FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa : Moch. Azzam Miftahurroziqin

NIM : 222311101045
Tempat : Poli Kandungan

RESUME KASUS HARIAN I

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur/TL : 31 Tahun/ 31-12-1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Situbondo
No RM : 22355696
Pekerjaan : -
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 05 Desember 2022
Tanggal kunjungan : 05 Desember 2022
Sumber informasi : Pasien dan RM

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Diagnose medis
Post SC hari ke 15

b. Keluhan Utama:
Klien mengatakan terkadang nyeri pada luka bekas SC

c. Riwayat Kesehatan Sekarang:

Klien mengatakan pernah dirawat di RSUD dr. Soebandi pada tanggal 20
November 2022 untuk dilakukan SC. Kemudian klien mendapat perawatan di
Ruang Nifas dan dipulangkan pada tanggal 22 November 2022. klien kembali
datang ke RSUD dr. Soebandi pada tanggal 02 Desember 2022 untuk control
post SC hari ke 12 di ruang poli obgyn dengan keluhan nyeri dan terdapat
benjolan berisi nanah di sekitar luka bekas sc dan luka basah. Kemudian pada
tanggal 05 Desember 2022 melakukan control post SC hari ke 15 di ruang poli
obgyn dengan keluhan terkadang nyeri pada luka bekas SC.

d. Riwayat Kesehatan Klien Terdahulu:

Pasien mengatakan hamil kedua kalinya

e. Riwayat Penyakit Keluarga:

Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit berat/menular
 f. Riwayat pemakaian kontrasepsi
Pasien mengatakan pernah menggunakan kontrasepsi jenis pil.

g. Riwayat Menstuasi
Menarche : -
Lamanya : -
HPHT : 13-02-2022
TP : 20-11-2022

h. Riwayat Persalinan:
Pasien mengatakan ini merupakan kehamilan keduanya. Anak pertama lahir
secara normal

3. Pemeriksaan Fisik
A. Status kesehatan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis, skor GCS: E(4), V(5), M(6)
B. Tanda-tanda vital
- TD : 120/80 mmHg
- N : 96x/menit
- SpO2 : 100%

Data Fokus
Subjektif:
1. Pasien mengatakan terkadang nyeri pada luka bekas SC
Objektif
1. Pengkajian pada abdomen
Inspeksi : terdapat luka bekas insisi sepanjang ± 10 cm yang tertutup kassa
kering dan terdapat luka benjolan yang tertutup dengan sufratul dan kassa
kering. Luka masih basah sepanjang ± 3 cm, tampak kemerahan
Palpasi : terdapat nyeri tekan, terdapat pes kekuningan ± 2 cc
Leopold I :-
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold VI : -
Auskultasi : Bising usus 10x/menit
2. Pengkajian pada genetalia: tidak terdapat flek darah, bersih

C. Pemeriksaan Laboratorium :-
D. Pemeriksaan diagnostic :-
E. Pemeriksaan USG
-
F. Terapi
Follow up 2 hari lagi
KIE
 Analisis Data
Nama
No. Data focus Etiologi Masalah
dan ttd
1. S: Luka insisi Gangguan
- Klien mengatakan ingin integritas
melakukan kontrol luka post kulit/jaringan Azzam
SC hari ke 15 Kerusakan jaringan dan (D. 0192)
- Klien mengatakan terkadang kulit
nyeri pada bekas luka post SC

O: Luka basah sepanjang ±

- Terdapat luka bekas insisi 3 cm, tampak
sepanjang ± 10 cm yang kemerahan
tertutup kassa kering dan
terdapat luka benjolan yang
tertutup dengan sufratul dan Gangguan integritas
kassa kering. kulit/jaringan
- Luka masih basah sepanjang
± 3 cm, tampak kemerahan
- Terdapat nyeri tekan

Diagnosa Keperawatan
No Diagnosa Tanggal
1 Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0192) b.d. perubahan sirkulasi d.d. 05/12/2022
kerusakanjaringan dan/atau lapisan kulit

Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Kriteria hasil INTERVENSI
1 Gangguan Setelah dilakukan asuhan Perawatan Integritas Kulit
integritas keperawatan selama 30 menit (I.11353)
kulit/ diharapkan integritas kulit dan
Observasi
jaringan jaringan meningkat dengan
b.d. kriteria hasil : 1. Identifikasi penyebab
perubahan
gangguan integritas kulit
sirkulasi Integritas Kulit dan Jaringan
d.d. (L.14125) akibat prosedur operasi
kerusakan
1. Elastisitas kulit Terapeutik
jaringan
meningkat
dan/atau 2. Jaga luka agar tetap kering
lapisan 2. Tidak ada kemerahan
3. jaga kebersihan area insisi
kulit
3. Tidak ada pus
4. anjurkan untuk meningkatkan
4. Tekstur kulit tidak keras mobilisasi
Edukasi
5. Kulit terhidrasi dan
lembab 5. Anjurkan minum air yang
cukup
6. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
 Implementasi Keperawatan

No Dx Implementasi Paraf Evaluasi

1. D.0129 S:
1. mengidentifikasi penyebab gangguan integritas
- klien mengatakan bahwa dirinya
kulit akibat prosedur operasi Azzam
sudah paham dan mengetahui
2. membuka kassa penutup luka
pentingnya menjaga luka agar tetap
3. mengispeksi luka (warna luka, kedalaman bersih dan kering
luka) - klien mengatakan telah makan
makanan tinggi protein seperti
4. membersihkan luka dengan cairan NaCl
telur, ikan
5. menjaga agar luka tetap kering
- klien mengatakan akan mencoba
6. mengedukasi untuk minum air yang cukup dan meminum minyak ikan kotok
mengonsumsi makanan tinggi protein O : klien sudah mencatat terkait
tidakan-tindakan yang akan diberikan
7. mengedukasi untuk menjaga luka agar tetap
A : Masalah gangguan integritas
kering dan bersih
kulit/ jaringan teratasi
8. mengedukasi untuk meningkatkan mobilisasi
P : Lanjutkan intervensi
Control luka post SC 2 hari lagi