FORMAT ACTIVITY DAILY LIVING (ADL)

No. Tanggal dan Kegiatan Paraf

Waktu CI Lahan CI Institusi
1. 15 Desember - Datang ke klinik
2020, pukul - Mengisi absensi kehadiran
07:45

Pukul 10:00- - Mengkaji identitas klien

11:30 WITA
- Observasi Pembersihan luka
pada Tn.S
- Tanya jawab dengan perawat
yang menangani luka klien
- Membantu membersihkan alat
Pukul 12:00
WITA - Mengisi absensi untuk pulang
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN

1. Identitas Klien
a. Nama : Suyuti Syam
b. Umur : 72 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Alamat : Maros, Perumahan Rajana
f. Tgl dan Jam Masuk Klinik : 15 Desember 2020, 10:00 WITA
g. Diagnosa Medis : Luka Kronis
2. Diagnosa Medis dan Keperawatan
a. Diagnosa Medis: Luka Kronis
b. Diagnosa Keperawatan:
1) Risiko Infeksi d.d. Penyakit Kronis (DM), Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh primer: kerusakan integritas kulit
2) Nyeri Akut b.d. Agen pencedera fisik d.d. mengeluh nyeri, tampak meringis,
bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri)
3) Gangguan Integritas Kulit/Jaringan b.d. Kurang terpapar informasi tentang
upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan d.d. kerusakan
jaringan dan/atau lapisan kulit, nyeri
4) Gangguan Mobilitas Fisik b.d. nyeri d.d. gerakan terbatas
3. Tindakan Keperawatan yang Dilakukan

No. Prosedur/langkah Kegiatan

1. Persiapan Alat & Bahan :

- Nierbeken
- Kapas Alkohol
- Kasa Steril
- Bak Instrumen
- Sarung tangan bersih
- Sarung tangan steril
- Tap Water
- Pinset anatomi
- Dressing Modern (WoundClean Polyhexamethylbiguanide, Sterobac
PHMB: Stero Medika, Sorbact: BSN, Epitel Wound Cream 30 gr,
Transparan film)
- Kantong Stoma
- Dressing Retention Tape Hypafix Skin Friendly
 2. Persiapan Pasien :
- Fisik
- Psikologis
3. Tindakan:
a. Identifikasi pasien.
b. Jelaskan prosedur serta posisinya kepada pasien.
c. Dekatkan peralatan di dekat pasien
d. Cuci tangan.
e. Jaga privasi & letakkan alas dibawah daerah luka.
f. Bantu pasien pada posisi yang nyaman yang memudahkan akses ke area
luka.
g. Letakkan kantung plastik atau tempat sampah dekat area kerja.
h. Pakai sarung tangan bersih dan buka balutan yang lama.
i. Buang balutan ke dalam tempat sampah dan buka sarung tangan.
j. Pakai sarung tangan steril.
k. Identifikasi dimensi luka, warna luka, bau, jenis eksudat, jumlah eksudat,
dan stadium luka
l. Ambil kasa
m. Bersihkan luka dengan menggunakan kasa steril dan tap water serta
cairan pencuci dan pembersih luka (WoundClean
Polyhexamethylbiguanide), untuk luka terkontaminasi bersihkan dari
daerah perifer ke tengah (gerakan memutar untuk membersihkan luka
melingkar).
n. Bilas kembali menggunakan tap water
o. Keringkan luka dengan kasa steril dengan gerakan yang sama.
p. Angkat jaringan mati menggunakan pinset anatomi
q. Tutup luka menggunakan kasa lalu semprotkan Sterobac PHMB: Stero
Medika, lalu diamkan sebentar (kompres kurang lebih 5 menit).
r. Masukkan antimicrobial dressing (Sorbact: BSN) ke dalam luka yang
lubang
s. Oleskan Epitel Wound Cream pada area sekitar luka
t. Tutup luka dengan dressing modern (transparan film).
u. Pasang kantong stoma
v. Pasang Dressing Retention Tape Hypafix Skin Friendly pada area sekitar
luka.
w. Rapikan alat dan lepas sarung tangan.
x. Catat tindakan yang dilakukan & kondisi luka pada status pasien.

4. Tujuan Tindakan Dilakukan

 Membersihkan luka dan memasang balutan menggunakan teknik aseptic bertujuan
untuk:
a. Mempercepat wound healing process (proses penyembuhan luka).
b. Mencegah komplikasi.
c. Membersihkan luka
d. Melindungi luka dari kontaminasi mikro-organisme
5. Dampak Tindakan yang Dilakukan
Jumlah eksudat pada luka klien sangat banyak, apabila tidak segera dikeluarkan
dan dibersihkan maka akan menimbulkan infeksi yang serius. Selain itu, menutup luka
dengan cara yang tepat dapat melindungi luka dari kontaminasi mikro-organisme,
tentu dalam penanganannya menggunakan alat dan bahan yang steril serta aman untuk
dipakai dan bersentuhan langsung dengan luka.
6. Keuntungan/Kerugian Tindakan yang Dilakukan
a. Keuntungan
1) Dapat mempercepat proses penyembuhan luka klien
2) Mencegah infeksi yang lebih serius
3) Luka terlindungi dari kontaminasi mikro-organisme
4) Memberikan rasa aman dan nyaman kepada klien
5) Penggunaan kantong stoma dapat menampung eksudat dalam jumlah banyak
b. Kerugian
1) Dalam proses pembersihan luka, klien mengeluh nyeri saat lukanya disentuh
2) Penggunaan kantong stoma maksimal hanya 2 hari
7. Hasil Tindakan yang Dilakukan
a. Klien mengatakan setelah dilakukan tindakan perawatan luka modern, klien
merasa lebih nyaman. Karena sebelumnya klien terus mengeluh gatal-gatal pada
area sekitar lukanya
b. Keluarga klien tampak lega dan senang melihat luka klien yang telah bersih,
karena awalnya menggunakan kasa saja untuk menutup lukanya, sehingga kasa
tersebut sudah tidak mampu lagi menahan eksudat dalam jumlah banyak yang
hamper merembes keluar
 FORMAT RESUME KEPERAWATAN

A. Identitas Klien
1. Nama : Suyuti Syam
2. Umur : 72 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Alamat : Maros, Perumahan Rajana
6. Tgl dan Jam Masuk Klinik : 15 Desember 2020, 10:00 WITA
7. Diagnosa Medis : Luka Kronis
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama : Keluarga klien mengatakan terdapat luka pada kaki bagian
kanan klien
2. Riwayat Keluhan Utama: Klien datang ke klinik dengan keluhan luka pada kaki
bagian kanan, klien juga mengeluh nyeri dan kesulitan
bergerak
3. Riwayat Luka Sebelumnya: Klien mengatakan pernah mengalami Ulkus Dekubitus
sehingga kaki kanannya harus diamputasi pada tahun
2018
4. Pemeriksaan Fisik : Tidak dilakukan
5. Pengkajian Luka :
a. Dimensi luka : 1,5 cm × 1 cm

b. Warna dasar luka : Tidak dapat teridentifikasi (karena jenis lukanya

berlubamg)
c. Jenis eksudat : Purulent (kuning)
d. Jumlah eksudat : Banyak
e. Tepi luka/epitel : Menebal
f. Kulit sekitar luka : Normal
g. Stadium luka : Tidak dapat teridentifikasi (karena jenis lukanya berlubamg)
C. Diagnosa Keperawatan
1. Klasifikasi Data

No. Data Subjektif Data Objektif

1. - Keluarga klien mengatakan bahwa -
klien memiliki riwayat amputasi sejak
tahun 2018
- Keluarga klien mengatakan bahwa
klien memiliki riwayat penyakit -
Lutut kanan klien terlihat
diamputasi
- Dimensi luka 1,5 cm x 1
cm
Jumlah eksudat pada klien
 Diabetes Mellitus terlihat sangat banyak
- Klien mengatakan lukanya muncul - Jenis eksudat adalah
secara tiba-tiba sejak 2 minggu yang purulent
lalu
2. - P: Klien mengatakan nyeri dirasakan - Klien tampak meringis
ketika bergerak dan lukanya disentuh - Klien bersikap protektif
- Q: Nyeri dirasakan seperti tertusuk- (posisi menghindari nyeri)
tusuk dan memberat ketika disentuh - Skala nyeri 5
- R: Klien mengatakan bahwa nyeri
dirasakan pada luka yang ada di kaki
kanannya
- S: Klien mengatakan bahwa nyeri
yang dirasakannya berada pada skala
5
- T:
Frekuensi: Tidak menentu,
Durasi: Tidak menentu
3. - Klien mengatakan lukanya muncul - Tampak kerusakan jaringan
secara tiba-tiba sejak 2 minggu yang dan/atau lapisan kulit pada
lalu kaki kanan klien
- Keluarga klien mengatakan lukanya - Nyeri
tidak kunjung sembuh - Lukanya tampak berlubang
4. - Klien mengeluh sulit mengerakkan - Gerakan terbatas
kaki bagian kanannya yang - Fisik lemah
diamputasi - Lutut kanan klien terlihat
- Klien mengatakan nyeri saat bergerak diamputasi
- Klien mengatakan enggan saat - Rentang gerak (ROM)
bergerak menurun

2. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: Risiko Infeksi
- Keluarga klien mengatakan bahwa
klien memiliki riwayat amputasi
sejak tahun 2018
- Keluarga klien mengatakan bahwa
klien memiliki riwayat penyakit
Diabetes Mellitus
 - Klien mengatakan lukanya muncul
secara tiba-tiba sejak 2 minggu
yang lalu
DO:
- Lutut kanan klien terlihat
diamputasi
- Dimensi luka 1,5 cm x 1 cm
- Jumlah eksudat pada klien terlihat
sangat banyak
- Jenis eksudat adalah purulent
2. DS: Agen pencedera Nyeri Akut
- P: Klien mengatakan nyeri fisik
dirasakan ketika bergerak dan
lukanya disentuh
- Q: Nyeri dirasakan seperti
tertusuk-tusuk dan memberat
ketika disentuh
- R: Klien mengatakan bahwa nyeri
dirasakan pada luka yang ada di
kaki kanannya
- S: Klien mengatakan bahwa nyeri
yang dirasakannya berada pada
skala 5
- T:
Frekuensi: Tidak menentu,
Durasi: Tidak menentu
DO:
- Klien tampak meringis
- Klien bersikap protektif (posisi
menghindari nyeri)
- Skala nyeri 5
3. DS: Kurang terpapar Gangguan
- Klien mengatakan lukanya muncul informasi tentang Integritas
secara tiba-tiba sejak 2 minggu upaya Kulit/Jaringan
yang lalu mempertahankan/m
- Keluarga klien mengatakan elindungi integritas
lukanya tidak kunjung sembuh jaringan
DO:
- Tampak kerusakan jaringan
dan/atau lapisan kulit pada kaki
 kanan klien
- Nyeri
- Lukanya tampak berlubang
4. DS: Nyeri Gangguan
- Klien mengeluh sulit mengerakkan Mobilitas Fisik
kaki bagian kanannya yang
diamputasi
- Klien mengatakan nyeri saat
bergerak
- Klien mengatakan enggan saat
bergerak
DO:
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah
- Lutut kanan klien terlihat
diamputasi
- Rentang gerak (ROM) menurun

D. Intervensi Keperawatan
1. Intervensi Keperawatan Luka secara Umum (Buku SIKI)

No. Diagnosa Tujuan & Intervensi Keperawatan Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
1. Domain: 0142 Tujuan : Pencegahan Infeksi -
Risiko Infeksi Setelah Observasi
d.d. Penyakit dilakukan - Monitor tanda dan gejala
Kronis (DM), Asuhan infeksi dan sistemik
Ketidakadekua Keperawatan Terapeutik
tan pertahanan selama 1 x 8 jam - Batasi jumlah pengunjung
tubuh primer: diharapkan - Berikan perawatan luka
kerusakan tingkat infeksi pada area yang edema
integritas kulit menurun - Cuci tangan sebelum dan
Kriteria Hasil : setelah kontak dengan
- Nyeri pasien dan lingkungan
menurun pasien
- Cairan - Pertahankan teknik
berbau aseptic pada pasien
busuk beresiko tinggi
menurun Edukasi
- Drainase - Jelaskan tanda dan gejala
purulent infeksi
 menurun -Ajarkan cara memeriksa
- Kultur area kondisi luka
luka - Anjurkan meningkatkan
membaik asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
2. Domain: Tujuan : Manajemen Nyeri:
00077 Setelah Observasi :
Nyeri Akut dilakukan - Identifikasi lokasi,
b.d. Agen Asuhan karakteristik, durasi,
pencedera fisik Keperawatan frekuensi, kualitas,
d.d. mengeluh selama 1 x 8 jam intensitas nyeri
nyeri, tampak diharapkan - Identifikasi skala nyeri
meringis, tingkat nyeri - Identifikasi respon nyeri
bersikap menurun
non verbal
protektif (mis. Kriteria Hasil :
- Identifikasi faktor yang
posisi - Keluhan
menghindari memperberat dan
nyeri
nyeri) memperingan nyeri
menurun
- Monitor keberhasilan
- Meringis
terapi komplementer yang
menurun
sudah diberikan
- Sikap
- Monitor efek samping
protektif
penggunaan analgetik
menurun
Terapeutik :
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(mis. terapi music,
aromaterapi, teknik
imajinasi terbimbing)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Edukasi :
- Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan srategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 - Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

3. Domain: 0129 Tujuan : Perawatan Luka :

Gangguan Setelah Observasi : -
Integritas dilakukan - Monitor karakteristik luka
Kulit/Jaringan Asuhan (mis. Drainase, warna,
b.d. Kurang Keperawatan ukuran, bau)
terpapar selama 1 x 8 jam - Monitor tanda-tanda
informasi diharapkan infeksi
tentang upaya integritas kulit Terapeutik :
mempertahank atau jaringan - Lepaskan balutan dan
an/melindungi membaik plaster secara perlahan
integritas Kriteria Hasil : - Bersihkan dengan cairan
jaringan d.d. - Kerusakan NaCl atau pembersih
kerusakan jaringan nontoksik
jaringan menurun - Bersihkan jaringan
dan/atau - Kerusakan nekrotik
lapisan kulit, lapisan kulit - Pasang balutan sesuai
nyeri menurun jenis luka
- Nyeri - Jadwal perubahan posisi
menurun setiap 2 jam atau sesuai
- Suhu kulit kondisi pasien
membaik - Berikan suplemen vitamin
- Sensasi dan mineral
membaik Edukasi :
- Tekstur - Anjurkan mengkonsumsi
membaik makanan tinggi kalori dan
protein
- Ajarkan prosedur
perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi prosedur
Debridement, Jika perlu
- Kolaborasi pemberian
 antibiotic, Jika perlu
4. Domain: 0054 Tujuan : Dukungan Ambulasi : -
Gangguan Setelah Observasi
Mobilitas Fisik dilakukan - Identifikasi adanya nyeri
b.d. nyeri d.d. Asuhan dan keluhan fisik lainnya
gerakan Keperawatan - Identifikasi toleransi fisik
terbatas selama 1 x 8 jam melakukan ambulasi
diharapkan - Monitor kondisi umum
mobilitas fisik
selama melakukan
membaik
ambulasi
Kriteria Hasil :
Terapeutik
- Rentang
- Fasilitasi aktivitas
gerak
(ROM) ambulasi dengan alat
meningkat bantu (mis. Tongkat,
- Nyeri kruk)
menurun - Fasilitasi melakukan
- Gerakan mobilisasi fisik, jika perlu
terbatas - Libatkan keluarga untuk
menurun membantu pasien dalam
- Kelemahan meningkatkan ambulasi
fisik Edukasi
menurun - Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
- Anjurkan melakukan
ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. Berjalan
dari tempat tidur ke kursi
roda, berjalan dari tempat
tidur ke kamar mandi,
berjalan sesuai toleransi)

2. Intervensi Khusus pada Luka dengan Metode TIME

T: Autolisis debridement + Mecanical debridement
I : Cuci dengan mengggunakan cairan Tap Water + gentle anti septic
(WoundClean Polyhexamethylbiguanide+Sterobac PHMB: Stero Medika)+
Antimicrobial dressing (Sorbact: BSN)
M : Antimicrobial dressing (Sorbact: BSN)+ Epitel Wound Cream 30 gr
+Transparan film (menjaga kelembaban, fiksasi, anti air)+ Kantong stoma+
 Dressing Retention Tape Hypafix Skin Friendly (melindungi area sekitar luka dari
iritasi atau gatal-gatal)
E: Support nutrisi, ikan gabus, putih telur, buah apel, sayuran hijau
E. Daftar Pustaka

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. “Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia”. Edisi 1.
Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia”. Edisi 1.
Cetakan 2. Jakarta: DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. “Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan”. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI