ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN GANGGUAN SISTEM

INTEGUMEN AKIBAT VULNUS LASERATUM DI UNIT GAWAT
DARURAT RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 25MEI 2004
I.

Pengkajian
A. Biodata
Nama

: Tn.A

Umur

: 19 th

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SMU

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Alamat

: Jln. Cigondewah.

Dx Medis

: Vulnus Laceratum

No. Register

: 040512-0106

Tanggal Masuk

: 25 Mei 2004 jam 23.00 WIB

Tanggal dikaji

: 25 Mei 2004 jam 23.30 WIB

B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Alasan masuk rumah sakit
Klien

mengatakan

pukul

19.00 wib

klien

mengalami

kecelakaan lalulintas di daerah Cigondewah setelah pulang

dari temannya yang tidak jauh dari tempat kejadian dengan
kondisi luka didearah muka dan lengan.Sebelumnya klien
diobati dirumah oleh keluarganya karena klien merasa pusing
dan kesakitan lalu oleh keluarga klien dibawa ke RS Dustira
untuk berobat.

b. Keluhan utama saat Didata

Klien mengatakan nyeri pada daerah muka dan lengan terutama
pada saat klien bergerak.Terdapat luka terbuka pada daerah
muka (dahi, dagu),skala nyeri yang diberikan perawat skala 3
(1-5) nyeri sedang.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan mengalami kecelakan lalu lintas didearah
cigondewah,klien dibawa oleh temannya yang rumahnya dekat
dengan tempat kejadian denga kondisi luka pada daerah muka
,lengan ,menurut klien kecelakaan terjadi karena klien merasa
ngantuk sehingga klen jatuh dan terbentur dengan batu yang
menyebabkan klien terluka,serta bagian tubuh yang lain lecet-lecet.
DATA BIOLOGIS

No
1
1

Data
2

Sebelum sakit
3

Saat sakit
4

Nutrisi
a. Makan
-Frekuensi
-Jenis

Nasi, sayur, lauk pauk

-Jumlah
b.Minum

1 porsi habis

-Frekuensi
2

3 x sehari

-Jenis
Eliminasi

5 6 gelas / hari
air teh

a. BAB
-Frekuensi
-Warna

Kuning tengguli

-Konsistensi
-Bau
1

2
b.BAK

1 x / hari
Lembek
Khas
3

4.

-Frekuensi

4 6 x / hari

-Warna

Kuning jernih

-Bau
Pola Istirahat

Khas

- Siang

1 2 jam / hari

- Malam
Pola Kebersihan diri

6 7 jam / hari

- Mandi

2 x / hari

Pada saat klien datang

- Gosok gigi

2 x / hari

keUGD kondisi klien tampak

1 x / minggu

kotor karena klien terjatuh.

- Keramas

5.

- Ganti Pakaian

2 x / hari

- Gunting Kuku
Pola Aktivitas

1 x / minggu
Klien adalah seorang pelajar

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
Kesadaran Umum : Nyeri sedang
Kesadaran : Compos Mentis
TTV

: TD
N

: 130/ 80 mmHg R : 20 x / menit

: 80 x/ menit

: 36oC

2. Sistem Penglihatan
a. Penglihatan
Bentuk simetris ka/ki, conjungtiva ananemis, sklera anikterik
gerakkan bola mata ke segala arah, refleks pupil terhadap cahaya
baik, terdapat luka di atas alis sepanjang 5 cm
3. Sistem Pernafasan
Kondisi jalan napas klien bersih, pernapasan normal 20 x/ menit
dengan bentuk hidung simetris tidak ada pernapasan cuping hidung

4. Sistem Pencernaan
Bentuk bibir simetris, pada daerah abdomen terdapat luka lecet dan
tidak adanya nyeri tekan pada saat palpasi.

5. Sistem Cardiovaskuler
Konjungtiva ananemis, tidak terdapat sianosis maupun oedema tidak
terdapat peningkatan JVP.
6. Sistem Persyarafan
a. Sistem syaraf Kranial
N. Olfactorius

: Tidak di lakukan

N. Optikus

: Klien tidak dapat jelas membaca

papan nama dada perawat pada jarak
30 cm.

N. Okulomotorius

: Klien dapat membuka mata dan

berespon terhadap cahaya.

N. Trochlearis

: Bola mata dapat mengikuti arah jari

pemeriksa ke bawah dan ke kanan.

N. Trigeminus

: Pada saat membuka mulut klien tidak

merasakan adanya keluhan

N. Akustikus

: Pendengaran klien baik.

N. Glassofaringeus
N. Vagus

: Tidak di lakukan pemeriksaan.

Spinal Assesorius

: Klien dapat menolehkan leher ke

kanan dan ke kiri.

N. Hipoglosus

: Tidak di lakukan pemeriksaan.

b. Sistem Motorik
Posisi tubuh tegap, tidak terdapat gerakan involunter abnormal
seperti tremor kontur dan tonus baik mampu menahan tekanan,
mampu digerakkan, klien mampu berjalan secara normal tanpa
ada hentakkan dan tidak menjinjit.
c. Sistem Sensorik

Klien mampu berespon terhadap rangsangan, mengidentifikasi

benda dan sentuhan.
d. Sistem Cerebral
Pada saat pengkajian Klien mengingat semua kejadiaan yang di
alaminya, tidak disorientasi waktu dan tempat, tetap dapat
berkomunikasi dengan baik.
e. Reflek-Reflek
Reflek bisep

: --

Reflek Trisep

: --

7. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, terdapat adanya luka luka pada bagian
tubuh seperti muka, lengan, kaki dan perut, pada muka terdapat luka
terbuka dan luka memar pada daerah kaki, keadaan rambut kotor.
8. Sistem Muskuloskeletal

Ekstremitas atas
Bentuk simetris, mampu digerakkan baik secara ekstensi, fleksi,
abduksi, aduksi, supinasi dan pronasi tidak ada kekauan sendi,
refleks trisep ++/++, kekuatan otot baik tonus otot baik mampu
menahan tekanan / beban.

Ekstremitas Bawah
Bentuk simetris, tidak nampak adanya oedema, refleks patella
dan achiles ++/++ klien mampu ekstensi, fleksi, abduksi, adduksi
tonus otot baik, mampu menahan tekanan.

D. DATA SOSIAL

Pengkajian tidak di lakukan.

E. DATA PSIKOLOGIS
Pengkajian tidak di lakukan.
1) DATA SPIRITUAL
Pengkajian tidak di lakukan.
F. DATA PENUNJANG
1.

Laboratorium
Tidak di lakukan Pemeriksaan

2.

Radiologi
Tidak di lakuakan Pemeriksaan

2) PENGOBATAN

II.

Hekting 6 jahitan pada daerah muka ( dahi dan dagu )

Injeksi intra Muscular TT 1 x 0,5 cc

Analisa Data
Nama : Tn A
Umur : 19 Tahun

No
1
1

Data
2
DS :
Klien mengeluh nyeri
DO :
Klien tampak meringis
Skala nyeri 3

Etiologi
3
Inkontunitas jaringan

Pengeluaran zat bradikinin,

serotin,prostaglandin

Fraktus Sphirotalamikus
Talamus

Nyeri di persepsikan

Masalah
4
Gangguan Rasa
nyaman nyeri.

1
2

2
DS :
Klien
mengeluh nyeri
pada daerah muka
DO :
Luka luka pada daerah
muka dan lengan

3
Riwayat kecelakaan

4
Kerusakan
Integritas kulit

Gesekan pada kulit dan

benturan yang keras pada
bagian tertentu

Inkontinuitas jaringan

Luka pada kulit

3.

DS :
Menurut teman klien pada
saat di bawa dari tempat
kejadian luka di tutup
menggunakan
pakaian
yang di kenakan klien
DO :
Luka terbuka pada daerah
muka
Luka kotor

Luka terbuka pada daerah kulit

media efektif masuknya kuman

Pertolongan pertama yang

kurang tepat

Resiko tinggi terjadinya infeksi

Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi

III. Daftar Diagnosa Keperawatan

Nama

: Tn. A

Umur

: 19 Tahun

No. Reg : 040512-0106

No
1
1

Diagnosa Keperawatan
2
Gangguan
berhubungan

rasa

nyaman

dengan

nyeri

Tgl
Ditemukan
3
25-05-04

Tgl.
Teratasi
4
25-05-2004

25-05-04

25-05-2004

Reni

25-05-04

25-05-2004

Reni

Paraf
5
Reni

inkontunuitas

jaringan di tandai dengan :

DS :
- Klien mengeluh nyeri
DO :
- Adanya luka terbuka pada daerah muka
2

- Skal nyeri 3
Kerusakan Integritas kulit berhubungan
dengan adanya luka pada kulit di tandai
dengan :
DS :
- Klien mengeluh nyeri pada daerah muka
DO :

3.

- Luka luka pada daerah lengan

Resiko
tinggi
terjadinya
infeksi
berhubungan dengan luka terbuka pada
kulit di tandai dengan :
DS :
- Menurut teman klien pada saat di bawa
dari tempat kejadiaan luka di tutup
menggunakan pakaian yang di kenakan
klien.
DO :
- Luka terbuka pada daerah muka
- Luka kotor.

IV.

Rencana Tindakan Keperawatan

Nama
: Tn. A
Umur
: 19 Tahun
No. Reg : 040512-0106

No
1
1.

2.

Diagnosa Keperawatan
2
Gangguan Rasa nyaman nyeri
berhubungan
dengan
inkontunuitas jaringan di tandai
dengan :
DS :
Klien mengeluh nyeri
DO :
Adanya luka terbuka pad
daerah muka
Klien tampak meringis

Tujuan
3
Gangguan rasa nyaman nyeri
teratasi dengan kriteria :
Jangka pendek
Segara Setelah di lakuakn
tindakan pasien tidak mengeluh
kesakitan
Klien tenang

Kerusakan
Integritas
kulit
berhubungan dengan adanya luka
pada kulit di tandai dengan :
DS :
Klien mengeluh nyeri pada
daerah muka
DO :
Luka luka pada daerah
muka dan lengan

Kerusakan Integritas kulit teratasi

dengan kriteria :
Jangka pendek
Segera setelah di lakukan tindakan
luka luka klien bersih

Intervensi
4
Kaji tanda-tanda vital

Anjurkan
distraksi

teknik

Berikan perawatan luka

yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi

Rasionalisasi
5
Mengkaji tanda-tanda vital dapat
mengetahui perkembangan pola
nafas dan keadaan umum pasien
Pokus
perhatian
kembali
meningkatkan relaksasi dan dapat
meningkatkan kemampuan koping

Paraf
6
Reni

Menyiapkan
jaringan
untuk
penanaman
dan
menurunkan
resiko infeksi

Reni

1
3.

2
Resiko tinggi terjadinya infeksi
berhubungan
dengan
luka
terbuka pada kulit yang ditandai
dengan
:
:
DS :
Menurut teman klien pada
saat di bawa dari tempat
kejadiaan luka di tutup
dengan
menggunakan
pakaian yang di kenakan
klien
DO ;
Luka terbuka pada daerah
muka
Luka kotor

3
Resiko tinggi terjadinya infeksi
teratasi dengan kriteria :
Jangka pendek
Segera Setelah di lakukan
tindakan luka klien terhindar dari
infeksi

4
Berikan perawatan luka
yang tepat dan tindakan
kontrol infeksi
Perhatikan
personal
hygiene terutama pada
daerah luka
Berikan obat antibiotik
sesuai dengan program
dokter

5
Menyiapkan
jaringan
untuk
penanaman
dan
menurunkan
resiko infeksi
Menurunkan resiko infeksi

Di berikan secara protilaktik atau

menurunkan jumlah organisme
untuk menurunkan penyebaran dan
pertumbuhannya

6
Reni

V.

Implementasi Dan Evaluasi

Nama

: Tn. A

Umur

: 19 Tahun

No. Reg : 040512-0106

No
1
1

Tanggal
2
25 05 04

Jam
3
23.00

Implementasi
4
Mengkaji TTV

Evaluasi
5
TD : 130 / 80 mmHg

Paraf
6
Reni

R : 20 x / menit
S : 36OC

Menganjurkan teknik

sedikit berkurang

distraksi
2.

25 05 04

23.15

N : 80x / menit
Klien mengatakan nyeri

Menberikan

Luka di hekting 6 jahitan

perawatan luka yang

pada daerah muka ( dahi

tepat

dan dagu )

dan

tindakan

Reni

kontrol infeksi
3.

25 05 04

23.20

Memberikan

perawatan luka yang

tepat

dan

tindakan

Menggunakan alat alat

yang steril

kontrol infeksi

Luka di bersihkan dengan

cairan Na Cl

Luka di hekting 6 jahitan

pada daerah luka ( dahi dan
dagu )

Memperhatikan
perawatan

personal

hygiene terutama pada

Menggunakan alat alat

yang steril

derah luka

Luka di bersihkan dengan

cairan Na Cl dan di beri
betadine.

Memberikan
antibiotik
dengan
dokter

obat
sesuai
program

Injeksi intra muscular TT 1

x 0,5 cc

Reni

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. A DENGAN GANGGUAN SISTEM

INTEGUMEN AKIBAT VULNUS LACERATUM DI UNIT GAWAT
DARURAT RUMAH SAKIT DUSTIRA
TANGGAL 25 MEI 2004

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik

Mata Kuliah KMB V Semester Enam

DI SUSUN OLEH :
RENI KUSMIATI
01.039

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI
2004

LEMBAR PENGESAHAN

DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT DUSTIRA

DOSEN PEMBIMBING

IDA KARYATI, S.Kep

KAPTEN CKM (K) NRP.11950015551171

DADANG DARMAWAN, AMK

Mengetahui
KEPALA INSTALASI PENDIDIKAN

TRI BUDI SUTRAINI,AMNes

MAYOR CKM (K) NRP. 34022

LEMBAR PENGESAHAN

DIREKTUR AKADEMI KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT DUSTIRA

DOSEN PEMBIMBING

IDA KARYATI, S.Kep

KAPTEN CKM (K) NRP.11950015551171

Dra. THT SRIMARA, B.Sc

Mengetahui
KEPALA INSTALASI PENDIDIKAN

TRI BUDI SUTRAINI,AMNes

MAYOR CKM (K) NRP. 34022

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN GANGGUAN SISTEM

CARDIOVASCULER AKIBAT ANGINA PECTORIS
DI RUANG PERAWATAN VIII RS DUSTIRA CIMAHI
TANGGAL 28 MEI s/d 1 JUNI 2004

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Klinik

Mata Kuliah Sistem Cardiovaskuler KMB V Semester Enam

DI SUSUN OLEH
TETRA YUSMANINDAR
01.048

AKADEMI KEPERAWATAN RUMAH SAKIT DUSTIRA

CIMAHI
2004