BAHAN AJAR 4 :

MODEL-MODEL DALAM MANAJEMEN

RISIKO

Dr. dr. Harimat Hendarwan,

M.Kes
Sebagian materi berasal dari pemaparan
dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

SWISS CHEESE MODEL (1) :

Hipotesis Reason menyebutkan bahwa umumnya kecelakaan
dapat dilacak pada satu atau lebih dari 4 level kegagalan,:
Pengaruh organisasi, Supervisi yang tidak aman, prekondisi
keadaan tidak aman, dan tindakan tidak aman.
Suatu organisasi bertahan dari suatu kegagalan dimodelkan
seperti rangkaian pertahanan (barriers) yang digambarkan
sebagai potongan keju Swiss.
Lobang-lobang pada potongan keju menggambarkan
kelemahan individual pada bagian tertentu dalam sebuah
sistem, dan berkelanjuman dalam berbagai ukuran dan posisi
pada seluruh potongan.
Sistem secara keseluruhan menghasilkan kegagalan ketika
seluruh lobang pada setiap potongan tersambung,
memungkinkan, suatu hazard dapat melalui seluruh lubang
pada seluruh pertahanan yang kemudian menyebabkan
suatu kegagalan

SWISS CHEESE MODEL (2) :

Kegagalan sistem kompleks disebabkan kombinasi
kejadian berbagai kegagalan kecil.
Suatu kegagalan atau situasi yang berdiri sendiri tidak
cukup untuk menyebabkan suatu kecelakaan,
Perawat ICU yang diperbantukan pada suatu
unit onkologi membuat kekeliruan memberikan dosis
obat
Review : perawat ICU tersebut gagal untuk mengikuti
protokol standar
Perawat onkologi senior lupa melakukan
double check.

THE SWISS CHEESE MODEL

 51

BLUNT END/SHARP END MODEL (2) :

Blunt end dapat mengalokasikan sumber
daya tetapi juga dapat menciptakan
keterbatasan dan konflik yang membentuk
lingkungan dimana pekerjaan teknis
dilakukan karenanya dapat menghasilkan
kegagalan laten.
Pada sharp end, keterbatasan lingkungan
menekan pelaku (provider) yang merespon
dengan mekanisme penanganan yang sesuai.

BLUNT END/SHARP END MODEL

Organisational &
Corporate Culture

Contributary Factors
Influencing
Clinical Practice

Management
Decisions/
Organisational
Processes

Error
Producing
Conditions

Error

Violation
Producing
Conditions

Violation

Latent Failures
(BLUNT END)
Planning,
Designing ,
Policy-making,
Communicating

Defence
Barriers

Task

1.

PATIENT

2.

TASK AND
TECHNOLOGY

3.

INDIVIDUAL

4.

TEAM

5.

WORK
ENVIRONMENT

Active Failures
( sharp end )

Emergency
Diagnosa
Pemeriksaan
Pengobatan
Perawatan

-Procedure
- Professionalis
m
- Team
- Individual
- Environment
- Equipment

Adapted from Reason (revised)

TERIMA KASIH
91