran darah ke
otak menurun

O2 menurun
terjadi gangguan
metabolisme

Asam laktat
meningkat

Edema otak

Penurunan
kapasitas adaptif
intakranial

2 Retraksi dada Trauma kepala Pola nafas tidak

Pasien dibantu pernapasan NRM efektif
1- L/mnt Kerusakan sel
TD 145/99 otak meningkat
Nadi 102x/mnt
RR: 20x/mnt Meningkatnya
SaO2: 98,4 rangsangan
Susp fraktur kosta 10 posterior simpatis
kanan dengan tanda tanda
konstrisio paru kanan dd/ Meningkatnya
broncopneumonia bilateral tahanan vaskuler
trauma kanan
Menurunnya
tekanan disristatik

Kebocoran cairan
kapiler

Disfungsi O2
terhambat

Pola nafas tidak

efektif

M. Rencana tindakan keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawata
n
1.penurunan Setelah Manajeman Manajeman
kapasitas dilakukan peningkatan peningkatan tekanan
adaptif tindakan tekanan intracranial
intracranial keperawata intracranial -Untuk mengidentifikasi
b.d edema n selama Observasi: penyebab peningkatan
cerebral 1x24 jam 1. Identifikasi TIK seperti gangguan
akibat diharapkan penyebab TIK metabolisme, lesi dema
cedera perfusi 2. monitor tanda dan serebral
kepala cerebral gejala peningkatan -Untuk mengetahui tanda-
meningkat Tik (mis, tekanan tanda pengkatan TIK
dengan darah,tekanan nadi -Untuk mengetahui
kriteria melebar, bradikardia, tekanan arteri rata-rata
hasil: pola nafas ireguler, selama siklus jantung
-tingkat kesadaran menurun) -untuk megtahui fungsi
kesadaran 3. monitor MAP jantung
meningkat (mean erterian -untuk menjaga aliran
-tekanan pressure) darah dan oksigen ke otak
intracranial 4. Monitor CPP -nilai CPP yang normal
menurun (cerebral perfusion diperlukan untuk
-nilai rata- pressure) mencegah iskemi
rata tekanan 5. monitor intake dan -untuk mengtahui irama
darah output cairan nafas, frekuensi nafas
-gelisah dalam bata normal
menurun Trapeutik -untuk mengataui ballace
1.Meminimalkan cairan tubuh
stimulusdengan Traupetiklingkungan yang
menyediakan tenang dapat menciptakan
lingkungan yang rasa aman dan nyaman
tenang -untuk mengetahui kejang
3. Cegah terjadinya secara dini
kejang -agar mempertahan PCO2
4. hindari yg optimal
penggunaan PEEP -agar suhu tubuh dalam
5. atur ventilator agar batas normal
PCO2 optimal
6. pertahankan suhu Kolaborasi
tubuh normal -untuk mengurangi
7. Doa menghadapi kecemasan dan terjadinya
rasa sakit kejang
8. 1.Kolaborasi -Menurut penelitian Dewi
pemberian sedasi dan (2013)pemberian mannitol
anti konvulsan mampu menurunkan
(pemberian Fenitoin volume otak dan TIK,
100mg 3x100 mg) mengurangi viskositas
darah, meningkatkan
aliran darah ke otak,
sehingga akan
memperbaiki aliran darah
ke oksigen.
2.Pola nafas Setelah Observasi Observasi
tidak efektif dilakukan -monitor pola nafas -untuk mengetahui
tindakan (frekuensi, frekuensi,kedalaman,iram
keperawata kedalaman jalan a pernafasan
n selama 1x nafas) -untuk mengetahui adanya
24 jam, pola -Monitor bunyi nafas nafas tambahan
 nafas tambahan (mis, -memaksimalkan bernafas
kembali gurling,mengi, dengan meningkatkan
efektif wheezing,ronchi masukan oksigen
denga kering)
kriteria -Monitor sputum Trapeutik
hasil: (jumlah,warna,aroma -Untuk mempertahankan
- ) jalan nafas
Menunjuka -untuk membuka jalan
n pola nafas Trapeutik nafas pasien agar
efektif -pertahankan sesaknya berkurangsetelah
dengan kepatenan jalan nafas diberikan terapi
frekuensi dengan head tiit dan peninggian kepala pasien
dan chin lift (jaw-trust tidak mengalami sesak
kedalaman jika trauma cedera dibuktikan RR dengan
rentang servikal) batas normal dan
yang -penerapan head up peningkatan
normal 30 derajat kesadaran(Wahidin,2020)
(Wahidin,2020) -untuk mengeluarkan
-Lakukan pengisapan sumbatan jalan nafas
lendir kurang dari 15 -untuk menghindari
detik hipoksemia akibat
-lakukan penghisapan lendir.
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
K. Implementasi & Evaluasi
Hari/ Wakt D Implementasi dan Evaluasi Nam
Tanggal u x catatan perkembangan a dan
paraf
Senin 08:00 1 - Mengidentifikasi S: pasien Ns.M
04/10/2022 penyebab TIK mengatakan
10:00 - Memonitor tanda sakit kepala
dan gejala masih dirasakan
peningkatan Tik O: pasien
(mis, tekanan tampak meringis
darah,tekanan nadi GCS 12
melebar, -TD 145/99
14:00 bradikardia, pola -luka dibagian
nafas ireguler, kelopak mata
kesadaran menurun) kiri
Selasa 14:00 2 - Memonitor pola -Luka di pons
05/10/2022 nafas (frekuensi, -CT-Scan :
kedalaman jalan Hematoma
nafas) jaringan lunak
- Memonitor bunyi ekstrakaivarial
nafas tambahan zygoma bilateral
(mis, gurling,mengi, disertai tanda
wheezing,ronchi pendarahan
1 kering) sinus maksialis
16:00
 - Monitor sputum ethmoidalis dan
(jumlah,warna,arom spenonidalis
18:00 a) bilateral
Skala nyeri 4 (0-
- Memonitor MAP 10)
20:00 (mean erterian A: masalah nyeri
pressure) belum teratasi
- Memonitor CPP P: lanjutkan
(cerebral perfusion intervensi
pressure)
- Memonitor intake
dan output cairan

Rabu 09:00 1 - Meminimalkan

06/10/2022 stimulusdengan
menyediakan
lingkungan yang
tenang
10:30 - Mencegah
terjadinya kejang
- Menghindari
12:00 penggunaan PEEP
- Mengatur ventilator
agar PCO2 optimal
- Mempertahankan
suhu tubuh normal

13:00 2 - pertahankan S:-

kepatenan jalan O:
nafas dengan head Retraksi dada
tiit dan chin lift Pasien dibantu
(jaw-trust jika pernapasan
trauma cedera NRM 1- L/mnt
servikal) TD 145/99
14:00 - penerapan head up Nadi 102x/mnt
30 derajat RR: 20x/mnt
(Wahidin,2020) SaO2: 98,4
- Lakukan Susp fraktur
pengisapan lendir kosta 10
kurang dari 15 detik posterior kanan
- lakukan dengan tanda
hiperoksigenasi tanda konstrisio
sebelum paru kanan dd/
penghisapan broncopneumoni
endotrakeal a bilateral
trauma kanan
A: masalah
beleum teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Kamis 15:00 1 - berdoa menghadapi S: pasien
07/10/2022 rasa sakit mengatakan
- berkolaborasi sakit kepala
17:00 pemberian sedasi berkurang
dan anti konvulsan O:meringis
(pemberian Fenitoin pasien
100mg 3x100 mg) berkurang
GCS 15
-TD 130/90
-luka dibagian
kelopak sudah
mongering
-Luka di pons
-CT-Scan :
Hematoma
jaringan lunak
ekstrakaivarial
zygoma bilateral
disertai tanda
pendarahan
sinus maksialis
ethmoidalis dan
spenonidalis
bilateral
Skala nyeri 3 (0-
10)
A: masalah nyeri
teratasi Sebagian
P: intervensi di
lanjutkan