LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : CIJEDIL
Bulan/Tahun :

I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN

JUM
NO VARIABEL
Binaan Baru

A. Pembinaan Individu
1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan keperawatan
2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : KK
Target : KK
Cakupan : KK
1 Jumlah keluarga binaan

2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan

3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus Maternal Risti/ Rawan Kesehatan
B Jumlah kasus Anak Risti/ Rawan Kesehatan
C Jumlah kasus Masalah Gizi
D Jumlah kasus Penyakit Menular
E Jumlah kasus Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan
F Jumlah kasus Penyakit Tidak Menular
G Jumlah kasus Sasaran di luar Kode A sampai dengan F:
G.1 Kasus ...................................................................................
G.2 Kasus ...................................................................................
G.3 Kasus ...................................................................................
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan

2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan

3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus sebagai berikut :
3.1 Jumlah kelompok Balita
3.2 Jumlah kelompok Anak Sekolah
3.3 Jumlah kelompok Maternitas
3.4 Jumlah kelompok Calon Jamaah Haji
3.5 Jumlah kelompok Usia Lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus Penyakit Tidak Menular
3.8 Jumlah kelompok binaan .......................................
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk

II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN

JUM
NO VARIABEL
KM-I

1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina

2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Cijedil

H. ASEP ROSIHULHAQ, S.Kep, M.Kes

NIP. 19730605 199403 1 004
PERKESMAS

JUMLAH
Binaan KETERANGAN
Lepas Bina Total
Lanjutan

0
0
0
0
0
0

Jenis kasus dilampirkan

Jenis kasus dilampirkan

JUMLAH
KETERANGAN
KM-II KM-III KM-IV
Cijedil,
Perawat Koordinator Perkesmas

AZWAR BUWARES CHANIAGO

NIP. 19780503 200212 1 005
 REGISTER KOHORT KELUARGA BINAAN PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN : MARGALUYU

PUSKESMAS : CAMPAKA

PRWT PJ DARBIN : DIAN TAUFIK HIDAYAT

KEPALA KELUARGA (KK) DATA KELUARGA YANG BERMASALAH KESEHATAN

NO INDEKS MASALAH KESEHATAN YANG DIDERITA

NO ALAMAT RUMAH
KELUARGA UMUR (thn/
NAMA UMUR (thn) NO NAMA JK KODE SASARAN
bln) JENIS MASALAH
A B C D E F
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29
 30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46
Keterangan:
Kode Sasaran (kolom 11 s/d 17) : Diisi simbol checklist () untuk pilihan kode yang menggambarkan masalah kesehatan individu dalam keluarga, bisa satu atau lebih dari satu kode.
Penjelasan Kode Sasaran : A = Maternal Risti/ Rawan Kesehatan, B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan, C = Masalah Gizi, D = Penyakit Menular, E = Usia Lanjut Risti/ Rawan Kesehatan, F = Penyakit Tidak Menular , G = Masalah selain Kode A s.d. F
K-1 s/d K-6 : Frekuensi kunjungan perkesmas kepada keluarga binaan. KM (Kolom 19, 21. 23, 25, 27, 29) : Diisi dengan angka romawi yang menunjukkan tingkat kemandirian keluarga berdasarkan level KM-I, KM-II, KM-III dan KM-IV. Penjelasan lainnya diterangkan dalam Petunjuk Pengisian Register Kohort Keluarga Binaan Perkesmas.
ERKESMAS

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN BERDASARKAN TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

K-1 K-2 K-3 K-4 K-5 K-6

KETERANGAN
WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU
KM (Romawi) KM (Romawi) KM (Romawi) KM (Romawi) KM (Romawi) KM (Romawi)
G (Tgl/Bln) (Tgl/Bln) (Tgl/Bln) (Tgl/Bln) (Tgl/Bln) (Tgl/Bln)

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
arga Binaan Perkesmas.
 REGISTER KOHORT KELOMPOK BINAAN PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN MARGALUYU

PUSKESMAS CAMPAKA

PRWT PJ DARBIN DIAN TAUFIK HIDAYAT

NO NAMA KELOMPOK

BALITA ANAK SEKOLAH MATERNITAS CALON JEMAAH HAJI USIA LANJUT

1 2 3 4 5 6
MAS

PENYAKIT MENULAR PENYAKIT TIDAK MENULAR

77 8