UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS)

KELOMPOK 4
KAJIAN KESELAMATAN PASIEN BEDAH SENTRAL

OLEH :

1. 12_C Muhammad Fersi Pratama

2. 12_C Ni Luh Handayani
3. 12_C Nur Fitriyani Amardina
4. 12_C Pundi Pandan Putri Pinanti Abral
5. 12_C Rangga Kembang Taruna

Dosen :

DR. DADANG KUSNADI.,Drs.MARS

PROGRAM PASCA SARJANA MAGISTER MANAJEMEN

KONSENTRASI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS ADHIRAJASA RESWARA
BANDUNG
2023

1
 MATA KULIAH MANAJEMEN RUMAH SAKIT
UJIAN AKHIR SEMESTER (UAS)
TUGAS KELOMPOK 4
KAJIAN KESELAMATAN PASIEN BEDAH SENTRAL
12_C

Berdasarkan kajian dan data kasus keselamatan pasien (pasien safety) semakin
meningkat dibeberapa Fasyankes khususnya Rumah Sakit. Sehubungan dengan hal tersebut
diperlukan manajemen keselamatan pasien selama memperoleh pelayanan di rumah sakit.
Untuk mengidentifikasi insiden berbagai kasus yang tidak diharapkan perlu adanya kajian
(analisis) yang nantinya sebagai panduan dan acuan dalam melakukan upaya pencegahan dan
pengendalian infeksius dan non infeksius. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka
dalam rangka meningkatkan kualitas, kepercayaan dan brand image pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Saudara diberi tugas untuk membuat kajian pengelolaan keselamatan pasien di
lingkungan rumah sebagai ( sesuai dengan judul kelompok).
Adapun sistimatika tugas kelompok adalah sebagai berikut ini :

1. Membuat Judul kajian pasien safety?

Kajian keselamatan pasien bedah sentral
2. Alasan fenomena/ masalah pada kajian keselamatan pasien bedah sentral ?
Keselamatan pasien bedah sentral (Central Surgical Patient Safety) merujuk pada
prinsip-prinsip dan praktik yang bertujuan untuk memastikan keselamatan pasien selama
prosedur bedah di rumah sakit. Ini mencakup berbagai aspek, seperti identifikasi pasien
yang benar, pencegahan infeksi nosokomial, koordinasi tim medis, penerapan pedoman
sterilisasi, komunikasi yang efektif, dan penggunaan teknologi medis yang canggih.
Keselamatan pasien bedah central adalah bagian penting dari upaya rumah sakit untuk
memberikan perawatan yang berkualitas dan aman kepada pasien yang menjalani
prosedur bedah.
Dari perkembangan teknologi pembedahan dapat di pelajari bahwa sudah banyak
perkembangan yang mendasari keselamatan pasien pembedahan, yang membuat tingkat
keselamatan pasien menjadi prioritas utama dalam proses penyembuhan dari kesakitan
pasien.

2
 Sejarah keselamatan pasien bedah yang semakin berkembang dapat dilihat dari
tingkat keberhasilan pembedahan dan mengurangi angka kematian pada pasien
pembedahan :
a. Ignaz Semmelweis pada tahun 1847 adalah seorang dokter bedah Austria-Hongaria
yang dikenal karena penemuan pentingnya dalam memahami infeksi nosokomial. Dia
mendokumentasikan penurunan angka kematian pasien di unit persalinan rumah
sakitnya setelah memperkenalkan kebijakan mencuci tangan yang bersih sebelum
prosedur bedah. Ini menjadi dasar pertama dalam meningkatkan keselamatan pasien
bedah.
b. Joseph Lister pada tahun 1867 , seorang ahli bedah asal Inggris, memperkenalkan
konsep sterilisasi instrumen bedah dan lingkungan operasi sebagai upaya untuk
mengurangi infeksi pascaoperasi. Pendekatannya telah memainkan peran besar dalam
meningkatkan keselamatan pasien selama prosedur bedah.
c. Abad ke-20: Perkembangan teknologi medis, seperti alat bedah laparoskopi dan
pencitraan medis, telah mengubah cara prosedur bedah dilakukan. Ini memberikan
potensi untuk operasi yang lebih aman dan kurang invasif.
d. Institute of Medicine (IOM) AS 1999 merilis laporan berjudul "To Err Is Human,"
yang menyoroti masalah keselamatan pasien dan kesalahan medis. Laporan ini
menyoroti pentingnya mengurangi kesalahan medis dalam semua aspek perawatan
kesehatan, termasuk prosedur bedah.
e. Organisasi seperti The Joint Commission dan Agency for Healthcare Research and
Quality (AHRQ) di AS 2000 telah mempromosikan pedoman dan inisiatif
keselamatan pasien bedah. Mereka telah mendorong rumah sakit untuk menerapkan
praktik terbaik dalam prosedur bedah, melalui pelatihan, audit, dan pengawasan.

Dari beberapa sejarah diatas dapat disimpulkan bahwa terdapat peningkatan

keselamatan pasien pembedahan yang dapat mendorong para tenaga medis untuk
meningkatkan faktor keselamatan dan keberhasilan dalam proses pembedahan.
Kajian keselamatan pasien bedah di rumah sakit adalah suatu hal yang fokus pada
masalah dan fenomena terkait dengan keselamatan pasien selama prosedur bedah di ruang
operasi. Beberapa alasan mengapa kajian keselamatan pasien bedah menjadi perhatian
utama di rumah sakit adalah sebagai berikut:
a. Risiko proses bedah: Prosedur bedah adalah salah satu tindakan medis yang paling
berisiko. Pasien yang menjalani operasi rentan terhadap berbagai komplikasi seperti

3
 infeksi, perdarahan, kerusakan organ, atau kesalahan dalam prosedur bedah itu
sendiri. Kesalahan dalam prosedur ini dapat mengancam nyawa pasien.
b. Kesalahan dalam Identifikasi Pasien: Salah satu masalah yang dapat terjadi adalah
identifikasi pasien yang tidak tepat. Ini bisa mengakibatkan pemberian perawatan atau
prosedur yang salah kepada pasien yang seharusnya tidak mendapatkannya, atau
sebaliknya.
c. Infeksi Nosokomial: Infeksi nosokomial (infeksi yang terjadi selama perawatan di
rumah sakit) adalah risiko serius selama operasi. Sterilisasi yang tidak memadai, alat-
alat bedah yang tidak steril, atau prosedur pencegahan infeksi yang tidak diikuti
dengan benar dapat menyebabkan infeksi pascaoperasi yang berbahaya.
d. Kesalahan Obat: Kesalahan dosis atau pemberian obat yang salah selama prosedur
bedah dapat memiliki konsekuensi yang serius. Ini mencakup masalah seperti reaksi
alergi terhadap obat, overdosis, atau penggunaan obat yang salah.
e. Keterlambatan Diagnosis: Terkadang, terdapat keterlambatan dalam diagnosis kondisi
medis yang memerlukan tindakan bedah. Ini bisa mengakibatkan perawatan yang
tidak optimal atau bahkan penundaan dalam pengobatan yang diperlukan.
f. Koordinasi Tim: Bedah melibatkan tim medis yang terdiri dari berbagai spesialis.
Kesalahan dalam komunikasi dan koordinasi antara anggota tim medis dapat
berdampak negatif pada keselamatan pasien.
g. Pelatihan dan Keterampilan: Tingkat pelatihan dan keterampilan berbeda-beda di
antara anggota tim medis. Kajian keselamatan pasien bedah mencari untuk
memastikan bahwa semua anggota tim memiliki keterampilan yang memadai dan
pemahaman yang sama mengenai prosedur yang akan dilakukan.
h. Kesalahan Komunikasi: Komunikasi yang tidak efektif antara dokter, pasien, dan staf
medis dapat mengakibatkan kesalahpahaman dan kesalahan yang dapat
membahayakan pasien.
i. Penggunaan Teknologi Medis: Teknologi medis seperti robotik, laparoskopi, atau
pemindaian medis digunakan dalam banyak operasi. Penggunaan yang tidak benar
atau masalah teknis dengan peralatan ini dapat menyebabkan komplikasi selama
prosedur bedah.
j. Pengawasan dan Peningkatan Kualitas: Kajian keselamatan pasien bedah melibatkan
upaya untuk terus memantau, mengevaluasi, dan meningkatkan praktik dan prosedur
di ruang operasi guna mengurangi risiko dan meningkatkan keselamatan pasien.

4
 Keselamatan pasien bedah di rumah sakit adalah aspek kritis dari pelayanan kesehatan
yang memerlukan perhatian khusus dan upaya berkelanjutan untuk meminimalkan risiko
serta memastikan bahwa pasien mendapatkan perawatan yang aman dan efektif selama
prosedur bedah.
Kajian keselamatan pasien bedah sentral di rumah sakit adalah salah satu bentuk
pendekatan sistematis dan holistik untuk memastikan bahwa pasien yang menjalani
operasi bedah menerima perawatan yang aman dan berkualitas. Kajian ini melibatkan
sejumlah elemen dan praktik untuk meningkatkan keselamatan pasien selama prosedur
bedah. Berikut adalah beberapa aspek penting dari kajian keselamatan pasien bedah di
rumah sakit:
a. Tim Multidisiplin: Pembentukan tim bedah yang terdiri dari berbagai disiplin medis
seperti dokter bedah, anestesiolog, perawat bedah, dan personel dukungan lainnya.
Kolaborasi tim yang efektif sangat penting untuk menghindari kesalahan dan
memastikan pasien mendapatkan perawatan yang tepat.
b. Pemeriksaan Pasien: Pasien harus menjalani pemeriksaan dan penilaian yang
komprehensif sebelum operasi, termasuk pemeriksaan fisik, evaluasi riwayat medis,
dan tes diagnostik. Informasi ini membantu dalam mengidentifikasi faktor risiko yang
mungkin memengaruhi keselamatan selama operasi.
c. Persiapan Pasien: Pasien harus diberikan informasi yang jelas tentang operasi yang
akan mereka jalani, termasuk risiko dan manfaatnya. Mereka juga harus tahu langkah-
langkah yang perlu diambil sebelum operasi, seperti puasa makanan dan minuman.
d. Verifikasi Identitas dan Situs Operasi: Tim bedah harus melakukan verifikasi yang
cermat untuk memastikan identitas pasien dan lokasi operasi yang benar. Hal ini
mencakup pemahaman yang jelas tentang operasi yang akan dilakukan.
e. Pencegahan Infeksi: Pencegahan infeksi selama operasi sangat penting. Ini
mencakup sterilisasi peralatan, tindakan kebersihan, dan praktik-praktik lain yang
membantu mengurangi risiko infeksi.
f. Panduan Operasi Standar (SOP): Rumah sakit harus memiliki SOP yang jelas
untuk operasi bedah yang mencakup prosedur-prosedur yang telah ditetapkan,
termasuk tindakan keamanan yang harus diikuti oleh seluruh tim.
g. Pantauan Pasien Selama Operasi: Pasien harus dipantau secara terus-menerus
selama operasi. Hal ini mencakup pemantauan detak jantung, tekanan darah, kadar
oksigen dalam darah, dan parameter vital lainnya.

5
h. Ketepatan Penggunaan Obat: Administrasi obat harus diawasi dengan cermat,
termasuk dosis yang benar, obat yang benar, dan pengecekan alergi obat.
i. Pendidikan dan Pelatihan: Semua anggota tim bedah harus mendapatkan pelatihan
yang sesuai dan up-to-date. Pendidikan kontinu mengenai tindakan keamanan dan
teknologi medis terkini sangat penting.
j. Dokumentasi yang Akurat: Semua tindakan selama operasi harus didokumentasikan
dengan akurat. Ini mencakup catatan tentang prosedur yang dijalani, obat-obatan yang
diberikan, serta komplikasi atau perubahan yang mungkin muncul selama operasi.
k. Evaluasi dan Perbaikan: Setelah operasi selesai, rumah sakit harus melakukan
evaluasi menyeluruh untuk mengevaluasi apa yang berhasil dan apa yang perlu
ditingkatkan. Langkah-langkah perbaikan harus diambil untuk mengurangi risiko dan
meningkatkan keselamatan pasien.
l. Kultur Keselamatan: Penting untuk menciptakan budaya di rumah sakit yang
mendorong pengungkapan dan pembelajaran dari kesalahan, sehingga praktik-praktik
yang lebih baik dapat diadopsi.

Kajian keselamatan pasien bedah sentral di rumah sakit adalah bagian penting dari
upaya untuk menjaga keselamatan dan kualitas perawatan pasien selama operasi bedah.
Hal ini melibatkan koordinasi yang baik antara anggota tim, penerapan prosedur yang
ketat, pemantauan yang cermat, dan evaluasi berkelanjutan untuk memastikan pasien
mendapatkan perawatan yang aman dan optimal.
3. Maksud dan Tujuan kajian keselamatan pasien bedah sentral ?
Salah satu bentuk pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit, misalnya pelayanan di
Instalasi Bedah Sentral (IBS), yang ditujukan bagi pasien yang membutuhkan tindakan
pembedahan. Instalasi Bedah Sentral merupakan unit yang memberikan pelayanan
pembedahan yang banyak mengandung resiko. Angka kasus kecelakaan di kamar bedah
sangat tinggi. Hal ini bisa terjadi apabila dalam pelaksanaan tindakan pembedahan yang
tidak memperhatikan pasien baik itu kemampuan pasien, maupun prosedur operasi,
sehingga dapat menyebabkan cedera pada pasien tersebut. Tindakan operasi dilakukan
secara tim, yang terdiri dari dokter sebagai operator, serta perawat yang meliputi perawat
instrumen, perawat anestesi, perawat sirkulasi dan perawat pemulihan. Setiap anggota
dalam tim operasi diharapkan selalu menjalankan prosedur sesuai dengan standar dan
pedoman pelayanan bedah demi terciptanya keselamatan pasien. Keselamatan pasien
adalah suatu sistem di rumah sakit yang bertujuan membuat asuhan pasien menjadi lebih

6
aman. Semua anggota Tim bedah harus melaksanakan setiap poin yang dilakukan dalam
tindakan pembedahan secara konsisten mulai dari fase sign in, time out, dan sign out
sehingga dapat meminimalkan setiap risiko yang tidak diinginkan seperti salah area
operasi dan resiko cedera pada post operasi.
Instalasi Bedah Sentral (IBS) merupakan salah satu fasilitas penting yang harus
dimiliki sebuah rumah sakit dengan tujuan untuk memberikan pelayanan kesehatan lebih
lanjut pada pasien saat diperlukan tindakan pembedahan. Pembedahan atau operasi adalah
semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara invasive dengan membuka atau
menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani. Pembedahan diperkirakan telah
dilakukan setidaknya 11% dari beberapa penyakit di dunia. WHO menyatakan bahwa
kasus bedah adalah masalah kesehatan masyarakat (Kemenkes RI, 2015).
Tindakan pembedahan bertujuan untuk menyelamatkan nyawa pasien, mencegah
kecacatan dan komplikasi, namun pembedahan juga dapat menimbulkan komplikasi yang
dapat membahayakan nyawa pasien. Selain itu, sebelum melakukan tindakan
pembedahan wajib memperhatikan keselamatan pasien, kesiapan pasien, dan prosedur
yang akan dilakukan, karena resiko terjadinya kecelakaan sangat tinggi, Sementara
di Indonesia, Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD) sangat sering terjadi akibat kesalahan dalam proses pelayanan kesehatan yang
sebenarnya dapat diminimalisir melalui program keselamatan pasien. Untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dalam tindakan pembedahan
dikamar operasi, diperlukan kerja sama, pengalaman, dan pengetahuan yang baik.
World Health Organization (WHO) telah mengenalkan Patient Safety Safe Surgery
Saves Lives untuk meningkatkan keselamatan pasien pada pembedahan di dunia dengan
menyusun suatu standar yang dapat diaplikasikan pada semua keadaan di semua negara.
Pada bulan Juni 2008, WHO berinisiatif membuat Surgical Safety Checklist (SSC).
Tujuan checklist ini untuk meningkatkan keselamatan pasien pada tindakan pembedahan
serta menurunkan komplikasi dan kematian karena tindakan pembedahan.

4. Kendala-kendala apa saja yang ditemukan dalam kajian keselamatan pasien bedah
sentral?
Kendala- kendala yang sering terjadi pada keselamatanpasien bedah sentral misalnya,
salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah salah satu kejadian yang sering
mengkhawatirkan dan biasa terjadi di fasilitas pelayanan kesehatan. Kesalahan ini adalah
akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah,
7
kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada
prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu juga asesmen pasien yang
tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak
mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang
berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian
singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi.
(PERMENKESRI, 2017).

5. Bagaimana langkah-langkah manajemen kajian keselamatan pasien bedah sentral ?

Manajemen kajian keselamatan pasien bedah sentral adalah proses yang penting untuk
memastikan keselamatan pasien selama prosedur bedah. Berikut adalah langkah-langkah
yang dapat diambil dalam manajemen kajian keselamatan pasien bedah sentral:
a. Penentuan Tujuan dan Ruang Lingkup Kajian:
Misalnya, dengan tujuan untuk mengidentifikasi risiko, mengevaluasi praktik
keselamatan, atau mengembangkan rekomendasi perbaikan. Selain itu juga, tentukan
ruang lingkup kajian, yaitu area atau aspek yang akan dievaluasi.
b. Pembentukan Tim Kajian:
Bentuk tim kajian yang terdiri dari berbagai anggota tim bedah, termasuk dokter,
perawat, ahli bedah, ahli anestesi, dan mungkin juga pekerja sosial atau ahli lain yang
terlibat dalam perawatan pasien bedah. Pastikan tim memiliki beragam latar belakang
dan pengalaman.
c. Pengumpulan Data:
Kumpulkan data yang relevan untuk kajian. Data ini bisa mencakup catatan pasien,
laporan insiden, statistik komplikasi, dan data lain yang berkaitan dengan keselamatan
pasien selama prosedur bedah.
d. Analisis Data:
Analisis data dengan cermat untuk mengidentifikasi pola, tren, dan masalah yang
berkaitan dengan keselamatan pasien. Ini dapat mencakup evaluasi risiko potensial
dan identifikasi kegagalan sistem.
e. Evaluasi Prosedur dan Praktik Keselamatan:
Tinjau dan evaluasi prosedur serta praktik keselamatan yang ada di lingkungan bedah
sentral. Identifikasi area-area yang perlu ditingkatkan atau diperbaiki.

8
f. Pembuatan Rekomendasi:
Berdasarkan temuan kajian, buat rekomendasi perbaikan. Rekomendasi ini juga harus
bersifat praktis, dapat diimplementasikan, dan mampu meningkatkan keselamatan
pasien.
g. Implementasi Tindakan Perbaikan:
Implementasikan tindakan perbaikan yang telah direkomendasikan. Pastikan ada
rencana tindak lanjut yang jelas dan tanggung jawab untuk setiap rekomendasi.
h. Pemantauan dan Evaluasi Lanjutan:
Pantau dan evaluasi implementasi tindakan perbaikan. Pastikan bahwa perubahan
yang telah diadopsi menghasilkan hasil yang diharapkan dalam meningkatkan
keselamatan pasien.
i. Pelaporan Hasil Kajian:
Laporkan hasil kajian keselamatan pasien bedah sentral kepada pihak yang
berwenang, tim medis, dan staf terkait lainnya. Komunikasikan temuan dan
rekomendasi kepada seluruh tim bedah.
j. Perbaikan Berkelanjutan:
Lakukan perbaikan berkelanjutan dengan mengulang langkah-langkah di atas secara
berkala. Keselamatan pasien adalah prioritas utama, dan kajian harus menjadi proses
yang berkelanjutan untuk memastikan perbaikan terus menerus.
Penting untuk melibatkan semua anggota tim bedah dalam proses manajemen kajian
keselamatan pasien bedah sentral dan mendorong budaya yang berfokus pada
keselamatan pasien dalam lingkungan bedah.

6. Standarisasi hasil kajian keselamatan pasien bedah sentral ?

Standarisasi hasil kajian keselamatan pasien bedah sentral adalah suatu langkah
penting untuk memastikan bahwa semua prosedur dan praktik yang terkait dengan
pelayanan pasien bedah berjalan dengan aman dan efektif. Berikut beberapa langkah yang
dapat diambil untuk mencapai standarisasi dalam kajian keselamatan pasien bedah sentral:

a. Identifikasi Standar Keselamatan Pasien:

Identifikasi standar keselamatan pasien yang relevan dengan lingkungan pelayanan
bedah sentral. Ini dapat mencakup panduan dan pedoman yang diterbitkan oleh
organisasi kesehatan, seperti WHO atau badan regulasi kesehatan setempat.

9
b. Audit dan Pemantauan Rutin:
Lakukan audit dan pemantauan rutin terhadap prosedur dan praktik keselamatan
pasien di lingkungan bedah sentral. Pastikan bahwa prosedur-prosedur ini
dilaksanakan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan.

c. Pendidikan dan Pelatihan:

Pastikan bahwa semua anggota tim bedah sentral, termasuk dokter, perawat, dan staf
pendukung, telah menerima pelatihan yang sesuai dalam praktik keselamatan pasien.
Ini dapat mencakup pelatihan mengenai pencegahan infeksi, identifikasi pasien,
pengelolaan obat, dan sebagainya.

d. Komunikasi dan Kolaborasi:

Fasilitasi komunikasi yang efektif dan kolaborasi di antara anggota tim bedah sentral.
Pastikan bahwa semua pihak terlibat dalam pasien bedah memiliki akses ke informasi
yang relevan dan dapat berkomunikasi dengan lancar selama seluruh proses
perawatan.

e. Penggunaan Checklist Keselamatan:

Terapkan checklist keselamatan pasien yang mencakup tahapan-tahapan penting
dalam prosedur bedah. Checklist ini dapat membantu memastikan bahwa tidak ada
tahapan yang terlewatkan dan pasien mendapatkan perawatan yang komprehensif.

f. Analisis Insiden dan Perbaikan Berkelanjutan:

Selalu lakukan analisis insiden ketika terjadi kesalahan atau kejadian yang berpotensi
membahayakan pasien. Gunakan temuan dari analisis insiden ini untuk melakukan
perbaikan berkelanjutan dalam prosedur dan praktik keselamatan pasien.

g. Pencatatan dan Pelaporan:

Pastikan bahwa semua kejadian yang berhubungan dengan keselamatan pasien dicatat
dengan baik dan dilaporkan sesuai dengan regulasi yang berlaku. Ini penting untuk
memantau perubahan dalam tingkat keselamatan pasien dan mengidentifikasi area-
area yang memerlukan perbaikan.

10
h. Evaluasi dan Peninjauan Rutin:
Lakukan evaluasi dan peninjauan rutin terhadap langkah-langkah keselamatan pasien
yang telah diimplementasikan untuk memastikan bahwa standar terus dipatuhi dan
perbaikan dapat dilakukan jika diperlukan.

Standarisasi keselamatan pasien bedah sentral adalah bagian integral dari pelayanan
kesehatan yang berkualitas. Dengan mengikuti langkah-langkah ini, rumah sakit atau
lembaga kesehatan dapat mengoptimalkan keselamatan pasien dan mengurangi risiko
insiden yang merugikan pasien selama prosedur bedah.

11
 Daftar Pustaka

1. Berwick, D. M., Calkins, D. R., McCannon, C. J., & Hackbarth, A. D. (2006). The
100,000 Lives Campaign: Setting a Goal and a Deadline for Improving Health Care
Quality. JAMA, 295(3), 324-327.
2. Haynes, A. B., Weiser, T. G., Berry, W. R., Lipsitz, S. R., Breizat, A. H. S., Dellinger,
E. P., ... & Safe Surgery Saves Lives Study Group. (2009). A surgical safety checklist
to reduce morbidity and mortality in a global population. New England Journal of
Medicine, 360(5), 491-499.
3. World Health Organization. (2009). WHO Guidelines for Safe Surgery 2009: Safe
Surgery Saves Lives. Geneva: World Health Organization.
4. Gawande, A. (2010). The Checklist Manifesto: How to Get Things Right.
Metropolitan Books.
5. Wiegmann, D. A., & Shappell, S. A. (2003). A human error approach to aviation
accident analysis: The human factors analysis and classification system. Ashgate.
6. Risanti RD, Purwati E, Novyriana E. Faktor Yang Berhubungan Dengan Kepatuhan
Perawat dalam Penerapan Surgical Checklist di Instalasi Bedah Sentral, Jurnal berita
ilmu keperawatan, Vol 14 ‘2’, Tahun 2021
7. Suryadi, Destri N, Hayulita S, et al. Hubungan Motivasi Perawat Terhadap kepatuhan
Pendekumentasian Surgical Safety Checklist di Ruang Bedah Sentral Rumah Sakit,
Jurnal Kesehatan Lentera aisyiyah, Vol 6, No. 1 Juni 2023
8. Klase S, Pinzon RT, Meliala A. Penerapan Surgical Safety Checklist WHO
Kabupaten Barito Selatan, Berkala Ilmiah Duta Wacana, Vol. 01 No.3 Sep 2016
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien

12