Seorang wanita berusia 28 tahun datang ke penyedia perawatan primernya dengan

keluhan utama tidak cukup tidur dan merasa lelah selama 3 bulan terakhir. Dia mengatakan
bahwa dia memiliki masalah hampir setiap hari tertidur dan sering terbangun berkali-kali di
malam hari juga. Dia mengklaim bahwa masalah tidurnya dimulai setelah dia bertengkar di
telepon dengan pacarnya. Dia mencatat bahwa setelah itu dia "terkurung semua" dan tidak bisa
tidur malam itu. Selanjutnya, dia menghadapi setiap malam dengan ketakutan karena dia
disibukkan dengan tidur yang cukup. Dia menjadi sangat frustrasi dengan ketidakmampuannya
untuk tidur, yang hanya memperburuk masalahnya. Dia tidak memiliki tanda atau gejala lain
selain kelelahan yang disebabkan oleh tidak tidur 8 jam seperti biasanya setiap malam. Dia
menyatakan bahwa suasana hatinya "baik-baik saja, kecuali untuk hal tidur ini". Dia masih
berkencan dengan pacarnya, dan hubungan mereka stabil. Dia tidak memiliki masalah medis, dia
menyangkal penggunaan obat-obatan, dan dia sangat jarang minum alkohol — tidak sama sekali
sejak dia mulai sulit tidur. Hasil pemeriksaan fisiknya sepenuhnya normal.

Ringkasan: Seorang wanita berusia 28 tahun hadir dengan

 Masalah tidur selama 3 bulan terakhir yang dipicu oleh pertengkaran dengan Pacarnya
 Keasyikan dengan tidur yang cukup sejak saat itu, serta kekhawatiran dan frustrasi
 Masalah jatuh dan tertidur
 Tidak ada masalah medis atau psikiatris lainnya
 Pemeriksaan fisik normal
 Penolakan penggunaan narkoba dan alcohol

Diagnosis yang paling mungkin: gangguan insomnia.

Perawatan yang direkomendasikan: Pendidikan higiene tidur, terapi kontrol stimulus,

pelatihan relaksasi, dan / atau terapi perilaku kognitif harus ditawarkan. Obat-obatan yang
bermanfaat termasuk melatonin, ramelteon, trazodone, doxylamine, doxepin, dan benzodiazepine
receptor (GABAA) agonists seperti zolpidem, zaleplon, eszopiclone (nonbenzodiazepines), dan
triazolam (benzodiazepine), meskipun agonis reseptor benzodiazepine seharusnya lebih banyak
digunakan daripada agonis reseptor umum. 2 minggu karena toleransi dan penarikan dapat
terjadi.

ANALISIS

Tujuan

1. Kenali insomnia primer pada pasien. (EPA 1, 2)

2. Pahami pendekatan pengobatan yang direkomendasikan untuk pasien dengan gangguan ini.
(EPA 4)

Pertimbangan

Pasien ini mengalami gangguan psikologis yang mengganggu kemampuannya untuk tidur.
Selanjutnya, dia telah mengembangkan lingkaran setan yang mengkhawatirkan apakah dia akan
bisa tidur atau tidak, yang selalu diikuti dengan tidur malam yang buruk. Dia mengalami
kesulitan untuk tidur dan tetap tertidur (insomnia awal dan tengah). Dia tidak memiliki tanda
atau gejala suasana hati atau gangguan kejiwaan lainnya dan tidak ada bukti penyakit fisik atau
masalah penyalahgunaan / ketergantungan zat.

PENDEKATAN KLINIS

Diagnosis dan Presentasi Klinis

Gangguan insomnia didiagnosis ketika masalah tidur, termasuk kuantitas dan kualitas tidur, telah
terjadi setidaknya tiga malam dalam seminggu selama 3 bulan dan menyebabkan gangguan atau
gangguan yang signifikan. Masalah ini termasuk tidur nonrestorative, ketidakmampuan untuk
memulai atau mempertahankan tidur, atau bangun pagi dengan ketidakmampuan untuk kembali
tidur, dan pasien sering datang dengan keluhan kesulitan tidur dan banyak terbangun di malam
hari. Pasien sering kali terlalu disibukkan dengan tidur yang cukup dan fakta bahwa mereka tidak
melakukannya, yang selanjutnya meningkatkan rasa frustrasi dan ketidakmampuan mereka untuk
tidur. Gairah psikologis dan fisiologis di malam hari dan kondisi negatif untuk tidur sering
muncul. Kesulitan tidur terjadi meski ada kesempatan tidur yang cukup. Gangguan tidur tidak
dapat disebabkan oleh efek zat atau kondisi medis umum atau terjadi secara eksklusif selama
episode gangguan kejiwaan lain. Narkolepsi, gangguan tidur terkait pernapasan, gangguan tidur
ritme sirkadian, atau parasomnia (misalnya, berjalan dalam tidur, teror tidur) harus
dikesampingkan terlebih dahulu, yang membuat diagnosis gangguan insomnia pada dasarnya
salah satu pengecualian. Gangguan medis dan mental lainnya dapat muncul bersamaan dengan
gangguan insomnia. Tabel 34-1 mencantumkan kriteria diagnostik untuk gangguan insomnia.
Umumnya, serangan pertama terjadi pada awal masa dewasa. Sepertiga orang dewasa
melaporkan gejala insomnia, dan 6% hingga 10% memenuhi kriteria untuk gangguan insomnia.
Insomnia merupakan keluhan yang lebih banyak terjadi pada wanita, dengan rasio jenis kelamin
1,44: 1. Pada wanita, awitannya sering setelah melahirkan atau menopause. Usia lanjut juga
membuat individu lebih mungkin mengalami gangguan insomnia. Empat puluh hingga lima
puluh persen pasien dengan gangguan insomnia datang dengan gangguan mental komorbid.

KRITERIA DIAGNOSTIK UNTUK GANGGUAN INSOMNIA

Keluhan utama ketidakpuasan dengan kuantitas atau kualitas tidur, terkait dengan satu atau lebih
hal berikut: Kesulitan memulai tidur, mempertahankan tidur, atau bangun pagi dengan
ketidakmampuan untuk kembali tidur (pada anak-anak ini terwujud tanpa intervensi pengasuh).

Gangguan tidur menyebabkan gangguan atau gangguan fungsional yang signifikan secara klinis.

Gangguan tidur terjadi setidaknya tiga malam per minggu dan selama 3 bulan.

Kesulitan tidur terjadi meski ada kesempatan yang cukup untuk tidur.

Insomnia tidak dijelaskan dengan lebih baik dan tidak hanya terjadi selama gangguan tidur-
bangun lainnya.

Insomnia bukan karena penggunaan zat atau penggunaan obat.

Insomnia ini bukan karena kondisi mental atau medis yang hidup berdampingan.

Perbedaan diagnosa

Seperti disebutkan sebelumnya, diagnosis gangguan insomnia adalah salah satu pengecualian,
jadi faktor fisik (sleep apnea, epilepsi terkait tidur, asma terkait tidur, penyakit gastroesophageal
reflux terkait tidur, dll) harus dikesampingkan sebelum diagnosis tersebut dapat dilakukan.
dibuat. Selain itu, gangguan jiwa yang menyebabkan gangguan dalam tidur, seperti psikosis,
depresi berat, alkoholisme atau penggunaan zat lain, gangguan kecemasan, dan mania juga harus
disingkirkan. Gangguan tidur-bangun seperti narkolepsi, parasomnia, gangguan tidur terkait
pernapasan (sleep apnea), sindrom kaki gelisah, dan gangguan tidur ritme sirkadian (di mana
pola tidur-bangun individu tidak sinkron dengan jadwal yang diinginkan, seperti terlihat pada
kerja shift) juga harus dikesampingkan. Beberapa orang membutuhkan waktu tidur yang lebih
singkat. Ini tidak boleh dicirikan sebagai gangguan insomnia kecuali pasien mengalami kesulitan
untuk memulai atau mempertahankan tidur, atau memiliki gejala siang hari seperti kelelahan,
masalah konsentrasi, atau mudah tersinggung. Insomnia akut atau situasional terjadi selama
beberapa hari atau minggu setelah peristiwa kehidupan yang mengganggu atau perubahan jadwal
tidur. Insomnia ini tidak berlangsung cukup lama untuk didiagnosis sebagai gangguan insomnia,
yang harus ada setidaknya tiga malam seminggu selama 3 bulan.

Pengobatan

Kebersihan Tidur. Gangguan insomnia bisa sangat sulit diobati. Awalnya, pendidikan higiene
tidur (Tabel 34-2) harus dilakukan, dengan dokter secara hati-hati memeriksa setiap item untuk
memastikan pasien tidak melakukan praktik yang akan mengganggu tidur. Ini harus
dikombinasikan dengan terapi kontrol stimulus, di mana hubungan yang dibuat pasien antara
kamar tidur dan tidak tidur diputuskan. Pasien diinstruksikan untuk menggunakan tempat tidur
mereka hanya untuk tidur (dan seks). Mereka harus pergi tidur hanya jika mengantuk. Jika
mereka tidak bisa tidur setelah 15 menit, mereka harus bangun, melakukan hal lain untuk
bersantai di ruangan lain, dan kembali ke tempat tidur hanya jika mengantuk. Pelatihan relaksasi
seperti meditasi, relaksasi progresif, dan perumpamaan terpandu sangat membantu. Pasien harus
mempertahankan waktu bangun yang teratur, terlepas dari bagaimana mereka tidur, dan
menghindari tidur siang. Terakhir, terapi perilaku kognitif untuk insomnia (CBT-I) berguna
untuk mengoreksi keyakinan disfungsional tentang tidur.

Farmakoterapi. Sistem farmakologis yang mengatur fungsi tidur-bangun terdiri dari sistem
yang mendorong tidur dan sistem yang mendorong terjaga. Perawatan dapat diarahkan ke kedua
sistem ini. Agen yang meningkatkan sistem sleeppromoting adalah modulator alosterik GABAA
positif (benzodiazepin dan nonbenzodiazepin seperti zolpidem, zaleplon, dan eszopiclone), serta
agonis reseptor melatonin. Agen yang memblokir sistem pemicu bangun adalah antagonis
antihistamin H 1 selektif (doxepin), antagonis reseptor hipokretin / oreksin selektif (suvorexant),
antagonis reseptor alpa1-adrenergik selektif (prazosin), antihistamin nonselektif (doksilamin,
diphenhydramine), ), dan antipsikotik (olanzapine, quetiapine).

Ramelteon, agonis reseptor melatonin yang disetujui FDA, tampaknya memengaruhi latensi
onset tidur dengan sedikit efek pada terjaga selama tengah malam. Agen lain yang disetujui FDA
untuk insomnia adalah agonis reseptor benzodiazepine yang memengaruhi latensi onset tidur dan
total waktu tidur. Namun, ini

obat-obatan tidak boleh digunakan secara berurutan selama lebih dari 2 minggu karena
ketergantungan fisiologis dan psikologis dapat terjadi, bersama dengan insomnia dan penarikan
kembali yang signifikan ketika dihentikan. Obat ini juga dapat menyebabkan gangguan motorik
dan kognitif. Trazodone, meski tidak disetujui FDA, biasanya digunakan dalam psikiatri sebagai
alat bantu tidur yang tidak menghasilkan ketergantungan. Melatonin tersedia sebagai suplemen
nutrisi dan dapat memberikan manfaat bagi beberapa pasien. Valerian obat tidur herbal tersedia
sebagai suplemen nutrisi, tetapi kemanjuran keseluruhannya marjinal. Sementara beberapa
pasien mungkin menggunakan diphenhydramine over-the-counter sebagai bantuan tidur off-label
sesekali, toleransi terhadap efek samping kantuk telah dicatat secepat setelah 4 hari penggunaan
teratur; itu tidak boleh digunakan untuk mengobati insomnia kronis. Doxepin dan suvorexant
keduanya disetujui FDA untuk insomnia; doxepin membantu pemeliharaan tidur, dan suvorexant
dapat membantu untuk permulaan dan pemeliharaan tidur. Agen lain seperti antipsikotik,
prazosin dan mirtazapine, meskipun tidak disetujui FDA, dapat digunakan untuk tidur, terutama
dalam kasus gangguan mental yang terjadi bersamaan.

Memberi tahu pasien bahwa kesehatan mereka tidak akan terancam jika mereka tidur kurang dari
6 jam per malam dalam waktu singkat dapat mengurangi rasa frustrasi dan kecemasan tentang
sulit tidur, yang sering kali berkontribusi pada insomnia.