Sejarah Teori Swiss Cheese

Karya besar James Reason dimulai dari sebuah kisah yang diceritakan dalam
bukunya “ A Life in Error – From Little Slips to Big Disasters”:

( “Pada suatu sore di awal tahun 1970, aku sedang mendidihkan ketel teh. Teko
teh (dahulu daun teh yang dimasukkan pada teko bukan kantong teh) sedang
menunggu dengan kondisi terbuka pada permukaan dapur. Pada saat itu, seekor
kucing yang sangat berisik dari jenis Burmese, muncul di dekat pintu dapur
mengeon untuk meminta makan. Aku harus mengakui bahwa aku sedikit gugup
kepada kucing ini dan kebutuhan kucing ini cenderung aku prioritaskan. Aku
membuka sebuah kaleng makanan kucing, mengambil dengan sendok, dan malah
memasukannya kepada ketel teh. Aku tidak memasukkan daun teh kepada
mangkok makan kucing. Hal itu merupakan perilaku asymmetrical spoonerism”)

Semenjak saat itu, human error (kesalahan manusia) menjadi bidang penelitiannya.

Tahapan perkembangan Teori Swiss Cheese

ada 3 tahap yang paling memicu sejarah lahirnya teori Swiss Cheese2:

Metafora patogen residen dari James Reason

1. Metafora Residen Patogen
Reason berpendapat bahwa tingkat keselamatan dari sebuah organisasi dapat
dievaluasi melalui indikator-indikator tertentu.
Metafora ini membentuk beberapa hipotesis:
1. Semakin banyak patogen berada dalam sebuah sistem, semakin mungkin
sebuah kecelakaan dapat terjadi
2. Semakin kompleks sistem, semakin banyak sistem itu dapat mengandung
patogen
 3. Sistem yang sederhana dengan pertahanan yang lebih buruk, lebih rentan
terhadap patogen daripada sebuah sistem yang kompleks dengan pertahanan
yang baik
4. Semakin tinggi level hierarkis dari seorang individu, semakin mungkin dia
untuk menghasilkan patogen
5. Patogen yang hadir dalam sebuah sistem dapat dideteksikan apriori (sebelum
kejadian), tidak seperti active errors yang sulit untuk diprediksi dan
seringnya berupa posteriori (setelah kejadian).

2. Konsep John Wreathall’s Defence in Depth

Kerja Reason pada metafora residen patogen diinspirasi oleh karya John Wreathall.
Ia merupakan insinyur nuklir dan keduanya bertemu pada tahun 1981 di sebuah
konferensi tentang human error dan safety.
Sang insinyur memberikan sang psikologis sebuah normatif model untuk
organisasi produktif manapun. 5 elemen hadir dalam model tersebut:

1. Pengambil keputusan politis (desainer dan manajer senior)

2. Rantai manajerial yang dibagi menjadi beberapa departemen (maintenance,
training, operasional, dan lain-lain)
3. Pra-kondisi ( operator yang dilatih dan belum dilatih, teknologi dan
peralatan, rencana masa depan, maintenance)
4. Aktivitas produktif (sinkronisasi dari operator dan mesin)
5. Pertahanan (teknis, manusia dan organisasi)
Tahapan ini merupakan tahapan yang menarik dari kelahiran swiss cheese model di
mana model tersebut memiliki konsep “defence in depth” (pertahanan secara
mendalam) yang ditemukan pada budaya nuklir dari Wreathall.

Metafor Keju Swiss dari Rob Lee

Pada tahun 2000, artikel dari Reason, Human Error: models and management
dipublikasikan pada British Medical Journal3. Artikel ini merupakan serial
pertama yang dikhususkan untuk keselamatan medis. Reason menyadari bahwa dia
menghadapi publik yang kurang familiar terhadap faktor manusia dibandingkan
dengan industri aviasi atau nuklir sehingga ia mempublikasikan versi yang
sederhana dari organizational accident model.

Versi tersebut menunjukkan penghalang dalam sebuah sistem sebagai potongan

dari keju dan kelemahannya sebagai sebuah lubang keju. Ide ini diajukan oleh Rob
Lee pada awal masa 1990-an Pada masa inilah, swiss cheese model lahir.

TEORI KECELAKAAN SWISS CHEESE

Swiss Cheese model (Swiss Cheese Theory) adalah model penyebab

kecelakaan yang dikembangkan oleh psikologis Inggris James T. Reason pada
tahun 1990 dan dipakai di bidang kedokteran, keamanan penerbangan dan
pelayanan emergency. Disebut Swiss Cheese, karena model ini menggambarkan
sebuah sistem dengan gambar keju Swiss yang berlubang-lubang dan di taruh
berjejer setelah dipotong-potong.

Penjelasan lebih lanjut mengenai komponen di atas:

 Defences, barriers dan safeguards merupakan pertahanan dari risiko yang

mengambil peran penting terutama dalam pendekatan sistem. Sistem
berteknologi yang tinggi memiliki banyak lapisan pertahanan. Ada lapisan
pertahanan yang engineered seperti alarm, pembatas fisik, pemadam mesin
otomatis dan ada pula yang mengandalkan orang seperti dalam operasi, pilot,
operator control room, meski sudah engineered namun mereka masih juga
memakai pengendalian prosedur dan administratif. Fungsi mereka adalah
untuk memberikan perlindungan kepada korban potensial dan asset dari
bahaya yang ada.
 Holes merupakan lubang-lubang, seperti dalam keju swiss, yang menunjukan
adanya kelemahan dalam sistem perlindungan. Lubang-lubang yang ada bisa
terbuka, tertutup, dan pindah tempat. Kehadiran lubang dalam sebuah lapisan
tidak selalu menghasilkan sesuatu yang buruk. Hal yang buruk baru bisa
terjadi jika lubang-lubang dalam lapisan yang banyak suatu saat berada dalam
sebuah garis lurus yang memungkinkan sebuah bahaya untuk memberikan
kerusakan pada korban.
 Active failures merupakan perilaku tidak aman yang dilakukan oleh orang
yang kontak langsung dengan pasien atau sistem. Sebagai contoh di
Chernobyl, di mana kecelakaan nuklir terjadi, operator yang ada salah dalam
prosedur pembangkit dan justru malah mematikan sistem keselamatan yang
sukses sehingga hal ini memicu ledakan sangat besar di inti nuklir. Reason
percaya bahwa semua perilaku tidak aman memiliki sejarah dan naik melalui
level dari sistem
 Latent conditions merupakan “residen patogen” yang tidak terelakkan dalam
sebuah sistem. Mereka berasal dari keputusan yang dibuat oleh desainer, ahli
bangunan, penulis prosedur dan manajemen top level. Kondisi laten ini bisa
mendatangkan 2 efek buruk yaitu kondisi yang mengarah ke error pada
tempat kerja (sebagai contoh ketatnya waktu, kelelahan, staf yang kurang,
peralatan yang tidak cukup, pengalaman rendah) dan kondisi ini juga bisa
membuat lubang jangka panjang atau kelemahan dalam sebuah sistem
(contohnya alarm dan indicator yang tidak dipercahaya, prosedur yang tidak
bisa dikerjakan, defisiensi dalam desain dan konstruksi)

Lapisan-lapisan (layers) keju tersebut menggambarkan hal-hal yang terlibat

dalam suatu sistem keselamatan, sedangkan lubang-lubang yang terdapat pada tiap
lapisan tersebut menunjukkan adanya kelemahan yang berpotensi menimbulkan
terjadinya kecelakaan. Setiap lubang dari keju menggambarkan kelemahan
manusia atau sistem dan terus-menerus berubah bervariasi besar dan posisinya.
Berbagai kelemahan yang terkumpul akhirnya suatu saat bisa membuat beberapa
lubang yang berada di garis lurus sehingga transparan yang menggambarkan
sebuah kecelakaan.
Reason membagi kecelakaan menjadi 2 kategori yaitu kecelakaan individu
dan kecelakaan organisasi. Kecelakaan individu terjadi pada orang atau kelompok
tertentu merupakan penyebab sekaligus korban kecelakaan. Konsekuensinya
terhadap orang-orang yang terlibat mungkin cukup besar namun penyebarannya
terbatas. Sementara itu, kecelakaan organisasi melibatkan banyak orang pada level
yang berbeda-beda pada perusahaan yang dampaknya dapat mempengaruhi
populasi yang tidak terlibat, asset, dan lingkungan.
Mekanisme Terjadinya Kecelakaan
Menurut Teori Keju Swiss (Swiss Cheese
Theory), pada dasarnya, kecelakaan terjadi
akibat pengulangan kegagalan pada empat
layer. Empat layer yang menyusun terjadinya
suatu accident (kecelakaan), yaitu: 1)
Organizational Influences (pengaruh
pengorganisasian dan kebijakan manajemen
dalam terjadinya accident) 2) Unsafe
Supervision (pengawasan yang tidak baik) 3) Precondition for Unsafe Act (kondisi
yang mendukung munculnya unsafe act) 4) Unsafe Act (perilaku atau tindakan
tidak aman yang dilakukan dan berhubungan langsung dengan terjadinya accident).

1. Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan

manajemen dalam terjadinya accident)
Jika di analisa lebih lanjut point ini berada pada top manajemen level,
manajemen tertinggi di sebuah organisasi, pada sebuah tempat kerja adalah
pemimpin tertinggi dari perusahaan tersebut, sebagai pembuat kebijakan dalam
organisasi, kebijakan tersebut merupakan langkah awal untuk mencapai tujuan
atau goal dari organisasi tersebut. Jika kebijakan yang dibuat oleh Top
manajemen level sebagai kunci awal keluarnya sebuah kebijakan dan tidak ada
aspek keselamatan dalam kebijakan tersebut maka kemungkinan
kecelakaanakan bisa saja terjadi pada pekerja yang bernaung di dalam
organisasi tersebut.

2. Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)

Suatu pekerjaan jika tidak dilakukan supervisi atau pengawasan yang intensif
terhadap pekerja bisa mendorong terjadinya kecelakaan di tempat kerja.
Pengawasan tidak hanya dilakukan dengan berinteraksi antara supervisor atau
manajer (manajemen) dalam bekerja tetapi bisa juga memperhatikan terkait
dengan ijin kerja, prosedur dalam melaksanakan pekerjaan, melihat kompetensi
pekerja sebelum memulai pekerjaannya, memberikan arahan kepada pekerja
cara bekerja yang benar, serta etika bekerja yang baik dalam melakukan
pekerjaan.
3. Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe
act)
Kondisi ini kalau digambarkan bahwa suatu pekerjaan yang akan dijalankan
tidak sesuai dengan standar maupun prosedur yang ada.
sebagai contoh suatu peralatan di beli tidak sesuai dengan peruntukannya
seperti pembelian pipa yang diperuntukkan untuk platform minyak mentah,
yang diproses atau dibeli pipa yang seharusnya digunakan untuk pengaliran gas,
walaupun digunakan sama-sama untuk platform (anjungan) yang bentuk dan
ukurannya sama. Hal ini jika dilakukan akan bisa membahayakan dan memicu
terjadinya kecelakaan, bisa saja kecelakaan itu terjadi setelah beberapa waktu
lamanya ketika pengaliran minyak ke pipeline tersebut berjalan.

4. Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan
berhubungan langsung dengan terjadinya accident)
Hal yang langsung berhubungan dengan kecelakaan yang merupakan perilaku
yang tidak aman. Ini bisa dilihat dari sesorang disaat dia mengeksekusi
pekerjaannya, bahwa dari awal sudah tahu kondisi tidak aman, namun yang
bersangkutan tetap menjalankannya sehingga mengakibatkan terjadinya
kecelakaan.

Pada model ini, kegagalan (failure) dibedakan menjadi dua, yaitu Active Failure
dan Latent Failure (terselubung). Active Failure merupakan kesalahan yang
efeknya langsung dirasakan yang tercakup di dalam unsafe act (perilaku tidak
aman) dan Latent Failure adalah kegagalan terselubung yang efeknya tidak
dirasakan secara langsung sehingga harus diwaspadai.

Kekuatan Swiss Cheese Model

Swiss Cheese Model telah terbukti secara signifikan dalam menjelaskan
berbagai accidents melalui pendekatan praktis analisis dan pencegahan
accidents. Swiss Cheese Model juga terbukti sebagai metode yang efektif dalam
analisis accidents, terutama pada industri aviasi dan juga pelayanan kesehatan.
Selain itu, swiss cheese model dapat mencegah kecelakaan sebelum kecelakaan
terjadi dengan me-manage risiko berupa lubang-lubang pada lapisan pertahanan
(defence barrier).

Keterbatasan Swiss Cheese Model

 Swiss Cheese Model menggambarkan bahwa kecelakaan disebabkan oleh
kegagalan pada beberapa defence layers. Dalam hal ini, penyebab kecelakaan
tidak harus linear (bukan merupakan sekuens). Namun, Reason
memvisualisasikan Swiss Cheese Model dalam bentuk yang linear sehingga
seolah-olah terlihat penyebab kecelakaan merupakan suatu hal yang linear dan
berurutan (seperti efek domino).
Kesalahan dalam mengaplikasikan model ini dapat membuat budaya
blaming/menyalahkan berpindah dari “blame a pilot” menjadi “blame the
management”.

Pengendalian dan Pencegahan Kecelakaan Menurut Teori Keju Swiss

Berdasarkan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), kecelakaan bisa dicegah
dan angka kejadian kecelakaan dapat dikendalikan dengan cara menambahkan
satu atau lebih lapisan keju untuk menghindari lubang. Training CRM (Crew
Resource Management) dan Safety merupakan salah satu upaya yang dilakukan
oleh organisasi atau perusahaan untuk mengurangi kelemahan setiap potongan
keju. Selain itu, para pekerja juga hendaknya menambah irisan keju pada diri
pribadi mereka sendiri. Penambahan perlu dilakukan karena setiap lapisan
merupakan “lapisan defensif" dalam proses kemungkinan terjadinya
kecelakaan.

Contoh Kasus Kecelakaan

PURWOREJO,
suaramerdeka.com - Instalasi
jaringan listrik di kios dan
lapak Pasar Induk Kutoarjo
semrawut. Banyaknya
sambungan listrik yang tidak
standar bisa memicu terjadinya
korsleting yang dapat
mengakibatkan kebakaran pasar. Salah satu pedagang Pasar Induk Kutoarjo,
Slamet (34) mengatakan, banyak pedagang kios melakukan penyambungan
instalasi listrik untuk menerangi dagangannya. Dia menjelaskan, sebagian
pedagang memang belum mengetahui bahaya model penyambungan jaringan yang
dilakukan secara sembarangan. Sebab, pedagang sangat jarang mendapatkan
sosialisasi tentang tata cara penataan instalasi jaringan listrik yang aman. Guna
mencegah terjadinya kecelakaan karena buruknya penataan instalasi jaringan
listrik, pihak Muspika Kutoarjo bekerjasama dengan PLN Area Magelang
melakukan pantauan langsung.

Analisis Kasus Menggunakan Swiss Cheese Theory

1. Organizational Influences (pengaruh pengorganisasian dan kebijakan
manajemen dalam terjadinya accident)
Jika diliat dari berita Instalasi Listrik Pasar Kutoarjo Semerawut, disana
dikatakan bahwa banyak pedagang kios melakukan penyambungan instalasi listrik
untuk mengerangi dagangan dan rata-rata model penyambungan hanya
menggunakan kabel serabut biasa. Padahal banyaknya sambungan listrik yang
tidak standar dapat menyebabkan kebakaran pada pasar. Jika dilihat dari
organizational inflluences maka dapat dikatakan bahwa pengaruh organisasi atau
dalam hal ini adalah PLN memegang perna penting dalam kecelakaan ini.
a. kurangnya pengawasan dari pihak PLN dalam sambungan listrik yang ada di
pasar kutoarjo, seharusnya pihak PLN melakukan pengawasan sebulan sekali
mengenai sambungan listrik di pasar apakah sudah sesuai standar apa belum.
b. Tidak adanya penyuluhan kepada para pedagang di pasar mengenai sambungan
listrik yang baik dan benar, seharusnya pihak PLN perlu mengadakan penyuluhan
kepada para pedegang di pasar mengenai standar sambungan listrik yang baik,
karna banyak dari pedagang tidak mengetahu sambungan listrik yang baik dan
benar, mereka hanya menggunakan sambungan listrik yang murah dan cepat.
c. Kurangnya kebijakan pemerintah akan kebijakan di pasar, seharusnya
pemerintah bersama dengan PLN sudah menyiapkan sambungan listrik yang baik
dan benar untuk digunakan oleh pedagang yang ada di pasar.

2. Unsafe Supervision (pengawasan yang tidak baik)

Dengan penyebabnya instalasi jaringan listrik yang semrawut, sehingga nantinya
akan memicu terjadinya korsleting yang dapat mengakibatkan kebakaran pasar
tersebut, yaitu sebagai berikut :
a. Lemahnya atau tidak adanya pengawasan selama menjalankan pekerjaan
(menyambung listrik ataupun memperbaiki kabel yang putus) berlangsung sesuai
standar yang dilakukan oleh pedagang-pedagang. Pada dasarnya para pedagang
tidak memiliki keahlian dalam bidang tersebut. Hal ini menjadi salah faktor
penting dalam terjadinya kecelakaan kebakaran.
b. Terdapat orang-orang yang kurang disiplin dalam pekerjaan tersebut sehingga
mereka akan merasa tidak aman karena tidak adanya pengawasan dari pihak-pihak
yang bertanggung jawab. Oleh karena itu, pekerjaan yang dilakukan tidak
semaksimal mungkin.
c. Kurangnya pengawasan terhadap keakuratan peralatan dan instalasi yang secara
tidak langsung mempunyai korelasi dalam meningkatnya kecelakaan kebakaran.
Rata-rata pedagang pasar tersebut menggunakan model penyambungan kabel
serabut, dikarenakan harganya yang lebih murang dibanding dengan yang lain.
d. Kurangnya pengawasan, pemeliharaan, pantauan secara rutin terhadap peralatan
operasional. Pengecekan ini tentunya harus dilakukan oleh orang ahli dalam bidang
instalasi listrik.
e. Kurangnya perhatian pemerintah terhadap masyakarakat kalangan menengah ke
bawah. Dengan tidak memberikan bimbingan serta sosialisasi tentang tata cara
penataan instalasi listrik yang baik serta aman.

3. Precondition for Unsafe Act (kondisi yang mendukung munculnya unsafe act)
Adapun Preconditions for Unsafe Act yang ada dan dapat timbul pada
pedagang – pedagang yang berada di Kios dan Lapak Pasar Induk Kutoarjo yang
instalasi jaringan listriknya semrawut, sehingga nantinya akan memicu terjadinya
korsleting yang dapat mengakibatkan kebakaran pasar, sebagai berikut :
a. Kurangnya pengetahuan dan juga keterampilan dalam memasang instalasi
jaringan listrik. Melakukan pemasangan instalasi listrik yang sebenarnya tidak
sesuai dengan keahlian mereka. Pada artikel berita tersebut salah satu pedagang
mengatakan bahwa sebagian pedagang belum mengetahui bahaya model
penyambungan jaringan yang dilakukan secara sembarangan, ini diakibatkan
karena pedagang sangat jarang mendapatkan sosialisasi tentang cara penataan
instalasi jaringan yang aman.
b. Kecenderungan perilaku yang tidak bisa mematuhi dan mengikuti aturan,
sehingga manusia seringkali bertindak sembrono dalam mengunakan listrik dan
memasang listrik secara sembarangan atau tidak mengikuti prosedur dan metode
pemasangan instalasi listrik secara benar menurut aturan PLN.
c. Kurang memiliki kesadaran pribadi, sehingga untuk melakukan pengecekan
jaringan listrik secara rutin untuk melihat apakah terjadi kerusakan atau korsleting,
mereka sendiri pun malas untuk melakukannya dan tidak mau peduli terhadap
kabel – kabel yang telah rusak.
d. Buruknya atau tidak adanya komunikasi dan interaksi yang terjalin antara
pedagang dengan PLN setempat tentang tata penataan instalasi jaringan yang
aman.

4. Unsafe Act (perilaku atau tindakan tidak aman yang dilakukan dan berhubungan
langsung dengan terjadinya accident)
a. Kesalahan
• Kesalahan yang disebabkan oleh lemahnya keterampilan: Banyak pedagang kios
yang melakukan penyambungan instalasi listrik dengan hanya menggunkan kabel
serabut. Para pedagang mengabaikan sebagian atau seluruh tahapan prosedur,
menghilangkan tahapan pekerjaan, kurang pengetahuan teknis, melakukan
pekerjaan yang berlebihan.
• Keselahan Pengambilan Keputusan: Pedagang kios tersebut tidak melakukan
prosedur yang benar dalam instalasi listrik.
• Kesalahan persepsi: Pedagang hanya memikirkan penerangan yang mereka
butuhkan untuk kios mereka tanpa melihat dampak buruk yang bisa ditimbulkan.
b. Pelanggaran
Banyak sekali pelanggaran yang dilakukan para pedagang kios di pasar kutoarjo
antara lain :
• Pedagang tidak mematuhi instruksi.
• Para pedagang tidak menggunakan alat yang seharusnya.
• Mereka melakukan pekerjaan diluar kewenangannya.
• Melakukan pekerjaan berlebihan.
• Tidak melakukan persiapan pekerjaan.
• Mendapatkan instruksi dari orang yang tidak berwenang.
• Bekerja diluar lokasi yang seharusnya.

Kesimpulan
Kecelakaan atau accident merupakan suatu kejadian yang tidak dikehendaki dan
tidak dapat diduga sebelumnya yang menimbulkan korban jiwa dan kerugian harta
benda. Dalam lingkup keamanan instalasi listrik banyak faktor yang
mengakibatkan terjadinya suatu kecelakaan yang berujung kebakaran di pasar.
Biasanya, terjadi kecelakaan yang mengakibatkan kebakaran dikarenakan
kurangnya penataan jaringan instalasi listrik yang aman. Dengan menggunakan
Swiss Cheese Model, dapat diidentifikasi penyebab-penyebab yang mendukung
sehingga kecelakaan ini dapat terjadi, mulai dari faktor manajemen sistem
keamanan instalasi listrik, kelemahan dalam pengawasan, kondisi-kondisi yang
mendorong terjadinya kesalahan, hingga faktor perilaku pengguna. Faktor-faktor
inilah yang diumpamakan sebagai lubang-lubang pada keju Swiss yang berupa
jajaran potongan keju dan secara berurutan dihubungkan hingga akhirnya
terjadinya kebakaran.

Pengendalian
Berdasarkan Teori Keju Swiss (Swiss Cheese Theory), kebakaran bisa dicegah dan
angka kejadian kebakaran dapat dikendalikan dengan cara menambahkan satu atau
lebih lapisan keju untuk menghindari lubang. Contohnya:
• training CRM (Crew Resources Management) pada PLN
 mengadakan penyuluhan kepada para pedegang di pasar mengenai standar
sambungan listrik yang baik
 pemerintah bersama dengan PLN menyiapkan sambungan listrik yang baik dan
benar untuk digunakan oleh pedagang yang ada di pasar.
 Pemerintah dan pln harus lebih menjalin komunikasi dan interaksi dengan para
pedagang
• PLN melakukan pengawasan sebulan sekali mengenai sambungan listrik di pasar
apakah sudah sesuai standar