CASE BASED DISSCUSSION

INSOMNIA

Oleh:

Rangga Kembang Taruna, S.Ked

 LAPORAN KASUS

Seorang wanita berusia 28 tahun datang ke penyedia perawatan primernya dengan keluhan
utama tidak cukup tidur dan merasa lelah selama 3 bulan terakhir. Dia mengatakan bahwa dia
memiliki masalah hampir setiap hari tertidur dan sering terbangun berkali-kali di malam hari juga.
Dia mengklaim bahwa masalah tidurnya dimulai setelah dia bertengkar di telepon dengan pacarnya.
Dia mencatat bahwa setelah itu dia "terkurung semua" dan tidak bisa tidur malam itu. Selanjutnya,
dia menghadapi setiap malam dengan ketakutan karena dia disibukkan dengan tidur yang cukup. Dia
menjadi sangat frustrasi dengan ketidakmampuannya untuk tidur, yang hanya memperburuk
masalahnya. Dia tidak memiliki tanda atau gejala lain selain kelelahan yang disebabkan oleh tidak
tidur 8 jam seperti biasanya setiap malam. Dia menyatakan bahwa suasana hatinya "baik-baik saja,
kecuali untuk hal tidur ini". Dia masih berkencan dengan pacarnya, dan hubungan mereka stabil.
Dia tidak memiliki masalah medis, dia menyangkal penggunaan obat-obatan, dan dia sangat jarang
minum alcohol tidak sama sekali sejak dia mulai sulit tidur. Hasil pemeriksaan fisiknya sepenuhnya
normal.
 Pasien ini mengalami gangguan psikologis yang mengganggu kemampuannya untuk tidur.
Selanjutnya, dia telah mengembangkan lingkaran setan yang mengkhawatirkan apakah dia
akan bisa tidur atau tidak, yang selalu diikuti dengan tidur malam yang buruk. Dia
mengalami kesulitan untuk tidur dan tetap tertidur (insomnia awal dan tengah). Dia tidak
memiliki tanda atau gejala suasana hati atau gangguan kejiwaan lainnya dan tidak ada
bukti penyakit fisik atau masalah penyalahgunaan atau ketergantungan zat.
 DEFINISI INSOMNIA

 Menurut DSM-IV, Insomnia didefinisikan sebagai keluhan dalam hal kesulitan untuk
memulai atau mempertahankan tidur atau tidur non-restoratif yang berlangsung setidaknya
satu bulan dan menyebabkan gangguan signifikan atau gangguan dalam fungsi individu.

 The International Classification of Diseases mendefinisikan Insomnia sebagai kesulitan

memulai atau mempertahankan tidur yang terjadi minimal 3 malam/minggu selama
minimal satu bulan.
 KLASIFIKASI INSOMNIA

 Primer
 Skunder
Berdasarkan American Academy of Sleep Medicine 2017, diklasifikasikan :
• Acute insomnia
• Psychophysiologic insomnia
• Paradoxical insomnia (sleep-state misperception)
• Idiopathic insomnia
• Insomnia due to mental disorder
• Inadequate sleep hygiene
• Behavioral insomnia of childhood
• Insomnia due to drug or substance
• Insomnia due to medical condition
• Insomnia not due to substance or known physiologic condition, unspecified (nonorganic)
• Physiologic insomnia, unspecified (organic)
Kaplan,
Kaplan, H.I,
H.I, Sadock
Sadock &
& AASM
AASM
 Gangguan kondisi Medis umum, Psikiatri, Obat & Zat

Kategori Contoh
Sistem Contoh gangguan, kondisi dan gejala
Neurologi Stroke, demensia, Parkinson, gangguan kejang, sakit kepala, cedera otak, Gangguan Mood Depresi mayor, mood bipolar, distimia
gangguan neuromuscular. Gangguan Cemas Kecemasan umum, gangguan panik,PTSD
Gangguan Psikotik Skizofrenia, skizoafektif
Kardiovaskular Angina, gagal jantung kongestif, disritmia.
Paru COPD, asma, spasme laring.
Gangguan Amnestik Alzaimer, demensia
Digestiv GERD, Tukak lambung, Kolitis.
Endokrine Hipotiroid, hipertiroid, DM Lainnya Gangguan kepribadian, stress
Musukuluskletal Athritis rheumatoid, osteoathritis

Reproduksi Kehamilan, menopause

Lainnya Alergi, rinithis, sinusitis, alcohol.

Kategori Contoh

Antidepresan SSRI (Fluoxetin, paroxetine, sertraline), venlafaxine, duloxetine

Stimulan Kafein, efedrin, kokain, amfetamin

Dekongestan Pseudoefedrin, fenilefrin
Kardiovaskular B bloker, diuretic, penurun lipid.
Paru Teofilin, albuterol
AASM
AASM
 ETIOLOGI INSOMNIA

 Stres
 Kecemasan dan depresi
 Obat-obatan
 Kafein, nikotin dan alcohol
 Kondisi Medis
 Perubahan lingkungan atau jadwal kerja

Tomb,
Tomb, David
David A
A
 FAKTOR RESIKO INSOMNIA

 Wanita
 Usia lebih dari 60 tahun
 Memiliki gangguan kesehatan mental
 Stres
 Perjalanan jauh (Jet lag) dan Perubahan jadwal kerja

Kaplan,
Kaplan, H.I,
H.I, Sadock
Sadock
 TANDA DAN GEJALA INSOMNIA

 Kesulitan untuk memulai tidur pada malam hari

 Sering terbangun pada malam hari

 Bangun tidur terlalu awal

 Sulit kembali tidur

 Tidur yang terasa tidak nyenyak, menyegarkan, atau memulihkan

 Kelelahan atau mengantuk pada siang hari

 Iritabilitas, depresi atau kecemasan

 Konsentrasi dan perhatian berkurang

 Peningkatan kesalahan dan kecelakaan

 Ketegangan dan sakit kepala

 Gejala gastrointestinal
Kaplan,
Kaplan, H.I,
H.I, Sadock.
Sadock. AASM.
AASM. Maslim,
Maslim, Rusdi
Rusdi
 DIAGNOSIS

 Untuk mendiagnosis insomnia, dilakukan penilaian terhadap:

 Pola tidur penderita.

 Pemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarang.

 Tingkatan stres psikis.

 Riwayat medis.

 Aktivitas fisik

 Diagnosis berdasarkan kebutuhan tidur secara individual.

PPDGJ-III.
PPDGJ-III. Maslim,
Maslim, Rusdi.
Rusdi.
 Kriteria Diagnostik DSM-IV-TR Insomnia Primer

• Keluhan yang dominan adalah kesulitan memulai atau mempertahankan tidur, atau tidur yang tidak
bersifat menyegarkan, selama sedikitnya 1 bulan.

• Gangguan tidur (atau kelelahan di siang hari yang terkait) menyebabkan penderitaan yang secara klinis
bermakna atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau area fungsi penting lain.

• Gangguan tidur tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan narkolepsi, gangguan tidur yang
terkait dengan pernapasan, gangguan tidur irama sikardian, atau parasomnia.

• Gangguan ini tidak hanya terjadi selama perjalanan gangguan jiwa lain (cth., gangguan depresif berat,
gangguan ansietas menyeluruh, delirium).

• Gangguan ini bukan disebabkan efek fisiologis langsung oleh suatu zat (cth., penyalahgunaan obat,
medikasi) atau keadaan medis umum
 Kriteria Diagnostik Insomnia Non-Organik berdasarkan PPDGJ 6

• Hal tersebut di bawah ini diperlukan untuk membuat diagnosis pasti:

a. Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur, atau kualitas tidur yang buruk

b. Gangguan minimal terjadi 3 kali dalam seminggu selama minimal 1 bulan

c. Adanya preokupasi dengan tidak bisa tidur dan peduli yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan
sepanjang siang hari

d. Ketidakpuasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan
mempengaruhi fungsi dalam sosial dan pekerjaan

• Adanya gangguan jiwa lain seperti depresi dan anxietas tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan.

• Kriteria “lama tidur” (kuantitas) tidak diguankan untuk menentukan adanya gangguan, oleh karena luasnya variasi
individual. Lama gangguan yang tidak memenuhi kriteria di atas (seperti pada “transient insomnia”) tidak
didiagnosis di sini, dapat dimasukkan dalam reaksi stres akut (F43.0) atau gangguan penyesuaian (F43.2)
 TATALAKSANA
 Non Farmakologis

• Kontrol stimulus : Pergi tidur hanya saat mengantuk, pertahankan jadwal yang teratur, hindari tidur siang,
gunakan tempat tidur hanya untuk tidur, jika tidak dapat tidur (atau kembali tidur) dalam 20 menit, turunkan
diri dari tempat tidur lakukan aktivitas relaksasi

• Pelatihan relaksasi : Merelaksasikan otot secara progresif, membuat biofeedback, dan latihan pernapasan.

• Terapi kognitif : Merubah pola pikir dari kekhawatiran tidak tidur dengan pemikiran yang positif. (Tatap
muka)

• Batasan tidur : Mengatur waktu tidur dan bangun di jam yang sama

• Terapi multikomponen (tanpa terapi kognitif) : Kombinasi terapi perilaku (kontrol stimulus, relaksasi,
pembatasan tidur).

• Terapi kebersihan tidur : Menjaga jadwal teratur, memiliki pola makan yang sehat dan olahraga pagi hari
yang teratur, memiliki lingkungan tidur yang tenang, hindari kafein, nikotin, alkohol, cairan berlebihan, atau
aktivitas yang merangsang sebelum tidur.
Kaplan,
Kaplan, H.I,
H.I, Sadock.
Sadock. Maslim,
Maslim, Rusdi.
Rusdi. AASM
AASM
 Farmakologis : Pemilihan obat, ditinjau dari sifat gangguan tidur.

- Initial Insomnia (sulit masuk ke dalam proses tidur)

Obat yang dibutuhkan adalah bersifat “Sleep inducing anti-insomnia” yaitu golongan benzodiazepine
(Short Acting), Misalnya pada gangguan anxietas

- Delayed Insomnia (proses tidur terlalu cepat berakhir dan sulit masuk kembali ke proses tidur
selanjutnya)

Obat yang dibutuhkan adalah bersifat “Prolong latent phase Anti-Insomnia”, yaitu golongan
heterosiklik antidepresan (Trisiklik dan Tetrasiklik), Misalnya pada gangguan depresi

- Broken Insomnia (siklus proses tidur yang normal tidak utuh dan terpecah-pecah menjadi beberapa
bagian (multiple awakening).

Obat yang dibutuhkan adalah bersifat “Sleep Maintining Anti-Insomnia”, yaitu golongan
phenobarbital atau golongan benzodiazepine (Long acting), Misalnya pada gangguan stres
psikososial.
 Insomnia primer biasanya diterapi dengan benzodiazepine.

No Nama Generik Sediaan Dosis Anjuran Kerja Golongan

1 Zolpidem Tab 5,10 mg 10-20 mg/malam Short Acting Non-Benzodiazepin

2 Nitrazepam Tab 5 mg 5-10 mg/malam Long Acting

3 Estazolam Tab 1,2 mg 1-2 mg/malam Short Acting

Benzodiazepin

4 Flurazepam Tab 15,30 mg 15-20 mg/malam Long Acting

 Pengaturan Dosis

- Pemberian tunggal dosis anjuran 15 sampai 30 menit sebelum pergi tidur.

- Dosis awal dapat dinaikkan sampai mencapai dosis efektif dan dipertahankan sampai 1-2 minggu,
kemudian secepatnya tapering off (mencegah timbulnya rebound dan toleransi obat)

- Lansia, dosis harus lebih kecil dan peningkatan dosis lebih pelan, untuk menghindari oversedation dan
intoksikasi.
 KOMPLIKASI

 Gangguan dalam pekerjaan atau di sekolah.

 Saat berkendara, reaksi reflex akan lebih lambat. Sehingga meningkatkan reaksi
kecelakaan.

 Masalah kejiwaan, seperti kecemasan atau depresi

 Kelebihan berat badan atau kegemukan

 Daya tahan tubuh yang rendah

 Meningkatkan resiko dan keparahan penyakit jangka panjang, contohnya tekanan darah
yang tinggi, sakit jantung, dan diabetes.
 PROGNOSIS

Prognosis umumnya baik dengan terapi yang adekuat dan juga terapi pada gangguan lain spt
depresi dll. Lebih buruk jika gangguan ini disertai skizophrenia
 KESIMPULAN

Insomnia merupalan kesulitan untuk masuk tidur, kesulitan dalam mempertahankan tidur, atau
tidak cukup tidur. Insomnia merupakan gangguan fisiologis yang cukup serius, dimana apabila tidak
ditangani dengan baik dapat mempengaruhi kinerja dan kehidupan sehari-hari.

Insomnia dapat disebabkan oleh berbagai faktor seperti stres, kecemasan berlebihan, pengaruh
makanan dan obat-obatan, perubahan lingkungan, dan kondisi medis. Insomnia didiagnosis dengan
melakukan penilaian terhadap pola tidur penderita, pemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarang,
tingkatan stres psikis, riwayat medis, aktivitas fisik, dan kebutuhan tidur secara individual.

Insomnia dapat ditatalaksana dengan cara farmakologi dan non farmakologi, bergantung pada jenis
dan penyebab insomnia. Obat-obatan yang biasanya digunakan untuk mengatasi insomnia dapat berupa
golongan benzodiazepin (Nitrazepam, Trizolam, dan Estazolam), dan non benzodiazepine (Chloral-
hydrate, Phenobarbital). Tatalaksana insomnia secara non farmakologis dapat berupa terapi tingkah laku
dan pengaturan gaya hidup dan pengobatan di rumah seperti mengatur jadwal tidur.
TERIMAKASIH….