FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Moch. Azzam Miftahurroziqin

NIM : 222311101045
Tempat : Poli Kandungan

RESUME KASUS HARIAN II

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur/TL : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Situbondo
No RM : 13047697
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 05 Desember 2022
Tanggal kunjungan : 05 Desember 2022
Sumber informasi : Pasien dan RM

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Diagnose medis
G5P4Ab0 + UK 34 minggu THIU

b. Keluhan Utama:
Klien datang ke Poli Kandungan untuk melakukan kontrol kehamilan 34 minggu

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Klien datang ke Poli Kandungan pada tanggal 05 Desember 2022 untuk
melakukan kontrol kehamilannya yang saat ini berusia 34 minggu. Ibu
merupakan G5P4001Ab0. Pasien saat ini dilakukan pemeriksaan USG untuk
melihat letak dan kondisi janin..

d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:

Klien mengatakan hamil kelima kalinya.

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat/menular

f. Riwayat pemakaian kontrasepsi

Pasien mengatakan pernah menggunakan kontrasepsi jenis pil.
 g. Riwayat Menstuasi
Menarche : -
Lamanya : -
HPHT : 15-03-2022
TP : 22-12-2022

h. Riwayat Persalinan:
Riwayat kehamilan anak pertama lahir secara normal, JK Pria, usia 19 th. anak
kedua lahir secara normal, JK perempuan, usia 11 th. ketiga lahir secara normal,
JK perempuan, usia 9 th. keempat lahir secara normal, JK perempuan, usia 4 th.
Klien hamil anak kelima ini.

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, skor GCS: E(4), V(5), M(6)
B. Tanda-tanda vital
- TD : 110/70 mmHg
- N : 81x/menit
- RR : 22x/menit
- SpO2 : 99%
- BB : 56 kg

Data Fokus
Subjektif:
1. Klien mengatakan saat ini hamil dengan UK 34 minggu
2. Klien mengatakan khawatir dan cemas dengan keadaan bayinya serta takut
apabila tidak bisa melahirkan normal nanti akan dilakukan SC
Objektif
1. Pengkajian pada abdomen
Inspeksi : nampak linea nifra dan strie gravidarum
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen
Leopold I :-
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold VI : -
Auskultasi : DJJ : 157x/menit
2. Pengkajian pada genetalia: tidak terdapat flek darah

C. Pemeriksaan Laboratorium : -
D. Pemeriksaan diagnostic :-
E. Pemeriksaan USG
- Tampak persentase kepala janin berada di bawah, tidak tampak kelainan
F. Terapi
KIE
 Analisis Data
Nama
No. Data fokus Etiologi Masalah
dan ttd
1. S: Kehamilan anak ke-5 Ansietas
- Klien mengatakan saat ini (D. 0080)
hamil dengan UK 34 minggu Azzam
- Klien mengatakan khawatir dan Perubahan psikologis
cemas dengan keadaan bayinya

O: khawatir dengan
- Klien tampak gelisah dan kehamilan dan proses
cemas akan melahirkan

Ansietas

Diagnosa
No Diagnosa Tanggal
1 Ansietas (D.0080) b.d kekhawatiran mengalami kegagalan d.d ibu 05/11/2022
merasa khawatir dengan kondisi yang dihadapinya

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria hasil INTERVENSI
1 Ansietas Setelah dilakukan asuhan Reduksi Ansietas (I. 09314)
keperawatan selama 30 menit
Observasi
diharapkan tingkat ansietas
menurun dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda-tanda
ansietas
Tingkat Ansietas (L.12111)
Skala Terapeutik
Indikator
Awal Akhir
2. Ciptakan suasana
Perilaku
3 5 terapeutik untuk
gelisah
Verbalisasi menumbuhkan
3 5
khawatir
kepercayaan
Edukasi
3. Jelaskan prosedur yang
akan dilakukan terhadap
klien
4. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama klien jika
memungkinkan
 Implementasi Keperawatan

No Dx Implementasi Paraf Evaluasi

1. D.0080 1. Monitor tanda-tanda ansietas S:
(klien tampak gelisah dan cemas, N: 81x/menit, - Klien mengatakan saat ini hamil
Azzam
RR: 22x/menit) dengan UK 34 minggu dan akan
2. Menciptakan suasana terapeutik untuk menjaga kehamilannya
menumbuhkan kepercayaan - Klien mengatakan sudah tidak
(klien tampak tenang) khawatir dan cemas dengan keadaan
3. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan bayinya
terhadap klien
- klien sudah tidak khawatir mengenai
(klien mengatakan telah mengetahui prosedur
dan risiko apa yang akan dialaminya) apabila harus dilakukan SC
4. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama klien O : klien mendengarkan dan paham
jika memungkinkan terkait tidakan-tindakan yang akan
diberikan
A : Ansietas teratasi
P : Hentikan intervensi